Гиперосмолярная кома без кетоза

Гиперосмолярная кома, как и диабетический кетоацидоз, является следствием некомпенсированного сахарного диабета, однако отличается рядом существенных признаков. Во-первых, при диабетическом кетоацидозе уровень глюкозы в плазме обычно находится в пределах 250-400 мг%, тогда как при гиперосмолярной коме он возрастает до 700-1000 мг%. Во-вторых, гиперосмолярная кома развивается в течение недели иди более, тогда как диабетический кетоацидоз — за 1-2 дня. В третьих, при гиперосмолярной коме кетоз наблюдается крайне редко; уровень инсулина, вероятно, достаточен для предовращения кетогенеза, хотя и недостаточен для поддержания нормогликемии. В-четвертых, гиперосмолярная кома чаще развивается у пожилых больных сахарным диабетом, особенно у тех, кому трудно описать возникающие симптомы или компенсировать потери жидкости. Подобно диабетическому кетоацидозу, гиперосмолярная кома может быть первым проявлением сахарного диабета. Смертность при гиперосмолярной коме (более 20%) значительно превышает таковую при диабетическом кетоацидозе (1-2%) и увеличивается с возрастом.
Многие из факторов, провоцирующих развитие диабетического кетоацидоза, приводят к возникновению и гиперосмолярной комы. К ним относятся инфекционные заболевания (в 40-60% случаев пневмония и в 5-16% — инфекции мочевых путей), инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения, панкреатит, ожоги, тепловой удар, а также эндокринные расстройства (синдром Кушинга, акромегалия). К развитию гиперосмолярной комы может приводить введение гипертонических жидкостей (например, кормление через зонд, полное парентеральное питание, перитонеальный диализ) и прием медикаментозных средств, нарушающих секрецию или действие инсулина β-адреноблокаторов, фенитоина, кортикостерои-дов или диазоксида). Диуретики, особенно тиазидные, уменьшают внутрисосудистый объем, приводя к снижению СКФ (основного механизма клиренса глюкозы) и к активации секреции контррегуляторных гормонов (например, катехоламинов); все это способствует развитию гиперосмоляльности плазмы. Наконец, непосредственной причиной гиперосмолярной комы может быть ограниченный доступ к воде, что особенно часто наблюдается среди больных, неспособных самостоятельно удовлетворять жажду.
Все эти факторы на фоне плохо компенсированного или недиагностированного сахарного диабета увеличивают степень гипергликемии. Последняя усиливает инсулинорезистентность, что еще больше повышает уровень глюкозы в плазме, который может превысить почечный порог ее канальцевой реабсорбции, приводя к осмотическому диурезу. С возрастом порог канальцевой реабсорбции глюкозы в почках повышается, и поэтому у пожилых больных уровень глюкозы в плазме возрастает особенно значительно. Осмотический диурез обусловливает потерю жидкости и (в меньшей степени) растворенных веществ (Na⁺, Сl^-, К⁺) с мочой. Как и при диабетическом кетоацидозе, потери воды вначале «компенсируются» ее перемещением из внутриклеточного пространства во внеклеточное. Со временем, однако, внутрисосудистый объем уменьшается, приводя к снижению СКФ и «выключению» основного механизма выведения глюкозы из плазмы. (В норме экскреторная функция почек ограничивает повышение уровня глюкозы в плазме до 500-600 мг%.) Тошнота и рвота, связанные с инфекцией, уремией или гиперосмоляльностью плазмы, способствуют дальнейшему сокращению внутрисосудистого объема. Обезвоживание усугубляется возрастным нарушением механизма жажды, а часто и невозможностью сообщить обслуживающему персоналу о возникновении жажды. Потому-то гиперосмолярная кома особенно характерна для пожилых больных сахарным диабетом.

Диагностика гиперосмолярной комы без кетоза

Диагноз обычно устанавливают на основании клинических признаков и результатов определений уровня глюкозы и осмоляльности плазмы. В типичных случаях гиперосмолярную кому диагностируют у больных сахарным диабетом 2-го типа (обычно принимающих пероральные сахароснижающие средства), самочувствие которых медленно, но неуклонно ухудшалось на протяжении нескольких дней до обращения к врачу. Больной выглядит резко обезвоженным, находится в полубессознательном состоянии, ступоре или коме. Этому нередко предшествуют провоцирующие заболевания. Может иметь место тахикардия и невысокая гипертермия, но артериальное давление и частота дыхания обычно нормальны. По мере нарастания осмоляльности плазмы диурез снижается.
Среди клинических проявлений доминируют нарушения ЦНС (сонливость, слабость, потеря чувствительности). Истинная кома встречается реже, обычно лишь при резком увеличении осмоляльности плазмы. Возможны галлюцинации; у 25% больных с гиперосмолярной комой возникают очаговые судороги. Могут иметь место проявления очаговой ишемии коры головного мозга, которые иногда связаны с истинным нарушением мозгового кровообращения (вследствие тромбоэмболии сосудов мозга), но чаще отражают снижение мозгового кровотока, который нормализуется после коррекции метаболических сдвигов.

{module директ4}

Уровень глюкозы в плазме может превышать 1000 мг%, а осмоляльность плазмы — 350 мосм/кг. Последнее в значительной степени связано с накоплением мочевины вследствие сокращения внутрисосудистого объема и преренальной азотемии. Однако не мочевина обусловливает выход жидкости из клеток по осмотическому градиету, поскольку клеточные мембраны легко проницаемы для нее, и она равномерно распределяется во внутри- и внеклеточном пространстве.
Нормальная эффективная осмоляльность колеблется в пределах 275-295 мосм/кг. Гиперосмолярную кому диагностируют в тех случаях, когда этот показатель превышает 320 мосм/кг, хотя настоящая кома развивается при эффективной осмоляльности более 340 мг/кг. Поэтому кома у больного с осмоляльностью плазмы < 340 мг/кг должна иметь другие причины (например, менингит или инсульт).
Ацидоз с анионным интервалом для гиперосмолярной комы нехарактерен, так как кетогенез в этих условиях подавлен. Наличие анионного интервала может указывать на накопление лактата в результате нарушения перфузии тканей, снижения минутного объема сердца, токсического действия метформина или сопутствующей почечной недостаточности. Эти состояния исключают путем определения уровня лактата или токсических веществ в сыворотке (если имеются анамнестические указания), а также проверки функции почек.

Лечение гиперосмолярной комы без кетоза

Лечение гиперосмолярной комы сходно с таковым при диабетическом кетоацидозе за тем исключением, что основное внимание следует уделять восстановлению внутрисосудистого объема и осмоляльности плазмы, а не устранению ацидоза, который выражен слабо или вообще отсутствует.
Коррецию внутрисосудистого объема начинают с парентерального введения жидкости. За первый час вводят 1-2 л нормального солевого раствора. При очень высокой осмоляльности плазмы (> 330 мосм/кг) используют полунормальный солевой раствор (0,45% NaCl). О дефиците объема судят на основании артериального давления, диуреза, центрального венозного давления или (при возможности) давления заклинивания в легочных капиллярах. При сохранении дефицита жидкости введение нормального или полунормального (при высокой гиперосмоляльности) раствора продолжают со скоростью 1 л/час. После восстановления артериального давления и диуреза гипотонический раствор можно заменить изотоническим, который вводят со скоростью 250-500 мл/час.
Скорость введения жидкости подбирают таким образом, чтобы восполнить половину дефицита воды за первые 12 часов, а остальное — за следующие 24-36 часов. Как и при диабетическом кетоацидозе, при снижении уровня глюкозы в плазме до 250 мг% начинают вводить 5% раствор глюкозы в воде.
Второе по важности место в лечении гиперосмолярной комы занимает инсулинотерапия. Ее необходимо начинать только после коррекции объема (т.е. после введения 1-2 л солевого раствора). В противном случае возможно резкое падение артериального давления с развитием сердечно-сосудистого коллапса. Вначале внутривенно вводят нагрузочную дозу гормона (10-20 единиц), а затем продолжают капельное его введение со скоростью 0,1 Ед/кг в час. После вывода больного из тяжелого состояния переходят на обычную схему инсулинотерапии, как и в случае диабетического кетоацидоза.
Осмотический диурез при гиперосмолярной коме обусловливает значительный дефицит электролитов (Na⁺, К⁺, Cl^-, РO^3-₄ и Mg²⁺), который требует восполнения. Опять-таки, при парентеральном введении фосфата необходимо соблюдать осторожность, поддерживая его уровень в сыворотке несколько выше 1 мг%. С началом приема пищи обмен фосфата нормализуется.

Осложнения гиперосмолярной комы без кетоза

Тромбоэмболии
При гиперосмолярной коме возможны нарушения свертываемости крови, связанные с увеличением агрегации тромбоцитов, повышением вязкости крови или диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. Лучшим способом профилактики этого осложнения является восстановление внутрисосудистого объема и лечение системных инфекций. Очаговые неврологические нарушения, не корригируемые инфузионной терапией, требуют консультации со специалистами и (по показаниям) КТ или МРТ головного мозга. Некоторые авторы во избежание таких осложнений рекомендуют вводить больным низкие дозы гепарина. Однако это может приводить к желудочным кровотечениям.

Отек мозга
Отек мозга — тяжелое (но, к счастью, редкое) осложнение инфузионной терапии. Оно чаще наблюдается у детей и при парентеральном введении чересчур большого объема жидкости. В механизмах развития отека мозга в таких условиях, вероятно, играет роль увеличение гидростатического давления в капиллярах коры головного мозга и возникновение осмотического градиента при агрессивном введении гипотонического раствора. При уровне глюкозы в крови выше 250 мг% отек мозга развивается крайне редко, и наиболее эффективным способом его профилактики является введение растворов глюкозы, когда ее уровень снижается до этого уровня.
Обычно отек мозга развивается на фоне первоначального улучшения состояния больного и проявляется головной болью, помрачением сознания и судорогами. В отсутствие лечения возможна грыжа мозга с остановкой дыхания и смерть. Необходима своевременная диагностика этого осложнения и применение маннитола, дексаметазона и фуросемида.