Гиперкортицизм: симптомы, лечение, причины, признаки

Симптомокомплекс, вызванный повышенным уровнем кортизола в крови или синтетических его аналогов (глюкокортикоидов), называют синдромом Иценко—Кушинга (гиперкортицизмом, гиперглюкокортицизмом, гиперкортизолизмом).

Симптомы и течение гиперкортицизма

Клиническая картина варьирует в зависимости от того, с гиперсекрецией какого гормона или какой их комбинации связано развитие заболевания. Анатомические изменения в коре надпочечников при гиперкортицизме могут быть различными. Чаще всего они заключаются в № перплазии коры, аденоматозном разрастании ее, а иногда гиперкортицизм связан с ростом злокачественной опухоли.

Различают следующие клинические формы гиперкортицизма.

1. Врожденная вирилизирующая гиперплазия коры надпочечников (адреногенитальный синдром). Встречается чаще у женщин; обусловлен синтезом в коре надпочечников большого количества стероидных гормонов, обладающих биологическим действием мужских половых гормонов. Заболевание является врожденным.

Этиология неизвестна. Предполагают, что в клетках коры надпочечников нарушаются ферментные системы, обеспечивающие нормальный синтез гормонов.

Клиническая картина. Определяется в основном андрогенным и метаболическим действием мужских половых гормонов, в избытке поступающих в организм. У отдельных больных к этому присоединяются симптомы недостаточности или избытка других гормонов надпочечника — глюкокортикоидов, минералокортикоидов. В зависимости от особенностей гормональных нарушений различают клинические формы заболевания. Чаще всего встречаются чисто вирильная форма, реже — гипертензивная форма, при которой, помимо признаков вирилизации, имеются симптомы, связанные с избыточным поступлением из коры надпочечников минералокортикоидов. Кроме того, у некоторых больных вирилизация сочетается с отдельными симптомами недостаточной продукции глюкокортикоидов (синдром потери соли) или с повышенным поступлением из надпочечников этиохоланона, сопровождающимся периодической лихорадкой.
Клиническая картина зависит от того, в каком возрасте наступает нарушение гормональной продукции корой надпочечников. Если повышенная продукция андрогенов наступает во внутриутробном периоде, девочки рождаются с различными нарушениями развития наружных половых органов, в той или иной степени напоминающих строение мужских половых органов, при этом внутренние половые органы дифференцируются правильно. При возникновении гормональных нарушений после рождения как у девочек, так и у мальчиков наблюдаются ускоренный рост, хорошее развитие мускулатуры, большая физическая сила и нарушения полового развития: у девочек — раннее появление полового оволосения по мужскому типу, гипертрофия клитора, недоразвитие матки, отсутствие менструаций; у мальчиков—раннее развитие полового члена, раннее появление полового оволосения, задержка развития яичек. У взрослых женщин заболевание проявляется оволосением на лице и теле по мужскому типу, недоразвитием молочных желез и матки, гипертрофией клитора, нарушением менструального цикла (аменорея, гипоолигоменорея), бесплодием. Гипертензивная форма заболевания характеризуется сочетанием вирилизации и стойкой гипертонии. Сочетание вирилизации с синдромом потери соли у взрослых встречается редко.

Диагноз основывается на характерной клинической картине заболевания. Большое диагностическое значение имеет повышенное выделение с мочой 17-кетостероидов, которое может достигать 100 мг в сутки1. Исследование экскреции 17-кетостероидов позволяет отличать заболевание от нередко встречающегося вирильного гипертрихоза наследственного или национального происхождения.

Дифференциальный диагноз от вирилизирующих опухолей яичников основывается на результатах гинекологического исследования и отсутствии при опухолях яичников значительного повышения экскреции 17-кетостероидов. Отличить вирилизирующую гиперплазию коры надпочечников от андрогенопродуцирующей опухоли ее помогает проба Ли-для с уменьшением экскреции 17-кетостероидов под влиянием приема преднизолона или дексаметазона. При опухоли экскреция 17-кетостероидов не уменьшается или уменьшается лишь незначительно. Проба основана на подавлении кортикостероидными препаратами адренокортикотропной функции гипофиза. До пробы дважды определяют суточное выделение с мочой 17-кетостероидов, затем в течение 3 дней ежедневно с интервалами 6 часов дают дексаметазон или преднизолон (по 5 мг). На 3-й день определяют выделение с мочой 17-кетостероидов. При вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников оно снижается не менее чем на 50%, у больных с опухолью коры надпочечников существенного снижения не наступает. В сомнительных случаях показано специальное рентгенологическое исследование для исключения опухоли надпочечника.

Лечение. Назначают глюкокортикоидные препараты (преднизолон или другие кортикостероиды в эквивалентных дозах, которые устанавливают индивидуально под контролем исследования экскреции 17-кетостероидов) с целью угнетения продукции гипофизом АКТГ. Это ведет к нормализации функции коры надпочечников: прекращается выделение избытка андрогенов, экскреция 17-кетостероидов снижается до нормы, устанавливается нормальный овариально-менструальный цикл, рост волос по мужскому типу ограничивается.

Лечение проводят длительно. В случаях резистентности к консервативному лечению возможна операция (субтотальная резекция надпочечников) с последующей заместительной гормонотерапией (преднизолон, дезоксикортикостерона ацетат в индивидуально установленных дозах).

2. Андрогенопродуцирующие опухоли коры надпочечников. Опухоли, вырабатывающие андрогены,— андростеромы — бывают доброкачественными и злокачественными.

По клинической картине заболевание близко к выраженной вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников, но, как правило, протекает с более выраженными симптомами, особенно бурно прогрессирующими при злокачественной опухоли. Встречаются в различном возрасте.

Диагноз. Основанием для него служат характерная клиническая картина у лиц, не имевших до этого симптомов вирилизации, а также особенно высокая экскреция с мочой 17-кетостероидов, превышающая у отдельных больных 1000 мг в сутки. Проба с назначением преднизолона, с введением АКТГ характеризуется отсутствием снижения экскреции 17-кетостероидов, что позволяет отличить заболевание от врожденной гиперплазии коры надпочечников.

Рентгенологическое исследование с введением газа или непосредственно в около почечную клетчатку, или забрюшинно путем пресакрального прокола позволяет обнаружить опухоль.

Злокачественные опухоли характеризуются тяжелым течением и прогнозом вследствие раннего метастазированйя в кости, легкие, печень и распада опухолевой ткани.

Лечение хирургическое (удаление пораженного опухолью надпочечника). В послеоперационном периоде при появлении признаков гипокортицизма (вследствие атрофии непораженного надпочечника) — заместительная терапия.

3. Синдром Иценко— Кушинга. Связан с повышенной выработкой гормонов, преимущественно глюкокортикоидов, корой надпочечников вследствие гиперплазии, доброкачественной или злокачественной опухоли (кортикостеромы). Встречается редко, чаще у женщин детородного возраста.

Клиническая картина. Полное, круглое, красное лицо, избыточное развитие клетчатки на туловище при непропорционально тонких конечностях; гипертрихоз (у женщин — по мужскому типу); багровые striae distensae cutis в области тазового и плечевого поясов, внутренней поверхности бедер и плеч; гипертония с высоким систолическим и диастолическим давлением, тахикардия; у женщин — гипотрофия матки и молочных желез, гипертрофия клитора, аменорея, у мужчин — половая слабость, обычно полиглобулия (эритроцитоз), гиперхолестеринемия, гипергликемия, глюкозурия, остеопороз.

Лечение заболевания медленное при доброкачественных небольших и мало прогрессирующих в росте аденомах. При аденокарциноме синдром развивается быстро, заболевание протекает особенно тяжело, осложняясь расстройствами, обусловленными метастазами опухоли чаще всего в печень, легкие, кости.

Диагноз. Дифференциальный диагноз между синдромом Иценко — Кушинга, связанным с первичными изменениями коры надпочечников, и одноименной болезнью гипофизарного происхождения может быть затруднительным. Диагностике способствуют рентгенологические исследования (пневморетроперитонеум, прицельная рентгенограмма турецкого седла). Диагноз опухоли коры надпочечников подтверждается резко повышенным содержанием в суточной моче 17-кетостероидов, достигающим в тяжелых случаях, при больших и злокачественных аденомах, нескольких сотен и даже 1000 мг в сутки, а также повышенное содержание 17-оксикортикостероидов.

Лечение. Своевременное удаление опухоли коры надпочечника при отсутствии метастазов ведет к обратному развитию или смягчению всех симптомов болезни. Однако после операции возможен рецидив. Прогноз при неоперабельной опухоли безнадежный. Смерть может наступить от кровоизлияния в мозг, от присоединившихся септических процессов, пневмонии, метастазов опухоли во внутренние органы (печень, легкие).

Ввиду атрофии второго, непораженного, надпочечника для предупреждения развития после операции острой недостаточности коры надпочечников за 5 дней перед операцией и в первые дни после нее применяют АКТГ-цинк-фосфат по 20 единиц 1 раз в сутки внутримышечно, за сутки до операции назначают, кроме того, гидрокортизон. При резком падении артериального давления после операции показано внутримышечное введение дезоксикортикостерона ацетата.
В случаях, когда операция невозможна, назначают симптоматическое лечение по показаниям: гипотензивные и сердечные средства, инсулин, диабетическая диета с ограничением поваренной соли и увеличенным содержанием солей калия (фрукты, овощи, картофель), хлорид калия.

4. Первичный альдостеронизм (синдром Конна). Вызывается опухолью коры надпочечника (альдостеромой),продуцирующей минерало-кортикоидный гормон — альдостерон. Редкое заболевание, встречающееся в среднем возрасте, чаще у женщин.

Клиническая картина. Больных беспокоят головная боль, приступы общей слабости, жажда, частое мочеиспускание. Наблюдаются парестезии, эпилептиформные судороги, гипертония с особенно повышенным диастолическим давлением. В крови резко снижено содержание калия, в связи с чем наблюдаются характерные изменения ЭКГ (см. Гипокалиемия), содержание натрия повышено, удельный вес мочи низкий.

Диагноз основывается на наличии гипертонии, приступов мышечной слабости, парестезии, судорог, полидипсии, полиурии, гипокалиемии и указанных выше изменений ЭКГ, а также повышенного содержания в моче альдостерона (норма от 1,5 до 5мкг в сутки) и отсутствии в крови ренина. При дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду вторичный альдостеронизм, который может наблюдаться при нефрите, циррозе печени и некоторых других заболеваниях, сопровождающихся отеками, а также при гипертонической болезни. Важное диагностическое значение имеют рентгенографические указания на опухоль надпочечника.

Лечение хирургическое. Временный эффект дает прием альдактона или верошпирона, хлорида калия. Ограничивают потребление поваренной соли.

Патогенез симптомов и признаков

На коже при гиперглюкокортицизме у 50—70% больных появляются широкие атрофические (расположенные ниже поверхности непоражённой кожи) стрии, розового или пурпурного цвета. Обычно они локализуются на животе, реже — на грудной клетке, плечах, бёдрах. Яркий постоянный румянец на лице (плетора) связан с атрофией эпидермиса и подлежащей соединительной ткани. Легко образуются синяки, раны плохо заживают. Все эти симптомы обусловлены угнетающим действием повышенного уровня глюкокортикоидов на фибробласты, потерей коллагена и соединительной ткани.

Если гиперкортизолизм вызван гиперсекрецией АКТГ, то развивается гиперпигментация кожи, так как АКТГ обладает меланоцит-стимулирующим действием.

Часто появляется грибковое поражение кожи, ногтей (онихомикоз).

Повышенное отложение и перераспределение подкожной жировой клетчатки — один из наиболее характерных и ранних симптомокомплексов гиперглюкокортицизма. Жир откладывается преимущественно центрипетально — на туловище, животе, лице («лунообразное лицо»), шее, над VII шейным позвонком («буйволов холмик») и в надключичных ямках — при относительно худых конечностях (за счёт потери не только жировой, но и мышечной тканей). Ожирение, несмотря на липолитическое действие глюкокортикоидов, обусловлено отчасти повышением аппетита на фоне гиперглюкокортицизма и гиперинсулинемией.

Мышечная слабость развивается у 60% больных гиперглюко-кортицизмом, причём преимущественно проксимальных мышц, что наиболее ярко проявляется на нижних конечностях. Мышечная масса снижается вследствие стимуляции катаболизма белков.

Остеопороз можно обнаружить более чем у половины больных, и клинически в начальной стадии болезни он проявляется болями в спине. В тяжёлых случаях развиваются патологические переломы рёбер и компрессионные переломы тел позвонков (у 20% больных). Механизм развития остеопороза при гиперглюкокортицизме связан с тем, что глюкокортикоиды подавляют всасывание кальция, стимулируют секрецию ПТГ, повышают экскрецию кальция с мочой, что ведёт к отрицательному кальциевому балансу, и нормокальциемия поддерживается лишь за счёт сниженного остеогенеза и резорбции кальция из костей. Образование у 15% больных гиперглюкокортицизмом камней в почках связано с гиперкальциурией.

Гиперглюкокортицизм может сопровождаться повышением АД, поскольку глюкокортикоиды повышают сердечный выброс и тонус периферических сосудов (регулируя экспрессию адре-нергических рецепторов, они усиливают действие катехоламинов), а также влияют на образование ренина в печени (предшественника ангиотензина I).

При длительном лечении глюкокортикоидами и при их на-шачении в высоких дозах риск образования пептических язв повышается, но у больных эндогенным гиперглюкокортицизмом и на фоне коротких курсов лечения глюкокортикоидами он невысок.

Со стороны ЦНС избыток глюкокортикоидов сначала вызывает эйфорию, но при хроническом гиперглюкокортицизме развиваются различные психические нарушения в виде повышенной эмоциональной ранимости, возбудимости, бессонницы и депрессии, а также повышается аппетит, снижаются память, концентрация внимания и либидо. Изредка возникают психозы и маниакальное состояние.

У больных глаукомой гиперглюкокортицизм вызывает повышение внутриглазного давления. На фоне лечения глюкокортикоидами может развиться катаракта.

При стероидном сахарном диабете к описанным выше симптомам присоединяются признаки гипергликемического синдрома. Хотя гиперглюкокортицизм и не приводит к клинически выраженному гипотиреозу, избыток глюкокортикоидов подавляет синтез и секрецию ТТГ и нарушает превращение Т4 в Т3, что сопровождается снижением концентрации Т₃ в крови.

Гиперглюкокортицизм сопровождается подавлением секреции гонадотропинов и снижением функции гонад, что у женщин проявляется подавлением овуляции и аменореей.

Введение глюкокортикоидов повышает в крови число сегментоядерных лимфоцитов и снижает число лимфоцитов, моноцитов и эозинофилов. Подавляя миграцию клеток воспаления к месту повреждения, глюкокортикоиды, с одной стороны, проявляют своё противовоспалительное действие, а с другой — снижают у больных с гиперглюкокортицизмом устойчивость к инфекционным заболеваниям. В повышенных количествах глюкокортикоиды угнетают и гуморальный иммунитет.

Диагностика гиперкортизолизма

Ни один из лабораторных диагностических тестов на гипер-кортизолизм нельзя считать абсолютно надёжным, поэтому часто рекомендуют их повторять и комбинировать. Диагноз гиперкортицизма устанавливают на основании повышенной экскреции свободного кортизола с мочой или нарушенной регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы:

• суточная экскреция свободного кортизола повышена;
• суточная экскреция 17-гидроксикортикостерона повышена;
• суточный биоритм секреции кортизола отсутствует;
• содержание кортизола в 23—24 ч повышено.

Исследования в амбулаторных условиях

• Свободный кортизол в суточной моче. Доля ложноотрицательных результатов в этом тесте достигает 5-10%, поэтому исследование рекомендуют проводить 2—3 раза. Ложноположительные результаты также провоцируют приём фенофибрата, карбамазепина и дигоксина, а ложноотрицательные результаты возможны при сниженной клубочковой фильтрации (<30 мл/мин).
• Ночной дексаметазоновый тест. Ложноотрицательные результаты (т.е. отсутствие снижения кортизола) наблюдаются у 2% здоровых людей и возрастают до 20% у пациентов с ожирением и среди госпитализированных больных.

Если в обоих указанных выше тестах не подтверждается гиперкортизодизм, его наличие у больного маловероятно.

Возможные сопутствующие состояния, болезни и осложнения

• Болезнь Кушинга.
• Синдром Нельсона/АКТГ-секретирующая опухоль гипофиза.
• Множественные эндокринные опухоли, синдром типа 1.
• Вторичный гиперальдостеронизм.
• Гиперандрогения у женщин.
• Снижение секреции гонадотропинов (у женщин).
• Гинекомастия.
• Первичный гиперпаратиреоз.
• Задержка роста у подростков.
• Ожирение.
• Чёрный акантоз.
• Гиперпигментация.
• Простые угри.
• Кожный кандидоз.
• Грибковые инфекции кожи.
• Фурункулёз.
• Пиодермия.
• Кожные инфекции.
• Ретикулярное ливедо.
• Отёки.
• Вторичная стероидная неспецифическая миопатия.
• Остеопороз/остеопения.
• Синдром мужского остеопороза.
• Асептический/аваскулярный некроз кости в области суставов.
• Компрессионные патологические переломы позвонковнутривенноертебральный коллапс.
• Кифосколиоз.
• Переломы генерализованные, повторные патологические.
• Эмболия лёгких.
• Туберкулёз лёгких.
• Вторичная систолическая артериальная гипертензия.
• Гиперволемия.
• Тромбофлебит вен рук/глубоких вен.
• Камни в почках (нефролитиаз).
• Гипокалиемическая нефропатия.
• Задержка жидкости.
• Пептическая язвенная болезнь.
• Задняя катаракта.
• Вторичная глаукома.
• Катаракта.
• Депрессия.
• Энцефалопатия гипертензионная/метаболическая.
• Психоз.
• Псевдоопухоль мозга.
• Овариальная дисфункция.
• Ановуляторные циклы.
• Бесплодие (стерильность у мужчин).
• Импотенция/эректильная дисфункция.
• Лейкоцитоз.
• Лимфоцитопения.
• Полицитемия.
• Гипертриглицеридемия.
• Гипокалиемия.
• Гипернатриемия.
• Гипонатриемия.
• Гиперкальциурия.
• Гипокальциемия.
• Алкалоз гипокалемический, метаболический.
• Гипофосфатемия.
• Гипомагниемия.
• Гиперурикемия.
• Гипоурикемия.
• Генерализованная бактериальная инфекция.
• Подавление клеточного иммунитета.

Болезни и состояния, от которых дифференцируют гиперкортицизм

• Адреногенитальный синдром.
• Хронический алкоголизм.
• Ожирение.
• Простые угри.
• Фибромиалгия.
• Остеомаляция.

Лечение гиперкортицизма

Лечение зависит от этиологии гиперкортизолизма. Оперативное лечение:

• гиперсекреция АКТГ гипофизом;
• эктопический АКТГ-синдром;
• глюкостерома. Консервативное лечение:
• ятрогенный гиперкортизолизм;
• неоперабельная опухоль (постоянный приём метирапона, аминоглутетимида, митотанар, кетоконазола или мифепристона для устранения симптомов гиперкортизолизма).