Функция и заболевания щитовидной железы у пожилых людей
Население стареет.
В США доля людей старше 65 лет ежедневно увеличивается больше чем на 1000 человек. Поэтому для эндокринолога очень важно учитывать возрастные изменения эндокринных функций и распространенности эндокринных заболеваний.
Само по себе старение (в отсутствие каких-либо заболеваний) сопровождается постепенным снижением функциональных резервов всех органов и систем. Однако, поскольку каждая система обладает значительным функциональным резервом, возраст (до 80-90 лет) лишь в слабой степени сказывается на реальной функции органов и их способности реагировать на стресс. Функции разных органов и систем снижаются с разной скоростью и, кроме того, примерно 75% старых людей страдают, по меньшей мере, одним каким-либо заболеванием. Поэтому проявления эндокринных нарушений у них зависят от исходного состояния органов и тканей. Например, на фоне ишемической болезни сердца и нарушения сердечной проводимости гипертиреоз в старческом возрасте может проявляться мерцательной аритмией и замедлением ритма сокращения желудочков сердца, а у больных, перенесших инсульт, — нарушением сознания или депрессией. Классические признаки болезни Грейвса (например, зоб) могут просто не успеть проявиться. Следует учитывать также, что старые люди из-за многочисленных болезней принимают различные лекарственные средства, что может имитировать или затемнять картину эндокринных расстройств.
У старых людей дисфункция щитовидной железы встречается примерно вдвое чаще, чем у молодых (частота гипотиреоза достигает 7%, а гипертирео-за — 2%). Согласно данным Викгемского исследования в Великобритании, охватывающего 21000 человек, частота явного гипотиреоза у женщин 75 лет и старше в 10 раз превышает таковую у 20-летних. Явные заболевания щитовидной железы обнаруживаются почти у 9% госпитализированных больных преклонного возраста. Субклинический гипотиреоз (нормальный уровень Т4 и Т3 в сыворотке при повышенном уровне ТТГ) встречается еще чаще — в 6-13% случаев, особенно у женщин. В старческом возрасте субклинический гипотиреоз переходит в явный со скоростью 2-5% в год. Субклинический гипертиреоз (сниженный уровень ТТГ при нормальной концентрации Т4 в сыворотке) обнаруживается у 2% старых людей, но скорость его перехода в явный остается неизвестной. Наконец, частота применения тиреоидных гормонов в этом возрасте составляет примерно 7% (10% у женщин и 2% у мужчин). С возрастом в гипоталамо-гипофизарно-тирео-идной системе происходят определенные изменения: несколько повышается уровень ТТГ в сыворотке и снижается концентрация общего Т4. Секреция ТТГ сохраняет импульсный характер, хотя ночная его секреция слегка снижается. Наблюдается некоторое снижение уровня Т3 в сыворотке (но обычно в пределах нормальных колебаний). Влияние ТРГ на ТТГ практически не меняется ни у мужчин, ни у женщин. У пожилых женщин чаще (у 32%) находят антитиреоидные антитела в сыворотке, но их присутствие не является специфическим показателем заболеваний щитовидной железы.
Заболевания щитовидной железы
Американская специальная комиссия по профилактике не считает целесообразным скрининг всех пожилых лиц на заболевания щитовидной железы. Соответствующие исследования рекомендуются только при высоком риске этих заболеваний (положительный анамнез, в том числе и семейный, облучение и др.). Американская тиреоидная ассоциация рекомендует определять уровень ТТГ в сыворотке у взрослых людей каждые 5 лет. Однако при появлении «атипичных» симптомов тиреоидных заболеваний (например, при обострении сердечных симптомов, изменении психического состояния, падениях и т. п.) это необходимо делать, не дожидаясь окончания 5-летнего срока. Несмотря на высокую чувствительность методов определения ТТГ, часто приходится определять также содержание свободного или общего Т4 в сыворотке, поскольку почти у 98% пожилых и старых людей с несколько сниженным уровнем ТТГ тиреотоксикоз отсутствует.
1. Гипертиреоз
Клинические проявления
В старших возрастных группах уменьшается распространенность болезни Грейвса (хотя она и остается самой частой причиной гипертиреоза) и увеличивается частота узлового токсического зоба. Гипертиреоз часто проявляется обострением и осложнениями исходных заболеваний — сердечно-сосудистых (мерцательная аритмия, застойная сердечная недостаточность, стенокардия, острый инфаркт миокарда) или неврологических (апатия, депрессия, спутанность сознания, утомляемость). Усиление катаболических процессов обусловливает мышечную слабость (особенно четырехглавых мышц бедер), что увеличивает риск падений. Иногда больные обращаются с жалобами на расстройства пищеварения (запоры, потеря аппетита), которые отличаются от таковых у молодых лиц. Вследствие ослабления функции синусового узла и фиброзных изменений в проводящей системе сердца пожилые больные гораздо реже жалуются на сердцебиения, но очень низкая концентрация ТТГ в сыворотке втрое увеличивает риск развития мерцательной аритмии. При гипертиреозе в пожилом и старческом возрасте ускоряется потеря костной массы и возрастает частота переломов.
Данные физикального исследования также имеют свои особенности. Синусовая тахикардия встречается реже; в 69-70% случаев щитовидная железа сохраняет нормальные размеры или вообще не пальпируется; редко отмечается несмыкание век. Офтальмопатия наблюдается реже не только потому, что уменьшается общая частота болезни Грейвса, но и в силу редкости этого проявления в старческом возрасте, даже при наличии данной болезни. Тем не менее такие признаки, как усиление перистальтики кишечника, потеря веса, несмотря на повышение аппетита, тонкий тремор пальцев, ретракция век и повышенная потливость сохраняют свое диагностическое значение.
Диагностика
Как и у более молодых больных, диагноз должен подтверждаться результатами определения уровня ТТГ в сыворотке чувствительным иммунорадио-метрическим или хемилюминисцентным методом. Здесь, однако, существует возможность ошибки. В пожилом возрасте причиной снижения уровня ТТГ часто является не гипертиреоз, а различные другие заболевания. Исключить гипертиреоз в таких случаях помогают дополнительные показатели функции щитовидной железы. Особенно трудно диагностировать Т3-токсикоз, поскольку сопутствующие нетиреоидные заболевания ограничивают степень повышения уровня Т3 в сыворотке. Затрудняет диагностику и эутиреоидная гипертироксинемия (также обусловленная нетиреоидными заболеваниями). Кроме того, пожилые люди часто принимают лекарственные средства (например, пропранолол), которые повышают концентрацию Т4 в сыворотке. Пожилые чаще подвергаются исследованиям, требующим применения рентгенокотрастных средств, и поэтому у них чаще встречается так называемый йод-Базедов. Гипертиреоз в таких случаях обычно непродолжителен.
Наконец, с помощью чувствительных методов определения ТТГ все чаще выявляется субклинический гипертиреоз (нормальные уровни Т4, Т3 и свободного Т4 на фоне сниженной концентрации ТТГ). Он особенно часто обнаруживается при автономной функции узлов щитовидной железы. Субклинический гипертиреоз нередко приводит к остеопорозу и мерцательной аритмии. Недавние исследования свидетельствуют об увеличении частоты нарушения когнитивных функций и общей смертности (в основном от сердечно-сосудистых причин) при субклиническом гипертиреозе.
{module директ4}
Лечение
Для смягчения симптомов используют β-адрено-блокаторы, но методом выбора у пожилых больных является радиойодтерапия, поскольку она высоко эффективна, не дает осложнений и выгодна с экономической точки зрения. Перед введением радиоактивного йода для достижения эутиреоза и исключения лучевого тиреоидита можно назначать антитиреоидные средства, но они не обеспечивают радикального излечения и в пожилом возрасте более токсичны. Хирургическому лечению из-за связанных с ним осложнений отводят скромное место.
После радиойодтерапии больные сохраняют эутиреоидное состояние в течение 6-12 недель, но в дальнейшем более чем в 80% случаев развивается гипотиреоз, что обусловливает необходимость тщательного наблюдения. Устранение гипертиреоза сопровождается замедлением метаболического клиренса многих лекарственных препаратов, и поэтому может потребоваться уменьшение их дозировок. Пожилых больных с субклиническим гипертиреозом следует наблюдать в течение длительного времени, особенно при использовании ими йодистых соединений.
2. Гипотиреоз
Причинами гипотиреоза в пожилом и старческом возрасте чаще всего бывают тиреоидит Хашимото или предшествующая терапия гипертиреоза (операция или радиойодтерапия). Присутствие антитиреоидных антител в сыворотке или повышенный уровень ТТГ значительно увеличивают риск развития гипотиреоза у пожилых женщин.
Клинические проявления
Гипотиреоз у пожилых и старых людей далеко не всегда привлекает внимание врачей, поскольку его симптомы трудно отличить от проявлений нормального старения. Кроме того, в этом возрасте гипотиреоз чаще проявляется сердечно-сосудистыми симптомами (например, застойной сердечной недостаточностью или стенокардией) или неврологическими изменениями (ослаблением когнитивных функций и слуха, спутанностью сознания, депрессией, парестезиями, психозом или даже комой). Данные физикального исследования также часто оказываются неспецифичными, хотя диагноз можно заподозрить на основании таких признаков, как одутловатость лица, замедление глубоких сухожильных рефлексов и слизистый отек (микседема).
Диагностика
Самым чувствительным показателем первичного гипотиреоза является повышенный уровень ТТГ в сыворотке, и именно его следует определять в первую очередь. Диагноз подтверждают низкими концентрациями общего или свободного Т4 в сыворотке. Определять содержание Т3 необязательно. Больше того, это может привести к ошибочному заключению, поскольку снижение уровня Т3 характерно для многих нетиреоидных заболеваний. При постановке диагноза нельзя ориентироваться только на уровень ТТГ, так как он не всегда позволяет отличить явный гипотиреоз от субклинического и, кроме того, может оказаться повышенным вследствие усиленного ночного выброса этого гормона. Импульсный характер секреции ТТГ также может стать источником ошибочного диагноза субклинического гипотиреоза у больного, сохраняющего эутиреоидное состояние. Наконец, уровень ТТГ при гипотиреозе может оставаться в пределах нормальных колебаний из-за приема больным дофаминергических препаратов или кортикостероидов. В таких случаях отличить истинный гипотиреоз от нетиреоидных заболеваний помогает определение свободного Т4 и реверсивного Т3.
Лечение
У пожилых и старых больных заместительная терапия гипотиреоза требует использования меньших доз тиреоидных гормонов. Обычно лечение начинают с 25-50 мкг левотироксина в сутки, увеличивая дозу примерно на 25 мкг каждые 4-6 недель, пока не нормализуется уровень ТТГ. При наличии сердечно-сосудистых заболеваний лечение можно начинать с еще меньших доз (12,5 мкг) и увеличивать их более постепенно. Препараты высушенной щитовидной железы и Т3 следует исключить, поскольку Т3 не только быстрее разрушается, но и быстрее всасывается и нередко оказывает кардиотоксическое действие. По мере компенсации гипотиреоза изменяется метаболический клиренс других лекарственных препаратов, что требует коррекции их дозировок. В среднем доза левотирокси-на у пожилых больных составляет 1 мкг/кг в сутки, тогда как в более молодом возрасте — 1,7 мкг/кг в сутки. Необходимо избегать передозировки (контролируя терапию уровнем ТТГ), так как это грозит осложнениями со стороны костной и сердечнососудистой систем.
До сих пор неясно, следует ли лечить субклинический гипотиреоз. Почти 70% таких больных остаются в эутиреоидном состоянии не менее 4 лет. Степень риска перехода субклинического гипотиреоза в явный зависит от присутствия микросо-мальных антител в сыворотке. За больными, не получающими лечения, необходимо тщательное наблюдение. Наибольшему риску развития явного гипотиреоза подвержены больные, ранее перенесшие радиойодтерапию.
3. Многоузловой зоб
Частота многоузлового зоба с возрастом увеличивается. Однако, если это не затрудняет глотания и дыхания, а функция щитовидной железы остается нормальной, можно ограничиться наблюдением за больными, не прибегая к лечению. Прием левотироксина редко уменьшает размеры железы и, хотя может предотвратить дальнейшее ее увеличение, чреват риском развития гипертиреоза: в многоузловом зобе могут существовать очаги автономии.
4. Узлы щитовидной железы и рак
С возрастом увеличивается частота узловых образований в щитовидной железе, особенно у женщин. С помощью УЗИ такие узлы обнаруживаются почти у 40% пожилых женщин. Около 90% узлов доброкачественны, но в случаях их злокачественности прогноз у пожилых людей значительно хуже, чем у молодых, и зависит от размеров узла.
Папиллярный рак щитовидной железы чаще встречается у лиц молодого и среднего возраста. Однако у пожилых прогноз хуже, вероятно, потому, что заболевание выявляется на более поздних стадиях. Фолликулярный рак (на долю которого приходится 15% всех раков щитовидной железы) обычно развивается в среднем и пожилом возрасте. Анапластический рак щитовидной железы также встречается почти исключительно у лиц этой возрастной категории. Он проявляется быстро увеличивающимся плотным образованием на шее, отличается инвазивным ростом и часто метастазирует в отдаленные органы. Прогноз в этих случаях очень плохой.