Физиологические колебания функции щитовидной железы

До того как у плода начнет функционировать собственная щитовидная железа, развитие его нервной системы целиком зависит от материнских тиреоидных гормонов. На 11-й неделе беременности у плода формируется гипофизарная портальная система и появляются ТТГ и ТРГ. Примерно в это же время щитовидная железа плода начинает поглощать йод. Секреция тиреоидных гормонов начинается, вероятно, в середине беременности (на 18-20-й неделе). Уровень ТТГ быстро нарастает, достигая максимума на 24-28-й неделе внутриутробного развития, а содержание Т₄ становится максимальным на 35-40-й неделе. На протяжение всей беременности концентрация Т₃ в сыворотке плода остается низкой, так как Т₄ превращается в основном в рТ₃ под действием плацентарной дейодиназы 3-го типа. Сразу после рождения уровни ТТГ, Т₄ и Т₃ резко возрастают, а концентрация рТ₃ падает. В течение первого месяца жизни все эти показатели постепенно нормализуются.

Функция щитовидной железы при беременности
Во время беременности меняются многие показатели функции щитовидной железы. Увеличивается выведение йодида с мочой. В регионах с недостаточным потреблением йодида это может приводить к развитию у беременных зоба или даже гипотиреоза. Эстрогены способствуют гликозилированию ТСГ в печени, что замедляет его метаболический клиренс, обусловливая повышение уровня в сыворотке. Поэтому при беременности увеличивается общее содержание в сыворотке Т₄ и (хотя и в меньшей степени) Т₃. Некоторое увеличение размеров щитовидной железы связано с повышением уровня ХГЧ, который является слабым агонистом рецепторов ТТГ. Содержание ХГЧ достигает максимума примерно на 12-й неделе беременности, что сопровождается временным повышением уровня свободного Т₄ в сыворотке и некоторым снижением концентрации ТТГ. Резкое повышение уровня ХГЧ (наблюдаемое при пузырном заносе или хориокарциноме) может быть причиной явного гипертиреоза.
Продукция тиреоидных гормонов щитовидной железой плода требует трансплацентарного переноса йодида от матери. Однако большие количества йодида могут снижать функцию щитовидной железы плода и способствовать развитию зоба, затрудняющего роды. У женщин с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы проходящие через плаценту тиреостимулирующие или тирео-блокирующие антитела могут нарушать функцию щитовидной железы плода. Плацента проницаема и для антитиреоидных средств (ПТУ и тиамазола), которые в больших дозах угнетают функцию щитовидной железы плода.

Изменения функции щитовидной при старении
Скорость кругооборота Т₄, наиболее высокая у детей, с возрастом уменьшается и после полового созревания стабилизируется. Однако после 60 лет она вновь начинает снижаться. Метаболический клиренс Т₄ у пожилых людей может замедляться почти на 50%, и поэтому лечение гипотиреоза в этом возрасте требует меньших доз Т₄.

{module директ4}

Влияние острых и хронических заболеваний на функцию щитовидной железы (синдром эутиреоидной патологии)
Острые и хронические заболевания сопровождаются рядом резких изменений показателей функции щитовидной железы. Чаще и раньше всего нарушается превращение Т₄ в Т₃, что приводит к снижению уровня Т₃ в сыворотке. Содержание рТ₃ при этом возрастает в результате замедления его превращения в Т₂ и некоторого ускорения образования из Т₄. Такого рода процессы характерны для физиологии плода, но происходят также при дефиците калорий (истощении, голодании и нервной анорексии) и при различных острых и хронических заболеваниях. В патогенезе этого «синдрома низкого Т₃ участвуют цитокины (например, фактор некроза опухолей), секретируемые воспалительными клетками и ингибирующие 5'-дейодиназу 1-го типа. Аналогичным эффектом обладают и некоторые лекарственные средства — кортикостероиды, амиодарон, йодированные вещества, применяемые при холецистографии, ПТУ и пропранолол. Вначале снижение уровня Т₃ обычно регистрируется на фоне нормального или (реже) несколько сниженного содержания общего и свободного Т₄ в сыворотке, но с утяжелением состояния больного концентрация общего и свободного Т₄ также уменьшается. Такая гипотироксинемия может иметь несколько причин. При некоторых заболеваниях (например, нефрозе или тяжелом поражении печени) снижается содержание ТСГ. Может играть роль и увеличение концентрации свободных жирных кислот в плазме, которые вытесняют Т₄ из связи с ТСГ, а свободный Т₄ по механизму обратной связи тормозит секрецию ТТГ, в результате чего создается новое равновесие с низким уровнем общего Т₄. Ингибировать секрецию ТТГ могут и цитокины, содержание которых в крови возрастает при тяжелых заболеваниях, а также дофамин или кортикостероиды, часто применяемые для лечения больных, находящихся в критическом состоянии. Наконец, при тяжелых заболеваниях ускоряется клиренс Т₄. Все эти факторы могут определять снижение уровня общего и свТ₄, регистрируемое иммунологическими методами и по поглощению Т₃ смолой. Однако уровень свТ₄, определяемый методом равновесного диализа, обычно оказывается нормальным у большинства, хотя и не у всех, больных. Не исключено поэтому, что снижение концентрации свТ₄ при ее определении с помощью коммерческих наборов является артефактом.
Перечисленные изменения показателей функции щитовидной железы создают две проблемы для клинициста. Во-первых, синдром эутиреоидной патологии не всегда легко отличить от центрального гипотиреоза; уровни Т₄ и ТТГ снижены в обоих случаях. Важное значение при этом имеют анамнестические данные о заболеваниях гипофиза или щитовидной железы, травмах головы или хирургических операциях, а также клинические признаки гипопитуитаризма (например, маленькие яички у мужчин). Определенную помощь оказывают и лабораторные исследования. Уровень свТ₄ в сыворотке при его определении методом равновесного диализа у больных с синдромом эутиреоидной патологии, как правило, остается нормальным. Повышенный уровень ФСГ в сыворотке у женщин в постмено-паузальном периоде свидетельствует о сохранности, по меньшей мере, одной из функций гипофиза. При тяжелых системных заболеваниях не следует ожидать снижения концентрации кортизола в сыворотке. Если она нормальна или повышена, то поражения гипоталамуса или гипофиза крайне маловероятны. Однако иногда решение вопроса требует срочной визуализации гипоталамуса или гипофиза. Выздоровление больных обычно сопровождается нормализацией показателей функции щитовидной железы, но иногда возникает временный «эффект отдачи»: повышение уровня ТТГ в сыворотке, что можно спутать с гипотиреозом. В таких случаях (когда клинические признаки гипотиреоза отсутствуют) не следует сразу назначать тиреоидные гормоны; лучше выждать несколько недель и провести повторные исследования.
Второй вопрос заключается в том, требует ли синдром эутиреоидной патологии лечения тиреоидными гормонами. Многие изменения при тяжелых заболеваниях могут напоминать гипотиреоз (гипотермия, нарушенное восприятие действительности, нарушения функций легких и миокарда, гипонатриемия). Одни авторы полагают, что в таких случаях имеет место внутриклеточный дефицит тиреоидных гормонов и их введение могло бы оказаться полезным. С другой стороны, такие изменения тиреоидного статуса могут представлять собой приспособительные реакции, направленные на снижение потребности в кислороде и ограничение распада белка. В этом случае лечение тиреоидными гормонами может быть вредным для организма. Клинические исследования и эксперименты на животных не выявили какого-либо положительного эффекта от применения тиреоидных гормонов при системных заболеваниях. Хотя этот вопрос остается открытым, в настоящее время принято воздерживаться от лечения тиреоидными гормонами до биохимического подтверждения истинного гипотиреоза.