Феохромоцитома надпочечника, симптомы, лечение, причины

Феохромоцитома — гормонально-активная опухоль мозгового вещества надпочечников, исходящая из его хромаффинных клеток и продуцирующая катехоламины. В 10% случаев она располагается вне надпочечников, нередко бывает двусторонней. Этиология неизвестна. В развитии заболевания придают значение генетическому фактору. Тип наследования — аутосомно-доминантный с высокой степенью пенетрантности. Многообразие симптомов болезни обусловливается количеством секретируемых опухолью адреналина, норадреналина и дофамина, их соотношением и реакцией организма на содержание их в крови. Феохромоцитома чаще встречается у людей в возрасте от 20 до 50 лет; у детей чаще наблюдается в возрасте 10—11 лет, страдают преимущественно мальчики.

Феохромоцитомы относят к редким опухолям. По данным Национального шведского регистра рака, феохромоцитомы ежегодно обнаруживаются примерно у 2 больных на 1 миллион населения. Однако результаты аутопсий, проводимых в клинике Мейо (США), свидетельствуют о большей частоте этих опухолей: от 250 до 1300 случаев на миллион вскрытий. В 61% таких случаев больные при жизни страдали артериальной гипертонией. Примерно у 91% имелись типичные, хотя и неспецифические симптомы, связанные с секреторной активностью феохромоцитом. У многих имели место неклассические симптомы (боли в животе, рвота, одышка, сердечная недостаточность, артериальная гипотония) или смерть наступала внезапно. Таким образом, подавляющее большинство феохромоцитом при жизни не диагностируется. Это обусловлено «многоликостью» симптоматики таких опухолей, и требует от врачей особой настороженности при дифференциальной диагностике многих заболеваний. Феохромоцитомы встречаются у лиц обоего пола и в любом возрасте, но чаще всего от 30 до 60 лет.
Артериальная гипертония (давление выше 140/90 ммрт. ст.) — крайне распространенное состояние. Ею страдают более 20% взрослого населения США и более 50% людей старше 60 лет. Среди всех больных с артериальной гипертонией частота феохромоцитом составляет менее 0,1%, но среди больных с кризовым или тяжелым течением гипертонии, а также при наличии подозрительных симптомов (головная боль, сердцебиения, приступы потливости или необъяснимые боли в животе или груди) феохромоцитомы выявляются значительно чаще.
Феохромоцитомы, как правило, локализуются в надпочечниках (в 90% случаев у взрослых и 70% — у детей). Надпочечниковые феохромоцитомы в 90% случаев односторонние и чаще расположены в правом (65%), чем в левом (35%) надпочечнике. Правосторонние феохромоцитомы чаще обусловливают приступообразную, а не постоянную артериальную гипертонию, тогда как левосторонние — наоборот. Двусторонние надпочечниковые феохромоцитомы обнаруживаются у 10% взрослых больных и 35% детей. Они особенно часто (в 24% случаев) встречаются среди больных с семейными синдромами, обусловленными определенными зародышевыми мутациями.
В типичных случаях феохромоцитомы инкапсулированы. Иногда они окружены псевдокапсулой (капсулой самого надпочечника). Консистенция их плотная. Кровоизлияния могут придавать им пестрый или темно-красный цвет. В немногих случаях из-за накопления нейромеланина (метаболита катехоламинов) они выглядят черными. В крупных опухолях часто обнаруживаются участки геморрагического некроза с кистозной дегенерацией; в стенках кист могут присутствовать жизнеспособные опухолевые клетки. Нередко наблюдаются очаги обызвествления. Феохромоцитомы могут прорастать в соседние органы, а также в надпочечниковую и нижнюю полую вену, что приводит к попаданию раковых клеток в легкие. Размеры феохромоцитом колеблются в очень широких пределах — от микроскопических до огромных (до 3600 г). Масса «средних» опухолей составляет примерно 100 г, а их диаметр — 4,5 см.
Хромаффинные параганглиомы — это вненадпочечниковые феохромоцитомы, развивающиеся из симпатических ганглиев. На их долю приходится около 10% феохромоцитом у взрослых и около 30% — у детей. Примерно 70% таких опухолей локализуется в брюшной полости — вблизи почек или вокруг аорты, а также в области мочевого пузыря. Забрюшинные параганглиомы в 30-50% случаев являются злокачественными и проявляются
болями или объемными процессами. Они метастазируют в печень, легкие, лимфоузлы и кости. В 30% случаев параганглиомы локализуются в грудной полости — в переднем или заднем средостении или в самом сердце. Параганглиомы средостения (30%) также часто бывают злокачественными и метастазируют в региональные лимфоузлы и кости. Прорастая в соседние ткани, они могут разрушать позвонки и сдавливать спинной мозг и нервные корешки. Тазовые параганглиомы часто прорастают в стенки мочевого пузыря, сдавливают мочеточники и метастазируют в региональные лимфоузлы. Примерно 36-60% параганглием секретируют норадреналин и норметанефрин, но зависимость продолжительности жизни больных от функционального состояния этих опухолей не установлена. Нефункционирующие параганглиомы обычно сохраняют способность накапливать метайодбензилгуанидин (МЙБГ) или секретировать ХгА. При поражении мочевого пузыря нарушается мочеиспускание. Крупные паранефральные опухоли могут сдавливать почечные артерии, а параганглиомы в области влагалища — вызывать неменструальные кровотечения.
В редких случаях параганглиомы обнаруживаются в ЦНС, включая турецкое седло, края височных костей и область эпифиза. При параганглиомах конского хвоста возможно повышение внутричерепного давления.
Нехромаффинные парасимпатические параганглиомы, как правило, локализуются в области головы и шеи. В отличие от хромаффинных параганглием, они секретируют катехоламины не больше чем в 5% случаев. Шейные параганглиомы обычно расположены в месте бифуркации сонных артерий (опухоли сонного гломуса). Встречаются также параганглиомы вокруг шейных вен (югулярные), в барабанном сплетении и блуждающем нерве. Шейные параганглиомы проявляются безболезненными припухлостями. Больные с паранглиомами барабанного сплетения часто жалуются на нарушение слуха и шум в ушах. Югулярные параганглиомы обычно сопровождаются симптомами выпадения функций черепных нервов. При хирургической резекции таких опухолей возможно повреждение возвратного гортанного нерва и/или развитие синдрома Горнера. Селективная эмболизация сосудов опухоли перед ее резекцией снижает периоперационное кровотечение и улучшает результаты операции. Применение гамма-ножа в некоторых случаях позволяет избежать повреждения нервов.
Нехромаффинные параганглиомы эмбриологически связаны с хромаффинными симпатическими параганглиомами и при семейных синдромах могут развиваться одновременно с ними. Однако они реже бывают злокачественными, хотя их неагрессивность зачастую обманчива, и через много лет могут возникать рецидивы. Метастазы обнаруживаются в региональных лимфоузлах, легких и костях. Поэтому всех больных необходимо наблюдать длительное время. Шейные параганглиомы обычно не секретируют больших количеств катехоламинов. Только около 5% таких опухолей обусловливают артериальную гипертонию или другие симптомы, характерные для симпатических параганглием и феохромоцитом. Тем не менее они часто секретируют ХгА, и повышение его уровня в сыворотке может служить маркером рецидива. Больные с шейными параганглиомами обычно являются носителями зародышевой мутации генов, кодирующих субъединицы сукцинатдегидрогеназы (СДГ), и во всех таких случаях рекомендуется секвенирование генов субъединиц СДГО и СДГВ. Носителей зародышевой мутации этих генов необходимо обследовать на присутствие других параганглиом и феохромоцитом.
Нейробластомы, ганглионейробластомы и ганглионевромы — это родственные феохромоцитомам опухоли симпатической нервной системы которые, вероятно, развиваются из симпатогоний. Нейробластомы — самые частые злокачественные опухоли новорожденных и третьи по частоте в педиатрической практике. На их долю приходится 15% всех смертельных раковых опухолей у детей. Они развиваются в эмбриональ ном периоде из постганглионарной симпатическое ткани в надпочечниках, на шее, в заднем средостении, забрюшинном пространстве или в тазу и различаются по степени злокачественности. Наиболее агрессивны нейробластомы из незрелых нейробластов, возникающие в очень раннем возрасте. С клинической точки зрения, они гетерогенны, и прогноз зависит от возраста, в котором установлен диагноз При удалении опухоли у детей до 1 года, особенно в случаях локального процесса, вероятность излечения весьма велика. Некоторые нейробластомь регрессируют спонтанно или дифференцируются в доброкачественные опухоли. Однако в более позднем возрасте при наличии гематогенных метастазов как и у больных с амплификацией протоонкогена Мус (или участка хромосомы 17q21), прогноз очень плохой.
В ганглионейробластомах присутствуют как нейробласты, так и более зрелые ганглиоциты. Эти опухоли развиваются у детей старшего возраста и обычно характеризуются меньшей злокачественностью. Самыми доброкачественными опухолями этой группы являются ганглионевромы, которые состоят из ганглиоцитов и зрелых клеток стромы. Однако течение болезни зависит от характера мутаций в клетках опухоли.
Симптомы нейробластом у детей в большей степени обусловлены ростом самой опухоли, чем секрецией ею катехоламинов. При опухолях, накапливающих ¹³¹I-МЙБГ, используют высоки дозы этот препарата. Подходы к лечению включают также хирургическую операцию и химиотерапии а при метастазах в скелетные мышцы — наружное облучение.

Симптомы феохромоцитомы

Более трети больных с феохромоцитомами умирают еще до установления диагноза. Причинами их смерти являются аритмии сердца или инсульты. Для взрослых больных характерны приступы головной боли (80% случаев), потливости (70%) и сердцебиений (60%), продолжающиеся минутами или часами. Эти приступы могут начинаться остро или развиваться постепенно. Другие симптомы включают чувство тревоги (50%) или страха, тремор (40%; особенно при опухолях, секретирующих адреналин) и парестезии. Больные часто жалуются на повторные неприятные ощущения в груди. Многие во время приступов отмечают нарушения зрения.
Потоотделение обычно начинается с ладоней, затем становятся влажными подмышки, голова и плечи. К концу приступа больной буквально «обливается потом», что отражает рефлекторную терморегуляторную реакцию, направленную на выделение тепла, скопившегося в организме во время приступа (вследствие сужения сосудов).
У некоторых больных на первый план выступают боли в животе и рвота. Боль может быть результатом ишемии кишечника или давления опухоли на брюшину. Очень часто развивается запор и иногда — мегаколон.
Такие приступы могут возникать редко (раз в несколько месяцев) или повторяться несколько раз в день. Симптомы у разных больных различаются, но частота и тяжесть приступов со временем увеличиваются. Они могут возникать спонтанно или провоцироваться катетеризацией мочевого пузыря, наркозом и хирургической операцией. В некоторых случаях приступы провоцируются каплями от насморка, а также простым наклоном тела, поворотами в постели, ощупыванием живота или мочеиспусканием (при параганглиомах мочевого пузыря). В одних случаях приступы протекают очень тяжело, в других — вообще отсутствуют, и функционирующая феохромоцитома обнаруживается случайно. Нормальное артериальное давление и отсутствие симптомов особенно характерно для больных с феохромоцитомой в рамках синдрома МЭН II или БГЛ.
У детей симптомы феохромоцитомы или параганглиомы обычно отличаются от таковых у взрослых. У них чаще отмечаются потливость, нарушения зрения и постоянная (а не приступообразная) артериальная гипертония. Приступы чаще сопровождаются тошнотой, рвотой и головной болью. Для больных детей характерна потеря веса, полидипсия, полиурия и судороги, а также отеки и краснота рук. В этом возрасте чаще обнаруживаются множественные опухоли. В одной из серий наблюдений двусторонние феохромоцитомы, феохромоцитома и параганглиома или множественные параганглиомы наблюдались у 39% больных детей, а одиночные параганглиомы — у 14%. Эти опухоли у детей чаще, чем у взрослых, являются проявлениями наследственных синдромов, и во всех таких случаях необходимы генетические исследования (выявление мутаций в генах VHL, RET, СДГВ и СДГD).

Признаки феохромоцитомы

1. Артериальное давление. Артериальную гипертонию у взрослых диагностируют в тех случаях, когда систолическое давление превышает 140 или диастолическое — 90 мм рт. ст. У детей артериальное давление зависит от возраста, и верхние границы нормы составляют: до 6-месячного возраста - 110/60, в 3 года - 112/80, в 5 лет - 115/84, в 10 лет - 130/90 и в 15 лет - 138/90 мм рт.ст. Артериальная гипертония обнаруживается у 90% больных с феохромоцитомой, но у разных больных протекает различно. У взрослых на фоне постоянной гипертонии давление обычно особенно возрастает во время приступов. Резкое его повышение в это время наблюдается примерно у 50% взрослых больных и у 8% детей. В ряде случаев артериальное давление может быть нормальным или стабильно повышенным. Больные различаются также по тяжести артериальной гипертонии; иногда она достигает высокой степени и не поддается медикаментозной терапии. Высокие подъемы давления могут происходить во время наркоза перед хирургическими операциями, во время приступов или при незначительном физическом напряжении. У больных с постоянной артериальной гипертонией давление обычно подвержено ортостатическим колебаниям. При вставании с постели оно часто значительно падает, оставаясь сниженным в течение 3 минут. Такие перепады, особенно сопровождающиеся повышением частоты сердечных сокращений, являются характерным признаком феохромоцитомы. Секреция адреналина опухолью может быть причиной эпизодических падений артериального давления и даже обмороков. Поэтому обследование больных с подозрением на феохромоцитому должно включать измерение артериального давления и пульса при переходе от горизонтального положения в вертикальное.
2. Сердце. У больных с артериальной гипертонией, обусловленной феохромоцитомой, очень часто развивается гипертрофия левого желудочка сердца. Высокий уровень катехоламинов может вызывать также миокардит и дилатационную кардиомиопатию. Хирургическая резекция опухоли нередко нормализует состояние сердца. В ряде случаев из-за рубцовых изменений и фиброза миокарда кардиомиопатия становится необратимой, приводя к сердечной недостаточности. Внезапные аритмии сердца могут быть причиной смерти больных. Аритмии регистрируются часто, и больные обычно жалуются на сердцебиения. Для опухолей, секретирующих адреналин, особенно характерна синусовая тахикардия, усиливающаяся при вставании. Тахикардия в начале приступа может сменяться рефлекторной брадикардией. Во время гипертонического криза пульс на лучевой артерии из-за резкого сужения периферических сосудов может становиться нитевидным или вообще не прощупываться. Резкая бледность и мраморный рисунок кожи, обусловленный цианозом, также объясняются вазоконстрикцией. После приступа сосуды обычно рефлекторно расширяются, приводя к приливу крови к лицу. После особенно сильных и длительных приступов может развиться шок (вследствие падения тонуса сосудов, уменьшения объема плазмы, аритмий или нарушений сердечной деятельности).
3. Беременность. Постоянную или пароксизмальную артериальную гипертонию у беременных женщин с феохромоцитомой часто принимают за проявления эклампсии. Послеродовые шок или лихорадку можно спутать с разрывом матки или инфекцией (например, послеродовым сепсисом).
4. Прочие признаки. Большинство больных теряют в весе. Снижение веса более чем на 10% наблюдается примерно у 15% больных, а среди больных с постоянной артериальной гипертонией — в 41% случаев. Температура тела иногда превышает 41°С. Почти у 70% больных отмечаются небольшие необъяснимые подъемы температуры (на 0,5°С или больше). Причиной лихорадки является, по-видимому, секреция ИЛ-6. Во время приступа набухают шейные вены и увеличивается щитовидная железа. Некоторые опухоли достигают столь больших размеров, что сдавливают почечные артерии, обусловливая реноваскулярную гипертонию. К другим осложнениям относятся нарушения мозгового кровообращения, злокачественный нефросклероз и острый респираторный дистресс-синдром (шоковое легкое). В редких случаях феохромоцитомы секретируют АКТГ, который усиливает секрецию кортизола, приводя к развитию синдрома Кушинга.
5. Злокачественные опухоли. На долю злокачественных феохромоцитом приходится около 15% таких опухолей. Метастазы опухоли обычно сохраняют способность секретировать катехоламины и обусловливают рецидивы артериальной гипертонии и других симптомов. Они часто локализуются в костях черепа. Поэтому во всех случаях необходимо ощупывать череп. Метастазы феохромоцитом по консистенции сходны с кистами сальных желез. Иногда они локализуются в ребрах, вызывая боли в груди. При метастазах в позвоночник из-за сдавления спинного мозга и нервных корешков возникают боли в пояснице или неврологические симптомы. Параганлиомы часто располагаются вблизи позвонков и прямо прорастают в них. Метастазы в легких и средостении вызывают одышку, кровохарканье, плевральный выпот или синдром Горнера. При поражении грудного лимфатического протока развивается хилоторакс. Возможно мета-стазирование в лимфоузлы брыжейки и обсеменение брюшины. Метастазы в печень обусловливают гепатомегалию.

{module директ4}

Нормальное артериальное давление при высоком уровне норадреналина в плазме
У многих больных с феохромоцитомами и параганглиомами артертиальная гипертония отсутствует, несмотря на хронически повышенный уровень норадреналина в сыворотке. Этот феномен называют по-разному: десенситизацией, толерантностью или тахифилаксией.
Предрасположенность к десенситизации адренергических рецепторов может быть генетической. Это явление обусловлено секвестрацией, «снижающей регуляцией» или фосфорилированием рецепторов и является одной из причин сосудистого коллапса, который остро развивается у некоторых больных после удаления феохромоцитомы.
Нормальное артериальное давление у больных с повышенным уровнем норадреналина не всегда можно объяснить десенситизацией адренорецепто-ров, поскольку во многих случаях гипертензивная реакция на норадреналин сохраняется. Отчасти это может быть связано с секрецией опухолью адреналина, а не норадреналина. Некоторые больные являются гомозиготами по полиморфизму β₂-адренорецепторов, при котором они сохраняют способность опосредовать вазодилататорные влияния и, тем самым, противодействовать прессорным эффектам катехоламинов, реализующимся через α₁ -адренорецепторы.
Одновременная секреция опухолью ДО ФА может приводить к снижению артериального давления вследствие центральных эффектов этого соединения. Дофамин может прямо расширять сосуды брюшной полости и почек, модулируя эффекты норадреналина.

Предоперационное медикаментозное лечение феохромоцитомы

До операции необходимо стабилизировать гемодинамику больных с помощью гипотензивных средств. У больных, принимающих большие дозы таких препаратов, следует ежедневно измерять артериальное давление и пульс в положении лежа,
сидя и стоя. Больные должны уметь сами измерять давление и пульс во время любых приступов. Короткая предоперационная подготовка (в течение 4-7 дней) предотвращает подъем артериального давления во время операции так же эффективно, как и более длительная. При необходимости срочной операции используют внутривенное введение сосудорасширяющих средств (никардипина, нитро-пруссида натрия, нитроглицерина).

Антагонисты кальция
Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов) являются прекрасным гипотензивным средством для больных с феохромоцитомами и переносятся лучше α-адреноблокаторов. Кроме того, предоперационная подготовка больных этими средствами снижает потребность в инфузионной терапии во время самой операции. По данным одного из исследований, 70 больных с феохромоцитомой удавалось успешно подготовить к операции с помощью антагонистов кальция (обычно никардипина). Никардипин назначают внутрь по 20-40 мг каждые 8 часов (существует препарат никардипина длительного действия, который можно принимать в дозе 30-60 мг каждые 12 часов). Аналогичный антагонист кальция, нифедипин, также принимают по 30-60 мг 1-2 раза в сутки. Подъемы артериального давления во время приступов обычно быстро купируются приемом 10 мг нифедипина (для ускорения действия капсулу разжевывают). При этом необходимо тщательно контролировать артериальное давление. В одном из исследований нифедипин повышал поглощение МЙБГ (при сканировании) у 4 из 8 больных с феохромоцитомой. Не исключено, что нифедипин тормозит рост опухоли и ее метастазов, поскольку его добавление к клеткам феохромоцитомы in vitro снижало митотический индекс и пролиферацию клеток. Возможность аналогичного действия нифедипина in vivo не проверялась. Еще одним эффективным средством является длительно действующий препарат верапамила, который принимают внутрь по 120-240 мг один раз в сутки.

Альфа-адреноблокаторы
В предоперационной подготовке большинства больных с феохромоцитомой уже давно применяются α-адреноблокаторы, которые назначают больным даже при нормальном артериальном давлении. Чаще всего используют неселективный α-блокатор феноксибензамин. Его назначают внутрь в начальной дозе 10 мг в сутки, каждые 3-5 дней увеличивая дозу на 10 мг, пока артериальное давление не упадет ниже 140/90 ммрт. ст. Феноксибензамин не блокирует синтез катехоламинов. Более того, синтез катехоламинов и метанефринов на фоне α-адреноблокады даже усиливается. Феноксибензамин повышает частоту сердечных сокращений, но снижает частоту желудочковых аритмий. Во время его приема необходимо увеличивать потребление жидкости, не допуская появления симптомов ортостатической гипотонии. К частым побочным эффектам феноксибензамина относятся сухость во рту, головная боль, диплопия, нарушение эякуляции, заложенность носа. Если планируется определение катехоламинов в моче или сканирование с 1231-МЙБГ, деконгестанты применять нельзя; вместо них используют антигистаминные средства. Хроническая терапия феноксибензамином (при неоперабельной феохромоцитоме или ее метастазах) переносится плохо, и в таких случаях применяют другие средства (см. ниже), иногда вместе с малыми дозами феноксибензамина.
Плацента проницаема для феноксибензамина, и его концентрация в крови плода на 60% выше, чем у матери. Это может быть причиной артериальной гипотонии и угнетения дыхания у новорожденных в течение нескольких дней. Большинству больных достаточно принимать по 30-60 мг феноксибензамина в сутки, но иногда дозу приходится увеличивать до 140 мг/сутки. Чрезмерной блокады α-адренорецепторов следует избегать, так как это грозит значительным падением артериального давления после операции. Кроме того, чрезмерная блокада таких рецепторов может затушевывать важнейшие показатели, на которые ориентируются хирурги во время операции (например, падение артериального давления после полной резекции опухоли или усиление гипертонии при пальпации живота в случаях множественных опухолей или метастазов). Другим α-адреноблокатором, с успехом применяющимся в медикаментозной терапии феохромоцитомы, является доксазозин, который принимают внутрь по 2-16 мг в сутки. Прием короткодействующих селективных α-адреноблокаторов (например, празозина) сопряжен с менее выраженной рефлекторной тахикардией и послеоперационной артериальной гипотонией. Начальная доза празозина составляет 0,5 мг/сутки; при необходимости ее можно увеличивать до 10 мг дважды в сутки.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)
При лечении артериальной гипертонии у больных с феохромоцитомами с успехом применяют ингибиторы АПФ, но не в качестве монотерапии. Катехоламины стимулируют секрецию ренина, который усиливает продукцию ангиотензина I, превращающегося под действием АПФ в ангио-тензин П. Ингибиторы АПФ разрывают эту цепь. Кроме того, в ткани феохромоцитомы присутствуют рецепторы ангиотензина П. В комплексной гипотензивной терапии используют и блокаторы ангиотен-зиновых рецепторов. При беременности ингибиторы АПФ противопоказаны, так как их применение во втором и третьем триместрах может приводить к нарушениям развития плода (гипоплазии черепа, почечной недостаточности, деформации конечностей и черт лица, гипоплазии легких, внутриутробной задержке роста, сохранению артериального протока) и даже к его гибели.

Бета-адреноблокаторы
В начале гипотензивной терапии α-адреноблокаторами и антагонистами кальция β-блокаторы обычно не назначают, но их можно применять позднее для устранения таких последствий α-адреноблокады, как горячие приливы, сердцебиения или тахикардия. Важно начинать лечение именно с α-адреноблокаторов, поскольку при высоком уровне норадреналина в сыворотке блокада β₂-адренорецепторов (опосредующих вазодилатацию) в отсутствие блокады оц-рецепторов (опосредующих вазоконстрикцию) может вызвать гипертонический криз. Временное повышение артериального давления наблюдалось даже при приеме смешанного α- и β-блокатора лабеталола. Эффективным β-блокатором является метопролол. Иногда используют пропранолол по 10-40 мг внутрь 4 раза в сутки. Пропранолол проникает через плаценту и может вызывать внутриутробную задержку роста плода. У новорожденных от матерей, получавших пропранолол, отмечается брадикардия, респираторный дистресс-синдром и гипогликемия.

Метирозин(α-метилпаратирозин)
Метирозин ингибирует тирозингидроксилазу, катализирующую первую реакцию биосинтеза катехоламинов. Этот препарат обладает побочными эффектами, и его обычно применяют в качестве гипотензивного средства лишь у больных с метастазами феохромоцитомы. Однако его можно добавлять к другим гипотензивным препаратам для лечения упорной артериальной гипертонии перед операцией. Метирозин принимают внутрь по 250 мг (в капсулах) каждые 6 часов. С промежутками в 3-4 дня дозу можно увеличивать, ориентируясь на артериальное давление и побочные эффекты. Максимальная доза составляет 4 г в сутки. Экскреция катехоламинов при этом обычно снижается на 35-80%. Использование метирозина в предоперационной подготовке больных обусловливает меньший подъем давления и предотвращает аритмии во время операции, но усугубляет гипотонию в течение нескольких дней после нее. Побочные эффекты метирозина включают заторможенность, нарушения психики, экстрапирамидные симптомы и потенцирование действия седативных средств и фенотиазинов. Может иметь место кристаллурия и мочекаменная болезнь, поэтому необходимо потреблять большое количество жидкости. Метирозин не препятствует поглощению МЙБГ опухолью, что позволяет одновременно проводить сканирование с ¹²³I-МЙБГ или терапию высокими дозами ¹³¹I-МЙБГ.

Октреотид
Применение октреотида у больных с феохромоцитомами пока не получило официального одобрения. В то же время показано, что подкожное введение октреотида по 100 мкг 3 раза в сутки ослабляет подъемы артериального давления во время приступов и уменьшает экскрецию катехоламинов в тех случаях, когда гипертонию не удается устранить другими медикаментозными средствами. Лечение октреотидом ослабляло боли в костях у женщины с метастазами параганглиомы, которые жадно поглощали ¹¹¹In-октреотид. Терапию октреотидом обычно начинают с подкожного введения по 50 мкг
ты в виде тошноты, рвоты, болей в животе и головокружения. Если препарат хорошо переносится, его дозу можно постепенно повышать до 1500 мкг в сутки. Не исключено использование октреотида LAR, который можно вводить 1 раз в месяц.

Другие средства
У больных с феохромоцитомами иногда наблюдаются периодические подъемы температуры тела, связанные с секрецией опухолью ИЛ-6. Нестероидные противовоспалительные средства (напроксен) облегчают симптомы лихорадки.

Хирургическое лечение феохромоцитом и параганглиом

Периоперационная смертность больных с феохромоцитомами не превышает 2-4%, но осложнения встречаются почти в 24% случаях. К осложнениям самой операции относится спленэктомия, которая чаще производится при открытом доступе, чем при лапароскопическом вмешательстве. Хирургические осложнения чаще имеют место у больных с тяжелой гипертонией и при повторных операциях. Правильная предоперационная подготовка больных, точная локализация опухоли и скрупулезность выполнения всех манипуляций сводят риск операционных осложнений и смертности к минимуму.

1. Лапароскопия. Методом выбора при опухолях надпочечников менее 6 см в диаметре является лапароскопическая резекция. Обычно в таких случаях производят четыре подреберных разреза по 10-12 мм. Возможность выяснения локализации опухоли до операции обусловила широкое распространение этого подхода. Однако инвазивные и более крупные опухоли могут требовать открытой операции. При крупных феохромоцитомах используют боковой лапароскопический подход, увеличивающий сферу обзора брюшной полости и позволяющий проверить наличие метастазов в печени. В случаях мелких надпочечниковых опухолей, а также у больных, ранее перенесших абдоминальную операцию, предпочитают задний лапароскопический подход. Лапароскопия позволяет подробно рассмотреть опухоль и оценить ее кровоснабжение. Феохромоцитому «упаковывают», чтобы предотвратить ее фрагментацию и попадание опухолевых клеток в места разрезов. При крупных опухолях лапароскопические разрезы расширяют, чтобы прошла рука хирурга. При лапароскопических операциях приступы артериальной гипотонии наблюдаются реже и выражены слабее. Кроме того, при таком подходе больной испытывает меньшую боль после операции и раньше начинает нормально есть; уменьшается и срок госпитализации (в среднем 3 дня против 7 дней при открытой адреналэктомии). Больные обычно начинают есть и ходить уже на следующий день. Лапароскопическую операцию можно проводить и при беременности. Такой подход с успехом применяется и при некоторых параганглиомах. Смертность во время операции в специализированных клиниках не достигает и 3%.
2. Эндоскопическая адреналэктомия. При этой операции используют три подреберных троакара по 2-5 мм и более крупный троакар, проведенный через пупочное кольцо. По данным одной из серий наблюдений, включавшей 15 больных с феохромоцитомой, такой подход сокращает время операции и выздоровления по сравнению со стандартным лапароскопическим подходом. Однако это вмешательство требует опыта проведения лапароскопии.
3. Операция с сохранением коркового вещества надпочечников. Все больные, перенесшие двустороннюю тотальную адреналэктомию, нуждаются в пожизненной заместительной терапии глюко- и минералокортикоидами. Во избежание этого при семейных или двусторонних феохромоцитомах проводят селективную лапароскопическую резекцию небольших опухолей, сохраняя корковое вещество надпочечников. К сожалению, после таких операций частота рецидива феохромоцитом достигает 24%.
4. Открытая лапаротомия. Открытая лапаротомия показана больным с очень крупными феохромоцитомами или параганглиомами, а также при необходимости уменьшить массу метастазов. Обычно используют передний доступ (по средней линии живота) или подреберный разрез. При параганглиомах мочевого пузыря иногда достаточно выполнить его частичную резекцию. При невозможности полной резекции крупной паранглиомы приходится удалять пузырь целиком и накладывать анастамоз между мочеточниками и кишкой. Возможна также конструкция нового мочевого пузыря из подвздошной кишки.

Лечение шока, развивающегося после резекции феохромоцитомы
Сразу же после перевязки надпочечниковой вены (особенно у больных с опухолями, секретирующими норадреналин) может развиться тяжелый шок и сосудистый коллапс. Причиной резкого падения артериального давления является десенситизация α₁-адренорецепторов, сохранение эффекта гипотензивных средств и уменьшение объема плазмы. Предоперационная подготовка антагонистами кальция или α-блокаторами, наряду с внутривенным введением жидкости и переливанием крови во время операции, снижают риск шока. Поэтому непосредственно перед перевязкой надпочечниковой вены прекращают внутривенное введение гипотензивных средств. Лечение шока включает внутривенное вливание большого количества физиологического или коллоидного раствора. Иногда требуется вводить внутривенно очень большие дозы норадреналина.

Внутривенное введение глюкозы
Для предотвращения послеоперационной гипогликемии сразу после удаления феохромоцитомы начинают внутривенно вводить 5% раствор глюкозы с постоянной скоростью около 100 мл/час.