Невус: что это такое, лечение, причины, симптомы, признаки

Что такое невус

Невусы (пигментные, меланоцитарные или невоклеточные невусы) - это пигментные пятна, папулы или узелки, состоящие из скоплений меланоцитов или невусных клеток. Основное их клиническое значение (помимо косметического) заключается в способности озлокачествляться. Очаги поражения с подозрительными признаками (изменяющиеся или явно неправильные границы, изменения цвета, боль, кровоточивость, изъязвление или зуд) следует иссекать с последующим гистологическим исследованием.

Доброкачественные меланоцитарные невусы

Доброкачественные пигментные невусы во время беременности временно становятся более темными, что объясняется повышенной секрецией меланоцитстимулирующего гормона. Вопрос о том, происходит ли во время беременности увеличение количества и размеров доброкачественных меланоцитарных невусов, остается спорным. По данным одного исследования, 33% женщин отметили во время беременности увеличение размеров и изменение цвета невусов. В другом исследовании, выполненном на 22 пациентках, существенных изменений размеров 129 невусов во время беременности не отмечено.

Классификация невусов

Пламенеющий невус и винное пятно

Пламенеющий невус и винное пятно - это капиллярные сосудистые мальформации, выявляющиеся при рождении и имеющие вид плоских пятен розового, красного или пурпурного цвета.

Пламенеющие невусы - это плоские розовые пятна, часто встречающиеся на коже затылка, переносицы и век. Образования вокруг глаз исчезают в течение нескольких месяцев. Образования на коже затылка регрессируют в раннем детстве, но рецидивируют в среднем возрасте.

Винные пятна - это плоские высыпания от красного до пурпурного цвета, возникающие на любом участке кожного покрова. Высыпания со временем темнеют и уплотняются (часто становятся гипертрофированными к пожилому возрасту), но латеральный рост наблюдается только пропорционально росту пациента. Винные пятна в области иннервации тройничного нерва могут быть частью синдрома Стерджа-Вебера (при котором аналогичное сосудистое образование возникает в подлежащих мозговых оболочках и коре мозга и сопровождается эпилепсией).

Во многих случаях лечение с применением сосудистых лазеров дает прекрасный результат, особенно если терапия проводится в как можно более раннем возрасте. Образование также можно замаскировать непрозрачным косметическим кремом, подобранным в соответствии с цветом кожи пациента.

Паукообразный невус

Паукообразный невус - это ярко-красное, слабо пульсирующее сосудистое образование.

Эти образования являются приобретенными. Единичное или немногочисленные образования, не связанные с заболеванием внутренних органов, могут возникать у детей или взрослых. У больных с циррозом печени возникают множественные паукообразные ангиомы, которые могут быть довольно крупными. У многих женщин развиваются образования в период беременности.

Эти образования бессимптомны и обычно спонтанно регрессируют. Высыпания редко возникают на коже лица у детей. Сдавление центрального сосуда приводит к временному обескровливанию периферических сосудов.

Диагноз устанавливается клинически.

Обычно лечение не требуется. Если образования спонтанно не регрессируют или желательно проведение лечения с целью косметологической коррекции, центральную артериолу можно разрушить при помощи тонкоигольной электрокоагуляции; также можно провести лазерную коагуляцию.

Пиогенная гранулема

Пиогенная гранулема - это мясистый сосудистый узелок, обычно алого цвета, с влажной поверхностью или покрытый корками, состоящий из пролиферирующих капилляров, погруженных в отечную строму.

Образование, состоящее из сосудистой ткани, не имеет истинно бактериального происхождения. Гранулема развивается быстро, часто в месте недавно полученной травмы (хотя о травме больной может и не вспомнить), размер обычно не превышает 2 см в диаметре и возможно является сосудистой или фиброзной реакцией на травму. Эпидермис, покрывающий образование,тонкий, и образование отличается хрупкостью, легко кровоточит и не бледнеет при надавливании. Основание может располагаться на ножке и может быть окружено ободком эпидермиса.

Во время беременности пиогенные гранулемы могут увеличиваться в размере и количестве (например с образованием опухоли беременных в области десны или телеангиэктатическиго эпулиса).

Для диагностики требуется иссечение с гистологическим исследованием. Нужно проводить гистологическое исследование любых удаленных тканей, поскольку эти образования иногда напоминают меланомы или другие злокачественные опухоли, и поэтому необходима соответствующая дифференциальная диагностика.

Лечение состоит в удалении методом иссечения или кюретажа и электрокоагуляции, но эти новообразования могут рецидивировать.

Мальформации лимфатических сосудов

Сосудистые лимфатические мальформации-это возвышающиеся образования, состоящие из расширенных лимфатических сосудов.

Большинство лимфатических мальформаций присутствуют при рождении или развиваются в течение первых двух лет жизни. Образования обычно имеют желтоватый оттенок, но если вовлечены и мелкие кровеносные капилляры.то иногда может отмечаться красноватый или пурпурный опенок. При прокалывании образования получают бесцветную или окрашенную кровью жидкость.

Лечения обычно не требуется. Если образование иссекают, часто наблюдаются рецидивы, даже при обширном удалении дермы.

Невусы вульвы

По данным ретроспективного анализа историй болезни пациенток, лечившихся в гинекологических клиниках, и проспективных гинекологических исследований, примерно у 10—12% женщин имеются пигментные поражения вульвы. В большинстве случаев это доброкачественное лентиго. Невусы вульвы наблюдаются лишь у 2% пациенток, причем с возрастом количество невусов уменьшается. К другим пигментным поражениям вульвы относятся себорейный кератоз, сосудистые поражения, остроконечные кондиломы и злокачественные новообразования. При воспалительных поражениях, например ограниченном нейродермите и дискоидной красной волчанке, а также при злокачественных опухолях, таких, как плоскоклеточный рак in situ и болезнь Педжета, возможна диффузная гиперпигментация. Иными словами, гиперпигментация вульвы, в том числе связанная с этническими особенностями кожи, не является редкостью, поэтому перед тем как приступить к лечению, важно различить доброкачественное и злокачественное поражение.

Невоклеточные невусы вульвы всегда вызывали повышенный интерес врачей, так как считается, что они могут трансформироваться в мела-ному. Риск трансформации связан с глубиной поражения кожи или уровнем поражения Бреслоу к моменту установления диагноза. Меланома вульвы поражает кожу более глубоко, чем меланомы другой локализации. Глубина поражения — единственный существенный прогностический показатель первичной меланомы. При глубине поражения 0,85 мм 10-летняя выживаемость после установления диагноза составляет 95,7%, а при глубине поражения 3,6 мм этот показатель составляет лишь 46,0%.

Еще предстоит выяснить, обусловлены ли различия в толщине меланомы и прогнозе особенностями локализации или они связаны с различными биологическими свойствами опухоли. Возможно, имеются некоторые различия в молекулярных особенностях прогрессии меланомы при ее расположении на открытых частях тела и на защищенных от света местах, в частности в области вульвы. В недавно опубликованной статье сообщается о результатах сравнительного изучения мутации гена ras в ткани меланомы, развившейся на открытых и защищенных от солнца частях тела. Мутации генов N-ras при локализации опухоли в области головы и шеи (открытые части тела) выявлены в 32% случаев, а при локализации на защищенных от солнца частях — лишь в 7%. В последнее время проведены исследования по молекулярной генетике меланом. Примерно в 2—5% случаев меланомы локализуются в области вульвы, а 8—11% злокачественных опухолей вульвы являются меланомами. Они имеют темный цвет, неровные края и другие признаки, присущие меланомам иной локализации. Меланомы вульвы образуются как на коже, имеющей волосяной покров, так и на слизистой оболочке. При расположении на слизистой оболочке меланомы уплощены, их цвет приближается к черному, форма неправильная. По мере роста они приобретают узловатое строение.

В области больших половых губ обычно локализуются меланомы, относящиеся к поверхностно распространяющемуся типу, который встречается наиболее часто. Меланома этого типа долго растет в поверхностных слоях кожи, распространяясь к периферии в горизонтальном направлении и не проникая глубже дермоэпидермального соединения. Длительное существование меланомы не может служить утешением, так как не исключает злокачественного роста, особенно при увеличении меланомы в размере или появлении других изменений.

Меланома слизистой оболочки имеет характерную гистологическую картину и относится к слизистому лентигинозному типу. Меланома узловатого типа поражает как кожу вульвы, так и слизистую оболочку и имеет наиболее неблагоприятный прогноз из-за быстрого роста вглубь.

Невусы в области вульвы бывают пограничными, сложными и интрадермальными. Пограничные невусы обычно имеют вид слегка возвышающихся папул небольшого размера, темного цвета и образуются как на слизистых оболочках, так и на коже. Иногда их трудно отличить от лентиго. Сложный невус состоит из клеток интрадермального и пограничного невусов. Он обычно имеет доброкачественную природу. Считают, что сложный невус развивается из пограничного в результате его инфильтрации клетками глубоких слоев кожи. Сложный невус представляет собой полусферическую гиперпигментированную папулу небольших размеров. Со временем сложный невус может утратить особенности, присущие пограничному невусу, и пигмент и превратиться в интрадермальный невус. Интрадермальные невусы обычно представляют собой мелкие мягкие папулы телесного цвета, напоминающие кожный рог. В целом, невусы вульвы имеют те же морфологические и гистологические особенности, что и невусы на туловище. Это было показано при сравнительном изучении 59 невусов вульвы и 50 невусов туловища.

Атипичный меланоцитарный невус вульвы

Невусы вульвы, встречающиеся у некоторых женщин в пременопаузальном периоде, имеют настолько выраженные особенности, что их выделяют в отдельный тип — атипичные меланоцитарные невусы генитального, или вульварного, типа. Они обычно представляют собой гиперпигментированные папулы с нечеткими краями, но лишены других признаков меланом. Гистологически атипичные меланоцитарные невусы вульвы имеют необычное строение с характерным расположением атипичных клеток пограничного меланоцитарного невуса над гнездными скоплениями клеток дермального невуса. Дифференциальная диагностика атипичного меланоцитарного невуса и меланомы трудна и часто требует участия дерматопатолога или патолога с опытом диагностики кожных заболеваний.

О гистологических особенностях атипичных меланоцитарных невусов половых органов сообщили Clark и соавт. Атипичные меланоцитарные невусы генитального типа чаще расположены на поверхности слизистой оболочки, а диспластические невусы — на больших половых губах. Клинически эти невусы можно отличить лишь по границам, которые у атипичных меланоцитарных невусов нечеткие. Длительные наблюдения за пациентками с атипичными меланоцитарными невусами вульвы не проводились, но эти невусы обычно рекомендуют удалять.

Диспластический невус

Диспластические невусы встречаются спорадически и у пациенток с меланомой или с отягощенным по меланоме семейным анамнезом. Диспластический невус называют также атипичной родинкой. Диспластические невусы, в отличие от приобретенных, имеют более крупные размеры, макулярный и папулярный компонент, они асимметричны, с неровными краями, пигментацией и расположены на защищенных от солнца частях тела. Диспластические невусы сопряжены с высоким риском развития меланомы. Они локализуются как в области вульвы, так и на других частях тела. При локализации в области вульвы они сходны по гистологическому строению с атипичным меланоцитарным невусом. Для исключения меланомы в большинстве случаев требуется эксцизионная биопсия.

Врожденные невусы

Врожденные невусы выявляют при рождении или вскоре после него. Они имеют более крупные размеры и неправильную форму, чем приобретенные невусы. Доказано, что риск развития меланомы из крупного врожденного невуса выше, чем из приобретенного невуса, но для небольших врожденных невусов эта тенденция не прослеживается. Врожденные невусы вульвы встречаются редко, поэтому об их эпидемиологии известно мало.

Лентигиноз и меланоз вульвы

Лентигиноз проявляется мелкими гиперпигментированными пятнами на коже, не превышающими в диаметре 5 мм, которые в 3,5—7% случаев локализуются на коже или слизистой оболочке вульвы. При гистологическом исследовании выявляют повышенную пигментацию клеток базального слоя, лентигинозную пролиферацию эпидермиса, выраженную в различной степени меланоцитарную гиперплазию.

При меланозе вульвы наблюдается схожая картина, но, в отличие от лентигиноза, очаги поражения более крупные, имеют неровные границы, что придает им сходство с меланомой. При гистологическом исследовании, помимо изменений, наблюдаемых при лентигинозе, выявляют также дермальные макрофаги. Атипичные меланоциты, двойственное меланоме или поражениям, предшествующим ее развитию, отсутствуют как при лентигинозе, так и при меланозе вульвы. Для дифференциальной диагностики меланоза вульвы и меланомы необходима биопсия.

Гиперпигментация, связанная с другими заболеваниями вульвы

При любом поражении кожи и любой воспалительной сыпи после стихания воспаления остается гиперпигментация. Классическим примером такого поражения является ограниченный нейродермит (простой хронический лишай), хотя существуют и другие воспалительные заболевания кожи, в частности дискоидная красная волчанка. Ограниченный нейродермит — форма хронической экземы с четкими границами пораженного участка, его лихенификацией и гиперпигментацией. Дискоидная красная волчанка — вариант кожной формы СКВ, при котором часто отмечаются образование рубцов, фолликулярный гиперкератоз и гипо- или гиперпигментация.

Некоторые опухоли кожи, отличные от меланомы, например базально-клеточный и плоскоклеточный рак, а также пораженная ткань при вульварной интраэпителиальной неоплазии, болезни Педжета вульвы и даже при доброкачественном себорейном кератозе, содержат меланоциты и могут быть пигментированными. Себорейный кератоз представляет собой доброкачественную пролиферацию кератиноцитов и с возрастом встречается чаще. Себорейный кератоз и папилломы наблюдаются и при черном акантозе. Внезапное появление множественных пигментированных пятен, характерных для себорейного кератоза (симптом Лезера—Грела), может быть предвестником злокачественной опухоли (обычно аденокарциномы).

Гиперпигментация—довольно частый признак рака in situ и иногда может быть его единственным клиническим проявлением.

Наконец пигментированными могут быть и некоторые другие поражения, например сосудистые и кисты, в которых не содержатся меланоциты.

Причины невусов

Почти у каждого есть несколько родинок. Существуют разные типы родинок. В период пубертата и беременности часто появляются новые родинки, а имеющиеся могут увеличиваться и темнеть. Спустя десятилетия родимые пятна обычно становятся более возвышающимися и менее пигментированными.

Риск озлокачествления отдельных родимых пятен небольшой, но единственным наилучшим прогностическим фактором для оценки возможности преобразования в  меланому является общее число невусов. Наличие >20 родинок указывает на высокий риск преобразования их в  меланому по сравнению со средним показателем; больных следует обучить самообследованию и выявлению подозритикация родинокельных признаков и наблюдать.

Диагностика невусов

• Биопсия.

Так как родинки встречаются часто, а меланомы - редко, профилактическое удаление не правомерно. Однако невус следует иссекать с последующим гистологическим исследованием при наличии определенных подозрительных признаков:

• изменения или выраженно неправильные очертания;
• изменения цвета;
• боль;
• кровоточивость;
• изъязвление;
• зуд.

Биоптат должен забираться на достаточную глубину для точной микроскопической диагностики и должен содержать по возможности все образование целиком, особенно в случае подозрения на рак. Однако широкое иссечение не должно быть первоначальной процедурой даже при очень подозрительных образованиях, поскольку многие из этих образований меланомой не являются. Инцизионная биопсия не увеличивает вероятность метастазирования при злокачественном новообразовании и позволяет избежать широкого хирургического иссечения доброкачественного образования.

Лечение невусов

• Иногда иссечение.

Невусы можно удалить путем «бритвенной» биопсии или иссечения, и все удаленные родинки следует исследовать гистологически. Если пациента беспокоит рост волос на поверхности родимого пятна, такое образование следует иссекать скальпелем, а не проводить «бритвенную» биопсию.