Трахеотомия: техника выполнения, набор инструментов для проведения, как делают

Формирование трахеостомы

Показания (преимущества) при предполагаемой продолжительности искусственной вентиляции более 21 дня:

• Обструкция дыхательных путей (повреждения, опухоли)
• Предотвращение повреждения гортани/ трахеи в связи с долгосрочной интубацией
• Обеспечение большего комфорта для пациента
• Облегчение коммуникации (речевая канюля, мимика губ и лица)
• Улучшение ухода за носоглоткой
• Улучшение туалета бронхов
• Улучшение глотания и, следовательно, более быстрый переход напероральное питание
• Меньшая потребность в обезболивающих
• Более легкий переход на самостоятельное дыхание.

Трахеотомия может привести к снижению смертности, длительности искусственной вентиляции и пребывания в отделении интенсивной терапии, но не оказывает существенного влияния на общее течение заболевания. Время проведения трахеотомии также не оказывает существенного влияния на течение заболевания.

К противопоказаниям относятся:

• Экстренная трахеотомия
• Отсутствие возможности проведения трахеоскопии или бронхоскопии
• Тяжелые нарушения свертывания крови
• Тяжелые нарушения газообмена
• Сложности или невозможность интубации (пациент, не поддающийся ларингоскопической интубации)
• Чрезвычайно короткая шея (расстояние от нижнего края перстневидного хряща до верхнего края грудины менее 15 мм)
• Зоб III степени
• Нестабильный перелом шейного отдела позвоночника
• Значительное рубцевание из-за предшествующих операций в области шеи
• Злокачественная опухоль области шеи
• Манифестная инфекция области шеи.

Подготовка

• Согласовать время проведения процедуры с сотрудниками ЛОР-отделения или хирургами и средним медицинским персоналом
• Подготовить материалы: набор для трахеотомии, стерильный халат, стерильные перчатки, трахеорасширитель, тампон
• Уложить пациента на спину, при необходимости подложить валик под плечи → реклинационное положение
• Усилить обезболивание и седацию → фентанил и мидазолам болюсно (например, 3-5 мл) незадолго до проведения трахеостомии, в некоторых случаях релаксирование эсмероном (1/2-1 ампула) + пропофол болюсно для дополнительной седации (внимание: гипотония)

В прошлом были разработаны различные методики чрескожной трахеотомии:

• Циаглия (1985):чрескожная дилатационная трахеотомия (Cook)
• Григгс (1990): пинцет с проволочным ди-латационным проводником (Portex)
• Фантони (1997): дилатационная трахеотомия (Mallinckrodt)
• Циагалия II (2000): Blue Rhino (Cook)
• Фрова (2001): Percu Twist (Rusch)

Часто применяется метод Фантой. После пункции трахеи вводится проволока, а по проволоке проводится расширение трахеи с помощью расширителя и при необходимости зажима. Через расширенное отверстие затем с помощью проволоки в качестве проводника вводится трахеостомическая канюля.

Осложнения трахеотомии

Ранние осложнения:

• повреждения тканей — трахеи, гортани, пищевода, сосудов, нервов
• кровотечения
• аспирация крови
• гипоксия
• повышение артериального давления
• повышение внутричерепного давления

Поздние осложнения:

• инфекции
• нарушения заживления раны
• нестабильность трахеостомы (например, в связи с Рубцовыми деформациями, хроническими воспалительными процессами)
• трахеомаляция
• грануляции на входе трахеостомы (может привести к закрытию трахеостомы) или трахеи
• стенозы трахеи (локализация: супрастомический, в области трахеостомического отверстия, на высоте блокировки, на уровнекончика трахеостомической трубки)
• образование свищей
• смещение трахеостомической трубки (например, в связи с недостаточной фиксацией, действиями со стороны пациента, изменением положения тела)

Замена трахеостомической трубки

После проведения дилатационной трахеотомии замену трахеостомической трубки следует проводить не ранее, чем через 7-10 дней (в связи с опасностью закрытия стомы при недостаточной сформированное соединительнотканного канала). При ранней замене существует также возможность повреждений (кровотечений, повреждений трахеи, неправильного размещения трахеостомической трубки в пре- или перитрахеальном пространстве, опасность эмфиземы средостения, пневмоторакса, эмфиземы гортани → ситуация «интубация невозможна, вентиляция невозможна»).

Проведение

• Обсудить замену интубационной трубки с пациентом
• При необходимости провести преоксигенацию
• При необходимости седации (→ мидазолам, этомидат, пропофол)
• Тщательно аспирировать отделяемое
• Проверить герметичность новой трахеостомической трубки
• Подготовить трахеорасширитель
• Разблокировать старую канюлю и снять фиксацию, вновь отсосать содержимое через старую канюлю
• Оставить катетер для отсасывания в трахеальной канюле, отрезать его с проксимального конца и использовать в качестве проводника
• Через катетер для аспирации удалить старую трахеальную канюлю и вращательным движением амплитудой около 90° ввести новую; при возникновении проблем в случае необходимости воспользоваться трахеорасширителем (внимание: опасность повреждения)
• Блокировать трахеальную канюлю, удалить катетер, фиксировать трахеальную канюлю.
• Аспировать содержимое → в случае повторного появления крови в содержимом следует провести бронхоскопию
• При затруднении дыхания повторно отсосать содержимое. При отсутствии улучшения провести бронхоскопию. Иногда усилить седацию/обезболивание; выполнить рентгенографию органов грудной клетки для выявления пневмоторакса.

Речевой клапан

Речевой клапан за счет вентильного механизма препятствует утечке воздуха через канюлю при выдохе. Выдыхаемый воздух можно направлять в голосовую щель для речеобразования.

Попытки разговора с помощью речевого клапана имеют смысл только у пациентов с самостоятельным дыханием (есть ли возможность достаточно длинных фаз вентиляции трахеи). Кроме того, пациент должен находиться в сознании, быть ориентированным и готовым к взаимодействию.

В связи с тем, что для разговора необходимо разблокировать трахеальную канюлю, при риске аспирации (например, выраженном нарушении глотания, выраженной закупорке слизью) вопрос о попытке использования речевого клапана должен решаться индивидуально с учетом ожидаемых рисков.

При первых попытках разговора через речевой клапан необходимо постоянное наблюдение за пациентом для своевременного распознавания дыхательного истощения с опасностью гиповентиляции/гипоксии.