Обезболивание у новорожденных

Реакции новорожденных на боль

Наркотические анальгетики

НА действуют как агонисты эндогенных опиоидных рецепторов, расположенных в ЦНС. Преимуществами НА считают их способность к обезболиванию, практически не имеющую ограничений, седативный эффект, относительную гемодинамическую стабильность при капельном (микроструйном) введении, обратимость побочных эффектов. В неонатологии чаще всего применяются такие препараты, как морфин и фентанил. Клиническая эффективность при использовании их в рекомендуемых дозах одинакова, но у морфина более выражены седативный и вазодилатирующий эффекты, меньше риск формирования ригидности грудной клетки и медленнее развивается толерантность. Фентанил оказывает меньшее влияние на гемодинамику и реже приводит к илеусу. Необходимость длительного применения НА с целью аналгезии увеличивает вероятность возникновения толерантности, которая требует повышения дозы и медленной отмены, для того чтобы избежать синдрома абстиненции. Существует вариабельность индивидуальной дозы, необходимой для аналгезии, поэтому желательно титрование дозы лекарства с наблюдением за наименьшей, но эффективной дозой. Одновременно это поможет избежать токсических эффектов от применения препаратов. При передозировке НА используются опиатные антагонисты. В случае назначения антагониста опиоидов (например, налоксона) анальгетический эффект исчезает. У новорожденного, получающего НА более 4 дней, применение налокеона может привести к острому синдрому отмены с судорогами и артериальной гипотензией.

Отмечают следующие побочные эффекты применения НА:

• респираторная депрессия (апноэ);
• увеличение уровня и продолжительности респираторной поддержки;
• брадикардия;
• артериальная гипотензия (более вероятна при гиповолемии и гемодинамической нестабильности больного);
• судороги;
• илеус;
• задержка мочи;
• тошнота, рвота;
• парадоксальная гипералгезия.

Все возрастающее применение НА у новорожденных ведет к росту сообщений о развитии толерантности, зависимости и синдроме отмены. Постоянная инфузия препаратов быстрее приводит к возникновению толерантности. Лечение НА продолжительностью менее 72 ч редко вызывает эти осложнения. У новорожденного могут отмечаться следующие проявления синдрома отмены:

• возбудимость, раздражительность;
• дрожь;
• тахипноэ;
• крупноразмашистый тремор;
• диарея;
• рвота;
• пронзительный крик;
• судороги.

У недоношенных детей толерантность развивается быстрее, чем у доношенных. В некоторых случаях может требоваться постепенное ежедневное снижение дозы с оценкой состояния больного:

• если лечение НА продолжается менее 3 дней, нужно просто прекратить их введение;
• если лечение НА продолжается в течение 3-7 дней, следует снижать ежедневную дозу на 25-50%;
• если лечение НА продолжается более 7 дней, необходимо снижать дозу каждые 6-12 часов на 10%.

Морфин

Морфин применяют с целью снятия тяжелой послеоперационной боли после краниотомии, торакотомии, лапаротомии, стернотомии, для обезболивания различных манипуляций и у больных на ИВЛ.

Большое мультицентровое РКИ (898 детей) показало, что постоянная инфузия морфина по сравнению с плацебо у недоношенных на ИВЛ (23-32 нед. гестации) снижает клинические проявления боли, но не улучшает отдаленных результатов. Дети, получавшие морфин, дольше находились на ИВЛ, имели склонность к артериальной гипотензии, дольше переводились на полное энтеральное питание. Наиболее склонными к гипотензии оказались дети 23-26 нед. гестации, в особенности те, у кого была гипотензия до введения морфина. Авторы считают, что в настоящее время применение НА у недоношенных на ИВЛ следует ограничить случаями тяжелой или повторяющейся боли, которая имеет клинические проявления. Обязательным условием назначения морфина будет отсутствие артериальной гипотензии вследствие возможного повышения риска ВЖК у недоношенных новорожденных с ОНМТ. Катамнестические данные показывают, что применение морфина в неонатальном возрасте может в будущем уменьшать окружность головы, массу тела, снижать репрезентативность некоторых тестов и ухудшать когнитивные функции. Существуют данные, которые ставят под сомнение возможность морфина эффективно лечить острую боль.

Фентанил

Показания для применения фентанила подобны таковым у морфина. Чаще всего препарат назначается во время и после операции, а также для «облегчения» проведения ИВЛ.

Препарат характеризуется быстрым и относительно коротким временем действия (30-90 мин). Внутривенный болюс фентанила (в меньшей степени других опиоидов) может приводить к ригидности грудной клетки (приблизительно у 4% новорожденных). Этого неблагоприятного эффекта можно избежать, вводя препарат медленно, капельно или применяя миорелаксанты. Считается, что фентанил приводит к меньшей гемодинамической нестабильности, чем морфин, поэтому его предпочтительнее применять при шоке. У глубоко недоношенных детей на ИВЛ постоянная инфузия фентанила уменьшает острую, но не хроническую боль, увеличивает продолжительность ИВЛ и срок первого отхождения мекония.

Трамадол

Трамадол является синтетическим опиоидом (аналог кодеина) со слабыми свойствами опиоидного агониста, также влияет на норадренергическую и серотонинергическую нейротрансмиссию. Некоторые исследователи считают его способным к аналгезии только легкой или средней интенсивности боли, другие полагают, что он способен лечить и сильную боль. Седативным эффектом препарат почти не обладает. От других опиатов его отличает меньший риск респираторной депрессии, толерантности и зависимости. Побочные эффекты: головная боль, седатация, тошнота, рвота, головокружение, запоры. Симптомы передозировки (по мере снижения их частоты): летаргия, тахикардия, возбуждение, судороги, кома, артериальная гипертензия, респираторная депрессия. Не рекомендуется для введения больным с судорогами.

Alencar и соавт. проводили сравнение постоперационного обезболивания у новорожденных фентанилом и трамадолом в первые 72 часа после операции. Трамадол обезболивал так же эффективно, как фентанил, но не имел других преимуществ.

Ненаркотические анальгетики

Ацетаминофен (парацетамол)

Является нестероидным противовоспалительным средством, применяется как слабый анальгетик и антипиретик. Обладает небольшим противовоспалительным действием. В рекомендуемых дозах имеет малый риск развития побочных эффектов и низкую токсичность. Недавно проведенное рандомизированное исследование показало снижение потребности в НА у детей, которые получали парацетамол внутривенно в течение 48 ч после операции. При назначении микстуры время ее полного всасывания составляет у недоношенных детей от нескольких десятков минут до 2 ч. При использовании ректальных суппозиториев начало действия парацетамола - до 10 мин. Максимальная концентрация в крови у доношенных детей достигается приблизительно через 2 ч. С целью обезболивания у новорожденных применяться не должен вследствие недостаточного обезболивания и потенциальных побочных эффектов. Способен успешно закрывать АП.

Кетамин

Кетамин - антагонист NMDA-рецепторов. Вызывает кратковременную аналгезию, амнезию и седатацию. Эффективен один или в комбинации с бензодиазепинами для кратковременных болезненных процедур у детей. Снижает послеоперативную боль и потребности в НА после операции. Является подходящим седативным препаратом при гиповолемии, шоке, у больного с бронхоспазмом. Побочные эффекты: гиперсаливация, апноэ, ларингоспазм. Для снижения саливации рекомендуют до введения кетамина назначать атропин. Противопоказаниями для его назначения считают высокое ВЧД и судороги. Комбинация в/в кетамина и бензодиазепинов может применяться при таких манипуляциях, как люмбальная пункция, костная биопсия, постановка центрального венозного катетера, торакоцентез. Эффективность и отдаленные последствия применения у новорожденных исследованы мало, опубликованы данные о его нейротоксичности, что говорит об особенной настороженности при его назначении новорожденным.

Местная анестезия

Местная анестезия способна эффективно снижать боль при некоторых процедурах (таких как пункция вены, люмбальная пункция, постановка внутривенного катетера).

Дополнительные мероприятия (нефармакологические) по снижению боли и стресса

Одна из задач персонала ОРИТН - снизить количество раздражителей, воздействующих на больного. Элементы окружающей обстановки и бережный уход за пациентом способны уменьшить боль и беспокойство косвенно (снижая общее число болезненных стимулов) и непосредственно (блокируя ноцицепгивную чувствительность).

Для уменьшения боли и стресса используются следующие нефармакологические методы:

• снижение уровня освещения, изменение освещения (день/ночь);
• снижение уровня шума.
• положение ребенка, обеспечивающее баланс сгибателей и разгибателей; нежное пеленание, поддержание удобного положения тела при помощи валиков; положение на животе после инвазивных процедур. Менять положение ребенка следует бережно;
• уменьшение количества манипуляций, чрезмерных рутинных осмотров;
• по возможности следует давать ребенку соску;
• грудное вскармливание или грудное молоко уменьшают болевые ощущения по крайней мере при однократной болезненной процедуре;
• массаж, ритмичные поглаживания;
• метод «кенгуру» (изначально применялся как метод снижения неонатальной смертности, но также зарекомендовал себя в качестве метода снижения боли при такой процедуре, как пункция пятки).

Подобные вмешательства демонстрируют ослабление легкой или среднетяжелой боли, легко осуществимы, практически не имеют побочных эффектов, но не являются полной альтернативой лекарственным средствам.

Аналгезия сахарозой (глюкозой)

Первое исследование перорального применения сахарозы с целью обезболивания у новорожденных показало, что 24% раствор достоверно уменьшал болевой синдром при циркумцизии. Дальнейшие исследования показали, что сахароза оказалась эффективна для уменьшения боли.

В настоящее время сахароза обычно применяется во время коротких манипуляций, которые сопровождаются слабой или среднетяжелой болью. Максимальное снижение боли достигается в том случае, если сахароза дается приблизительно за 2 мин до болезненной манипуляции, а эффект от нее длится около 4 мин. Процедуры большей продолжительности, такие как офтальмологический осмотр или циркумцизия, могут требовать нескольких доз. Дополнительный анальгетический эффект дает одновременное сосание соски.

Метаанализ эффективности сахарозы с целью обезболивания у новорожденных показал полезный эффект при таких манипуляциях, как пункция пятки, пункция вены, внутримышечная инъекция. Менее ясен эффект при циркумцизии, пункции артерии, подкожной инъекции, введении зонда в желудок, катетеризации мочевого пузыря и офтальмологического осмотра. Анализ анальгетического эффекта перорального применения 20-30% глюкозы у доношенных и недоношенных детей показал ее эффективность, и авторы рекомендуют глюкозу как альтернативу сахарозе. Рекомендовано:

• применять для обезболивания небольшие объемы 24% сахарозы (0,1-1,0 мл или 0,2-0,5 мл/кг) и назначать их per os за 2 мин до процедуры;
• избегать назначения возбужденным детям, не получающим процедур;
• давать раствор несколько раз для длительных процедур;
• избегать назначения более 10 доз в сутки, особенно в 1-ю неделю жизни. Отдаленные эффекты обезболивания сахарозой возможны, но пока плохо изучены.

В идеале аналгезию следует начинать до того, как пациент почувствовал боль или сразу после ее начала. Персонал должен использовать подходящую окружающую обстановку, нефармакологические (поведенческие) и фармакологические вмешательства, чтобы предотвращать, уменьшать или устранять стресс и боль у новорожденных.