Седатация у новорожденных: что это такое?

Что такое седация?

Седатация - снижение беспокойства, возбуждения и индукция спокойного состояния.

Показаниями для седатации в ОРИТН чаще всего являются подавление респираторного драйва больного, достижение синхронизации с респиратором, уменьшение стресса и возбуждения, снижение потребления кислорода, облегчение проведения различных процедур (например, КТ, заменное переливание крови, ЭхоКГ и др.). Последствием отсутствия или недостаточной седатации у критически больных может быть стресс. В ответ на стресс могут возникать гиперметаболизм, задержка натрия и воды, мобилизация субстратов из запасов (которых у недоношенных детей крайне мало), липолиз, тахикардия, повышение АД, повышение потребления кислорода и т.д.

Чаще всего для седатации новорожденных используются бензодиазепины, реже - барбитураты, хлоралгидрат и пропофол. Эти препараты потенцируют эффект наркотиков, применяются при назначении миорелаксантов. Всегда следует помнить, что к возбуждению больного могут приводить различные причины: боль, гипоксемия, гиперкапния, некомфортное положение, дефекация, пневмоторакс, полный мочевой пузырь и другие. В первую очередь следует исключить и скорригировать факторы, наиболее опасные для жизни и здоровья больного, затем - физиологические причины и боль и только после этого применить седатацию. Американская коллегия медицины критических состояний и Общество медицины критических состояний дают следующие рекомендации: седатация возбужденного пациента должна выполняться только после адекватной аналгезии и устранения физиологических причин.

Общепризнанно:

• седативные препараты не обеспечивают аналгезии;
• снижают дискомфорт больного;
• отдаленные эффекты применения неизвестны;
• возможна респираторная и сердечно-сосудистая депрессия;
• комбинация седативных препаратов и НА позволяет снизить дозу каждого, однако также более вероятно развитие побочных эффектов, если не уменьшить дозу;
• длительное применение увеличивает риск развития толерантности, зависимости и синдрома отмены.

Одним из побочных эффектов избыточной седатации или микроструйной внутривенной седатации является увеличение продолжительности ИВЛ со всеми ее недостатками. Клиническая польза от назначения седативных препаратов новорожденным нуждается в дальнейшем осмыслении, отдаленные последствия и токсические эффекты седативных препаратов изучаются.

Последствия недостаточной и избыточной седатации

Бензодиазепины

Бензодиазепины являются агонистами специфических рецепторов в головном и спинном мозге. Основное фармакологическое действие бензодиазепинов-седатация. Другие эффекты: анксиолитический, миорелаксирующий, противосудорожный. Анальгетическим действием не обладают. В неонатологии наиболее широко распространены такие препараты, как диазепам, мидазолам, лоразепам. Бензодиазепины применяются в ОРИТН для облегчения проведения ИВЛ, при возбуждении больного, при процедурах, не требующих аналгезии (короткие диагностические и эндоскопические вмешательства), иногда в комбинации с НА или кетамином. В случае сочетания с НА доза бензодиазепинов должна быть снижена (приблизительно на 30%). Специфическим антидотом бензодиазепинов является флумазенил.

Мидазолам

Мидазолам часто назначают для достижения седативного эффекта при проведении ИВЛ. Способом применения является постоянная внутривенная инфузия. При назначении в комбинации с морфином обеспечивает седатацию лучше, чем один морфин. Систематический обзор не показал каких-либо преимуществ постоянной инфузии мидазолама у новорожденных, находящихся на ИВЛ. При этом дети, получавшие это лекарство, позднее переводились из ОРИТН. Описаны многочисленные транзиторные побочные эффекты применения мидазолама у доношенных и недоношенных новорожденных: артериальная гипертензия, гипотония, хореические движения, миоклонусы, эпилептиформные припадки.

Диазепам

Показания для применения диазепама те же, что и для других бензодиазепинов. Внутривенные инъекции препарата болезненны. Диазепам - препарат с очень длительным временем полужизни (до 80 ч у недоношенных детей); он распадается до активных метаболитов, содержит бензилалкоголь, и многие полагают, что его не следует назначать новорожденным.

Хлоралгидрат

Применяется в неонатологии как гипнотическое и седативное средство. Быстро и эффективно всасывается в желудке, метаболизируется в печени. Одним из противопоказаний назначения препарата является гипербилирубинемия. Побочные эффекты (чаще при повторном применении): депрессия ЦНС, ларингоспазм, периферическая вазодилатация, артериальная гипотензия, брадикардия, парадоксальное возбуждение, метаболический ацидоз. Период полураспада - 30 ч у доношенных и до 40 ч - у недоношенных детей. Иногда назначается ректально. В дозе 45 мг/кг обычно через 45 мин вызывает глубокий сон, который длится около 1 ч.

Барбитураты

В неонатологии в качестве седативных и противосудорожных средств применяются фенобарбитал и тиопентал. В редких случаях употребляются в комбинации с анальгетиками для лечения боли и облегчения ИВЛ. Имеют длительное время полужизни, препараты и их метаболиты накапливаются и способны усиливать реакцию на боль, вызывают сильную депрессию ЦНС. Возможно парадоксальное возбуждение.

Пропофол

Пропофол является быстродействующим внутривенным анестетиком. В неонатологии применяется для седатации и анестезии (для адекватного обезболивания необходимо добавление НА). У новорожденных изучен мало, иногда используется для облегчения интубации и премедикации. Учитывая возможность развития пропофолинфузионного синдрома и нейротоксичность, безопасность его применения у новорожденных еще следует определить.

Седатация и обезболивание при проведении искусственной вентиляции легких

ИВЛ - наиболее частая стрессовая ситуация во время нахождения новорожденного в ОРИТН. Метаанализ рутинного применения опиоидов у новорожденных детей на ИВЛ показал следующее:

• снижение боли по шкале PIPP;
• отсутствие статистической разницы в таких исходах, как летальность, продолжительность ИВЛ, неврологическое развитие, по сравнению с детьми, не получавшими рутинное обезболивание;
• глубоко недоношенные новорожденные, получавшие морфин, дольше переходят на полное энтеральное питание;
• если необходима седатация, морфин безопаснее мидазолама;
• недостаточно данных для рутинного применения опиоидов у новорожденных детей на ИВЛ. Опиоиды должны использоваться выборочно, в зависимости от клинического состояния, с оценкой индикаторов боли;
• НА обладают синергичным действием с седативными препаратами, особенно с бензодиазепинами, и их комбинирование часто позволяет снизить дозу каждого из них.

Учитывая неоднозначные эффекты рутинной седатации и обезболивания во время ИВЛ, рутинное их применение в настоящее время не рекомендуется, но клинические проявления боли и стресса, безусловно, нуждаются в лечении.

Потенциальные осложнения обезболивания и седатации

Существуют следующие потенциальные осложнения обезболивания и седатации:

• Бензодиазепины могут вызывать нейроапоптоз и супрессию нейрогеиеза, изменения в нейронах гипоталамуса и приводить к задержке моторного развития.
• Морфин, возможно, увеличивает частоту ВЖК, ПВЛ, моторных нарушений, уменьшает окружность головы, нарушает краткосрочную память.
• НА, пропофол, барбитураты и кетамин, вероятно, индуцируют нейроапоптоз.
• Возможно, существует взаимосвязь между анестезией в раннем детстве и появлением нейрокогнитивного дефицита.
• Применение НА в неонатальный период нарушает миелинизацию нейронов.