Забор крови у новорожденных детей: методы, алгоритм

Пупочный артериальный катетер

Использование данного вида катетеризации у новорожденных удобно по ряду причин:

• легко устанавливать (1-е сутки жизни);
• наиболее достоверные показатели газового состава крови и возможность адекватно оценить оксигенацию;
• свободный безболезненный доступ после однократной установки;
• инвазивный контроль АД в реальном времени.

Недостатки метода:

• не может быть установлен у 10-15% пациентов;
• постановка возможна только на 1-2-е сутки жизни;
• достаточно высокий риск осложнений.

Показания:

• масса при рождении менее 1 000 г;
• РДС с планируемым введением сурфактанта;
• ПЛГ, аспирация мекония, шок, тяжелая асфиксия (клинически);
• ИВЛ с FiO₂ >60%;
• состояния, требующие вазопрессорной/инотропной поддержки и контроля прямого АД;
• заменное переливание крови.

Противопоказания:

• локальная инфекция;
• врожденные пороки развития пупочного кольца и пуповины;
• отсутствие показаний.

Техника процедуры:

• проводится с соблюдением правил асептики;
• перед постановкой необходимо слегка разбужировать стенки артерий тонким пинцетом;
• при затруднении введения - вращательные движения;
• возможно сопротивление за счет: 1) сосудистого спазма; 2) прохождения катетера на уровне пупочного кольца - приблизительно на глубине 3-5 см; 3) изгиба в месте впадения подвздошной артерии в бедренную. Допустимо применение 0,1-0,3 мл 2-10% лидокаина для снятия сосудистого спазма;
• обязателен рентгенологический контроль;
• продвижение катетера глубже после фиксации запрещено;
• постоянная инфузия 0,9% раствора NaCl + гепарин 1 ЕД на 1 мл раствора, скорость инфузии не менее 0,5 мл/ч;
• инфузия лекарственных препаратов - можно вводить физиологический раствор, глюкозу, парентеральное питание (без липидов);
• медикаменты лучше не вводить (противопоказаны эритроцитная масса, вазопрессоры);
• при проведении операции заменного переливания крови из катетера проводится только забор крови.

По данным метаанализа Barrington, не выявлено клинически значимой разницы между катетерами из различных материалов, поэтому выбор врача может быть продиктован другими причинами.

Выбор катетера:

• обязательно однопросветный;
• №5 Fr для пациентов с массой тела более 1,2 кг;
• №3,5-4 Fr для пациентов с массой тела менее 1,2 кг.

Возможны два варианта расположения катетера:

• низкий (ниже брыжеечной и почечной артерии);
• высокий - считается предпочтительным. По данным метаанализа, показано меньшее число сосудистых осложнений (тромбоз, ишемия) при высокой постановке катетера, что позволяет рекомендовать именно такой метод. Частота развития ВЖК, некротического энтероколита и смертность не превышали таковые значения при сравнении с низким стоянием катетера.

Расчет глубины введения катетера (высокое стояние):

1. (масса тела, кг х 3) + 9 + длина культи пуповины, см.
2. 2,5 х масса тела при рождении + 9,7 см.
3. Номограмма).

Наблюдение:

• не закрывать повязкой или салфетками пупочный остаток - возможно кровотечение;
• после постановки обязателен визуальный контроль кровотока поясницы, ягодиц и нижних конечностей. Удалить катетер при появлении признаков вазоспазма и ишемии;
• не надевать ребенку носочки - контроль состояния кровотока пальцев стопы.

Осложнения:

• перфорация артерии;
• инфекционные осложнения (нозокомиальный сепсис);
• тромбоз/ишемия почек;
• некротический энтероколит.

Медленный забор (в течение 40 с) крови из артерии пуповины при высоком положении катетера у глубоко недоношенных новорожденных предотвращает клинически значимое снижение церебральной оксигенации. По другим данным, на мозговой кровоток и церебральную оксигенацию большее влияние оказывает объем забранной крови, а не скорость забора.

Удаление катетера производится медленно (1 см/мин) во избежание кровотечения! При необходимости используется давящая повязка.

Периферический артериальный катетер

Преимущества метода:

• достоверные показатели газового состава крови;
• свободный доступ после однократной установки (отсутствие таких нежелательных реакций со стороны пациента, как боль и беспокойство);
• может использоваться у детей старше 1 сут. жизни;
• возможен непрерывный мониторинг АД;
• отсутствие осложнений, связанных с повторными пункциями артерии.

Недостатки:

• высок риск осложнений;
• не может быть установлен у 25-35% пациентов;
• не может использоваться для инфузии медикаментов;
• не рекомендуется нахождение в сосуде более 7 сут.

Техника выполнения. Как правило, для катетеризации выбираются лучевая, задняя большеберцовая артерии, тыльная артерия стопы или, при отсутствии альтернативы, бедренная. Для периферических артерий проверяется состояние коллатерального кровообращения при помощи теста Аллена. Тест Аллена (впервые предложен в 1929 г.) выполняется следующим образом: выбранная лучевая артерия пережимается на 3 мин, если цвет ладони не изменяется - существует адекватное кровообращение через локтевую артерию. Во второй части теста пережимается локтевая артерия, изменение цвета ладони предполагает нарушение кровотока в лучевой артерии. При выполнении модифицированного теста Аллена пережимаются как лучевая, так и локтевая артерии, ладонь растирается так, чтобы она побледнела, затем кровоток в локтевой артерии восстанавливается. Восстановление нормального цвета ладони в течение 10 с говорит об адекватном кровоснабжении лучевой артерией. Если время перфузии более 10 с, рекомендуется выбрать для пункции другой участок.

Тест также можно использовать для определения коллатерального кровоснабжения стопы. Для этого стопу приподнимают и пережимают кровоток на тыльной артерии стопы и на задней большеберцовой артерии. После этого снимают давление с того сосуда, который не будет пунктирован, восстановление кровотока оценивается визуально. Тест Аллена не является высокочувствительным и специфичным; нет данных, позволяющих быть уверенными в предотвращении осложнений катетеризации лучевой артерии, используя данный тест. Наиболее приемлемой профилактикой является клиническое наблюдение за состоянием конечности после проведения катетеризации.

После фиксации запястья больного (для лучевой артерии) в разогнутом положении, локализации артерии пальпацией или трансиллюминацией и обработки поля стерильными растворами проводится пункция (против тока крови), при появлении крови в коннекторе катетер продвигается глубже, фиксируется, производится забор необходимого количества крови и подключается система с гепаринизированным физиологическим раствором. Целесообразно провести перед выполнением процедуры общую аналгезию или местную анестезию (EMLA, инстиллагель). Местное обезболивание лидокаином менее эффективно и может вызвать смещение артерии и последующие трудности при катетеризации.

Осложнения, связанные с катетеризацией артерий:

• артериоспазм - риск значительно уменьшается при использовании катетера минимально возможного диаметра и ограничении количества пункций; как правило, проходит самостоятельно;
• эмболия или тромбоз ;
• ишемия кожи или гангрена.

По данным Griffin и Siadaty, инфузия в катетер растворов, содержащих папаверин, может увеличить срок службы катетера без повышения частоты осложнений.

Однократная чрескожная пункция периферической артерии

Позволяет осуществлять анализ при отсутствии постоянных катетеров и необходимости частого взятия крови для определения КОС, риск инфекционных осложнений в данном случае меньше, чем при использовании катетера. Традиционно и наиболее часто используемое место пункции - лучевая артерия, как альтернативу можно использовать пункцию задней больше-берцовой артерии, локтевой и тыльной артерии стопы. Не рекомендуется пунктировать бедренную артерию (только в крайних случаях, при отсутствии других вариантов) и локтевую артерию из-за бедного коллатерального кровообращения в этой области и возможности повредить нерв.

Состояние коллатерального кровообращения проверяется с помощью теста Аллена.

Техника выполнения. Шприц для образца промывают небольшим количеством гепарина для предотвращения коагуляции крови. Врач берет в левую руку кисть больного, разгибает запястье и пальпаторно определяет лучевую артерию. После обработки поля антисептиком и затем спиртом выполняется пункция кожи под углом примерно 30-45°, игла продвигается скосом вверх до появления в соединительной трубке крови (для получения крови из артерии нет необходимости создавать большое разрежение в шприце). После получения необходимого количества крови иглу удаляют и на запястье накладывают повязку.

Непрерывный мониторинг

В 1980 г. Richman и соавт. сообщили о создании специального прибора для исследования газового состава крови в реальном времени. Впоследствии такая система была модифицирована, улучшена и успешно применена на практике. Фиброоптическая система вводится внутриартериально и позволяет наблюдать за изменениями кислотно-основного баланса и газов крови - Continuous intravascular blood gas monitoring (CIBM). Датчик вводится как в пупочную, так и в периферическую артерию. Очевидное преимущество данного метода - возможность оценить и своевременно повлиять на патологическое изменение газового состава крови и КОС без задержки, обусловленной транспортировкой образца, его анализом и сообщением результата. Соответственно, исключаются и вероятные ошибки на данных этапах.

Метод может быть полезен у нестабильных пациентов, которым требуется частое взятие крови и оценка КОС, но не получил широкого распространения в неонатальной практике.

Взятие капиллярной крови

Данный метод является хорошей альтернативой при газометрическом обследовании больного в отсутствие необходимости частого проведения анализа (например, у «хронических» пациентов); кроме того, одним из преимуществ является его легкодоступность — взять капиллярную кровь для проведения анализа зачастую значительно легче, чем артериальную.

Капиллярную кровь можно «артериализовать» (считается, что показатели будут приближаться к таковым в артериальной крови) с помощью местных вазодилататоров или тепла, увеличивая приток крови к периферии (участок предварительно нагревают в течение 3 мин теплым компрессом 38-40°С). Однако значимость данной процедуры и ее влияние на точность результата подвергаются сомнению, доказательств эффективности данной методики на данный момент не представлено.

Техника выполнения. После подготовки места пункции (пятка) и обработки раствором антисептика производится быстрый глубокий укол ланцетом с медиальной или латеральной стороны, первая капля удаляется стерильным тампоном, последующие забираются в гепаринизированную капиллярную трубку и доставляются в лабораторию.

Недостатки:

• результат может быть недостаточно достоверен у пациентов в первые 24 часа жизни из-за низкой периферической перфузии;
• для получения адекватного количества крови может потребоваться дополнительная пункция;
• попытка улучшить кровоснабжение путем надавливания может привести к искажению результатов.

При правильном выполнении процедуры и соблюдении техники взятия капиллярной пробы результаты достаточно хорошо коррелируют с полученными при артериальной пункции даже в условиях гипоперфузии и гипотермии, но при отсутствии у пациента гипотензии, однако разница сохраняется из-за артериовенозного примешивания. Наибольшее соответствие - с показателем рН, умеренная корреляция для значений РаСO₂ (разница в диапазоне от 1,3 до 7,5 мм рт.ст.) и наименьшая - для Ра02 - в среднем значение в капиллярной крови меньше на 24,2 мм рт.ст.

Взятие капиллярной крови не рекомендуется у пациентов, находящихся в критическом состоянии, из-за возможного наличия у них системной гипотензии и шока. В таких ситуациях лучше воспользоваться анализом артериальной или венозной крови.

Осложнения:

• целлюлит;
• остеомиелит - во избежание данного осложнения не следует пунктировать в центр пятки и очень глубоко;
• мацерация пятки - осложняет множественные пункции в одном и том же месте.

Получение венозной крови для анализа

Образцы крови, полученные из периферической или центральной вены, могут использоваться для оценки КОС только при условии адекватной перфузии тканей. В этом случае значение рН ниже такового в артерии приблизительно на 0,04 единицы (венозное РаСO₂ выше артериального на 5-7 мм рт.ст. при относительно устойчивом уровне бикарбоната). Периферическая венозная кровь в большей степени отражает КОС ближайших тканей, в то время как кровь из центральной вены - среднее значение КОС всего организма. Периферическая венозная кровь не используется для оценки кислородного статуса (РаO₂). Образцы, полученные из центрального (например, пупочного, установленного выше диафрагмы) венозного катетера, могут использоваться для оценки кислородного статуса смешанной венозной крови.

В первые 2 суток жизни ребенка наиболее удобной является катетеризация пупочной вены.

Показания:

• необходимость проведения массивной инфузионной терапии, введения препаратов и растворов, вызывающих раздражение интимы (гиперосмолярные растворы/вазопрессоры);
• невозможность катетеризации периферических вен;
• масса тела менее 1500 г;
• заменное переливание крови;
• мониторинг ЦВД.

Противопоказания:

• врожденные дефекты передней брюшной стенки и пупочного кольца;
• отсутствие показаний;
• возраст ребенка 4 сут. и более (в крайнем случае при необходимости заменного переливания крови);
• воспалительные изменения пупочного остатка.

Выполнение процедуры:

• соблюдение асептических условий;
• техника выполнения аналогична таковой при катетеризации артерии;
• при установке в портальную вену можно попытаться провести катетер меньшего диаметра по установленному;
• обязателен рентгенологический контроль положения;
• в некоторых случаях возможна катетеризация вены на 3-4-е сутки жизни (например, при необходимости проведения заменного переливания крови).

Основные осложнения:

• инфекция;
• некротический энтероколит;
• аритмии (при постановке в область правого предсердия);
• перфорация сосуда;
• воздушная эмболия;
• тромбоз почечных и печеночных вен, портальная гипертензия;
• перикардиальный выпот, тампонада, перфорация сердца;
• киста печени.