Менингит у новорожденных детей: причины, последствия, симптомы, лечение, признаки

В настоящее время менингит развивается менее чем у 15-20% новорожденных с сепсисом. Смертность от менингита, по данным литературы, колеблется от 20-25 до 33-48%.

Четкой специфичности микробиологической картины не существует, характерна флора, переданная новорожденному от матери.

Причины менингита у новорожденных детей

Пути распространения инфекции:

• чаще всего гематогенный (как следствие бактериемии);
• по протяжению - при инфицированных дефектах мягких тканей головы;
• по периневральным лимфатическим путям, часто идущим от носоглотки.

Воспалительный процесс при менингите чаще всего локализуется в мягкой и паутинной оболочках (лептоменингит), реже - в твердой мозговой оболочке (пахименингит). Однако у новорожденных в большей степени поражаются все оболочки мозга. По периваскулярным пространствам инфекция может распространиться на вещество мозга, вызывая энцефалит, и на эпендиму желудочков (вентрикулит). Гнойные менингиты наблюдаются редко. Отсутствие воспалительной реакции может быть результатом быстропрогрессирующей инфекции, с интервалом всего несколько часов от начала клинических проявлений до смерти, или может отражать неадекватный ответ организма на инфекцию.

Последствия менингита у новорожденных детей

• отек мозга;
• развитие васкулитов приводит к продлению воспаления, развитию флебитов, что может сопровождаться тромбозом и полной окклюзией сосудов (чаще вен); окклюзия нескольких вен способна привести к развитию инфаркта;
• кровоизлияния в паренхиму головного мозга;
• гидроцефалия в результате закрытия водопровода или отверстия IV желудочка гнойным экссудатом или посредством воспалительных нарушений резорбции ЦСЖ через паутинную оболочку;
• субдуральный выпот, атрофия коры, энцефаломаляция, порэнцефалия, абсцесс мозга, кисты.

Симптомы и признаки менингита у новорожденных детей

• ранние проявления неспецифичны:
  
  • ухудшение общего самочувствия;
  • колебания температуры тела;
  • серо-бледные кожные покровы;
  • мраморность кожи;
  • плохая микроциркуляция;
• гиподинамия, повышенная тактильная чувствительность, гипотония;
• нежелание пить, рвота;
• цианоз, тахикардия, одышка, эпизоды апноэ;
• тахикардия, брадикардия;
• поздние проявления:
  
  • пронзительный крик;
  • напряженный родничок;
  • опистотонус;
  • судороги.

Начальные признаки являются общими для всех неонатальных инфекций, они носят неспецифический характер и зависят от массы при рождении и степени зрелости. В большинстве случаев признаки не характерны для заболевания ЦНС (эпизоды апноэ, расстройства питания, желтуха, бледность, шок, гипогликемия, метаболический ацидоз). Явные признаки менингита наблюдаются только в 30% случаев. Неврологические симптомы могут включать как летаргию, так и раздражительность, судороги, выбухание большого родничка. Менингит как проявление РНС обычно развивается в первые 24-48 часов жизни.

Диагностика менингита у новорожденных детей

Поясничная пункция для анализа ликвора. Общий анализ крови, уровень СРВ, глюкозы крови, электролитов; коагулограмма, гемокультура.

Диагностика основывается на микробиологических методах (выделении культуры микроорганизмов из посевов ЦСЖ и крови). Культуры ЦСЖ положительны у 70-85% пациентов, не получавших ранее антибактериальную терапию.

Отрицательные культуры могут быть получены на фоне проведения антибактериальной терапии, при абсцессе мозга, инфекции, вызванной М. hominis, U. urealyticum, Bacteroidesfragilis, энтеровирусами или вирусом простого герпеса. При инфекционном менингите у новорожденных характерно повышение содержания белка в ЦСЖ и уменьшение концентрации глюкозы. Количество лейкоцитов в ЦСЖ обычно увеличено за счет нейтрофилов (более 70-90%).

Несмотря на большой разброс показателей клеточного состава ЦСЖ, общепринятым считается содержание лейкоцитов в ЦСЖ >21 клеток в 1 мм3 для доказанного культурой менингита (чувствительность - 79%, специфичность — 81%). Цитологические и биохимические методы (изменение клеточного и биохимического состава ЦСЖ) не всегда специфичны.

Глюкоза ЦСЖ должна составлять у недоношенных не менее 55-105% от уровня глюкозы крови, у доношенных-44-128%. Концентрация белка может быть низкой (<0,3 г/л) или очень высокой (>10 г/л).

Нет однозначного мнения о необходимости исследования ЦСЖ у больных с РНС. Американская академия педиатрии рекомендует проводить спинномозговую пункцию новорожденным в следующих ситуациях:

• положительная культура крови;
• клинические или лабораторные данные убедительно свидетельствуют о бактериальном сепсисе;
• ухудшение на фоне лечения противомикробными препаратами.

Люмбальная пункция при необходимости может быть отложена до стабилизации состояния, хотя в этом случае есть риск задержки в постановке диагноза и, возможно, неправильного применения антибиотиков. Если новорожденный с подозрением на сепсис или менингит имеет ненормальные показатели ЦСЖ, но культура крови и ЦСЖ отрицательны, необходимо провести повторную люмбальную пункцию для исключения анаэробной, микоплазменной, грибковой инфекции; также необходимо исследование ЦСЖ на герпес, цитомегаловирус, токсоплазмоз. Позднее выполнение анализа (задержка более 2 ч) может значительно снизить количество лейкоцитов и концентрацию глюкозы в ЦСЖ. Оптимальное время доставки материала в лабораторию не должно превышать 30 мин.

Менингит с нормальными показателями. До 30% новорожденных с менингитом, вызванным GBS, могут иметь нормальные показатели ЦСЖ. Кроме этого, даже микробиологически подтвержденный менингит не всегда приводит к изменениям клеточного состава в ЦСЖ. Иногда кроме повышенного давления ЦСЖ другой патологии в ЦСЖ может не обнаружиться или показатели могут быть «пограничными». В сомнительных случаях, например при «пограничных» значениях показателей ЦСЖ (лейкоциты > 20 в 1 мм3 или белок >1,0 г/л), при наличии клинической симптоматики необходимо обследовать новорожденных на наличие специфических инфекций (сифилис, краснуха, цитомегаловирус, герпес, вирус иммунодефицита человека).

Микроскопия с окраской по Граму. Микроорганизмы в мазках ЦСЖ с окраской по Граму обнаруживаются у 83% новорожденных с менингитом, вызванным GBS, и у 78%-с менингитом, вызванным грамотрицательными микроорганизмами.

Вероятность визуализации бактерий при окраске по Граму коррелирует с концентрацией бактерий в ЦСЖ. Выделение культуры из ЦСЖ имеет решающее значение для диагноза независимо от остальных результатов. Полное исследование ЦСЖ тем более необходимо, так как не всегда выделенный из крови возбудитель будет соответствовать культуре ЦСЖ.

Следует подумать о пункции желудочков при менингите, который не отвечает клинически или микробиологически на проведение антибактериальной терапии из-за вентрикулита, особенно при наличии обструкции между желудочками головного мозга и между желудочками и спинномозговым каналом.

Лечение менингита у новорожденных детей

Антибиотики, противосудорожные, возможно, седативные препараты.

ИВЛ при нарушениях регуляции дыхания. Наблюдение за больными. Тщательный контроль уровня сознания. Приступы судорог? Выбухающий, напряженный родничок?

Для терапии менингита выбирают те же антибиотики, которые применяются для терапии РНС, так как эти заболевания вызываются подобными возбудителями. Эмпирическая терапия менингита обычно включает в себя комбинацию ампициллина (или амоксициллина) в противоменингитных дозах и аминогликозидов, или цефалоспорина III поколения, или цефалоспорина IV поколения в комбинации с аминогликозидами; при инфекции, вызванной метициллин-резистентным Staphylococcus aureus, применяют ванкомицин, при кандидозном менингите - амфотерицин В. При подозрении на герпес начальная антибактериальная терапия должна дополняться ацикловиром.

После выделения возбудителя из ЦСЖ и/или крови антибактериальная терапия корректируется в соответствии с чувствительностью микрофлоры.

Концентрация аминогликозидов может не достигать достаточного уровня в ЦСЖ для подавления флоры, поэтому кажется объяснимым предложение некоторых экспертов, отдающих предпочтение цефалоспоринам III поколения. Но цефалоспорины III поколения не должны применяться в качестве монотерапии для эмпирического лечения менингита вследствие резистентности L. monocytogenes и энтерококков ко всем цефалоспоринам. Дозы антибактериальных препаратов необходимо подбирать, учитывая их проходимость через гематоэнцефалический барьер (необходимо ознакомиться с инструкцией к препарату). В настоящее время большинство исследователей не рекомендуют интратекальное или интравентрикулярное введение антибиотиков при неонатальном менингите.

Через 48-72 ч после начала антибактериальной терапии необходимо повторно исследовать ЦСЖ для контроля эффективности лечения. Продолжать внутривенную антибиогикотерапию после стерилизации ЦСЖ следует как минимум в течение 2 нед. при GBS или Listeria, или 3 нед., если возбудителем являются грамотрицательные бактерии. Рассмотрите большую продолжительность, если фокальные неврологические признаки сохраняются более 2 нед., если для стерилизации ЦСЖ требуется более 72 ч либо при наличии обструктивного вентрикулита, инфаркта, энцефаломаляции или абсцесса. В таких обстоятельствах определить продолжительность терапии можно при помощи повторных люмбальных пункций. При патологических показателях ЦСЖ (концентрация глюкозы <1,38 ммоль/л, содержание белка >3 г/л или наличие полиморфно-ядерных клеток >50%), без других объяснений этому, предполагается продолжение антимикробной терапии для предотвращения рецидива. После окончания курса антибактериальной терапии показано повторное обследование головного мозга различными методами нейровизуализации. В настоящее время МРТ является лучшим методом для оценки состояния мозга у новорожденного.

Уход

Тщательно, регулярно контролировать показатели жизнедеятельности.

Важен точный баланс вводимой и выделяющейся жидкости, поскольку существует опасность отека мозга.

Прогноз менингита у новорожденных детей

Среди детей с менингитом, вызванным GBS, смертность составляет около 25%. От 25 до 30% выживших детей имеют серьезные неврологические осложнения, такие как спастическая квадриплегия, глубокая задержка умственного развития, гемипарез, глухота, слепота. От 15 до 20% - легкие и умеренные неврологические осложнения. Новорожденные с менингитом, вызванным грамотрицательными бактериями, умирают в 20-30% случаев, у выживших неврологические осложнения встречаются в 35-50% наблюдений. Они включают гидроцефалию (30%), эпилепсию (30%), задержку развития (30%), церебральный паралич (25%) и потерю слуха (15%).