Комбинированные иммунодефициты

К этой группе относятся: ретикулярный дисгенез, дефицит аденозиндеамидазы (АДА), дефицит Rag 1 и 2, дефицит γ_с-цепи, дефицит JAK3, дефицит IL-7Rα, синдром Оменна. Некоторые из этих заболеваний наследуются аутосомно, а некоторые - связаны с Х-хромосомой. У 30% пациентов с аутосомно-рецессивным ТКИД определяется дефицит АДА, который может быть диагностирован при рождении и даже пренатально путем определения активности этого фермента в клеточных культурах амниотической жидкости. Дефицит АДА ведет к накоплению дезоксиаденозина. Как правило, у пациентов с ТКИД уровень лимфоцитов в крови не достигает 1,2-10⁹/л, причем Т-лимфоциты составляют менее 10%. Дефекты гуморального звена иммунитета трудно определить в течение первых трех месяцев жизни из-за наличия материнских IgG и низкого уровня синтеза собственных иммуноглобулинов. У большинства пациентов с ТКИД нет циркулирующих В-лимфоцитов, а также синтезированных антител.

Отсутствие клеточного иммунитета ведет у пациентов с ТКИД к различным бактериальным, вирусным и грибковым инфекциям в течение первых трех месяцев жизни. Материнские антитела только частично защищают от этих инфекций. Без лечения инфекционные осложнения приводят к гибели ребенка на 1-м году жизни. У таких больных довольно часто наблюдаются прогрессирующая цитомегаловирусная пневмония, генерализованные формы кори и ветрянки. Фатальный полиомиелит, диссеминированная натуральная или ветряная оспа могут развиться как вследствие вакцинации «живой» вакциной, так и вследствие контакта с вакцинированными лицами. Применение вакцины БЦЖ часто приводит к диссеминированной и фатальной инфекции «аттенуированной» микобактерией.

В периоде младенчества преобладают инфекции, вызванные грамотрицательными микроорганизмами - Е. coli и Pseudomonas, поскольку материнские антитела предохраняют от Pneumococcus и Streptococcus. Пневмоцистный пневмонит довольно часто развивается у пациентов с ТКИД. Более того, следует подозревать наличие ТКИД у любого ребенка до года с подобной инфекцией. Кандидоз полости рта, плохо поддающийся терапии, развивается у большинства пациентов. Кандидоз имеет тенденцию распространяться на гастроинтестинальный тракт и промежность. Большое влияние на общее состояние ребенка может оказывать аспергиллезная инфекция, которая приводит к хронической диарее и кожной сыпи.

Морфологические изменения очень разнообразны. В большинстве случаев определяется дисплазия тимуса, при которой орган может быть редуцирован до эпителиальных структур. Тельца Гассаля чаще всего отсутствуют. У большинства пациентов отмечается выраженная гипоплазия лимфоузлов и миндалин - их практически невозможно обнаружить. Гистологически имеет место делимфотизация, определяется лишь ретикулярная строма лимфоузла, представленная сетью синусов. Селезенка макроскопически не изменена, однако микроскопически отмечается выраженное снижение содержания лимфоцитов в Т- и В-зонах. Такие же изменения характерны для миндалин и лимфоидной ткани органов ЖКТ. Тем не менее, в начальных стадиях синдрома Незелофа и дефицита АДА некоторые лимфоидные структуры могут сохраняться, а именно герминативные центры и плазматические клетки.

Для дефицита АДА существует несколько специфических морфологических признаков. Наиболее характерными являются изменения скелета в области реберно-хрящевого сочленения и позвоночника, которые могут быть выявлены рентгенографически. При гистологическом исследовании в зоне роста хряща определяется дезорганизация хрящевой ткани, баллонные изменения лакун и некроз хондроцитов. При органном повреждении может наблюдаться мезангиальный склероз, кортикальный фиброз надпочечников и другие изменения внутренних органов.

Синдром Оменна - редкая летальная форма комбинированного иммунодефицита, впервые описанная в 1965 г. У пациентов в периоде новорожденное развиваются эритродермия, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия и диарея, инфекционные осложнения, быстро приводящие к смертельному исходу. Морфологические изменения, в частности дисплазия тимуса, напоминают таковые при ТКИД. Отличительной особенностью синдрома Оменна является выраженная инфильтрация лимфоцитами, макрофагами и эозинофилами лимфатических узлов, внутренних органов и кожи.