Задержка развития ребенка: причины, лечение, симптомы, признаки

Причиной задержки развития может быть состояние здоровья ребенка или влияние факторов окружающей среды. В основе обоих случаев лежит неадекватное питание. Лечение должно быть направлено на восстановление правильного питания.

Причины задержки развития у ребенка

Физиологической основой задержки развития любой этиологии является недостаточное питание. В настоящее время выделяют:

• органические задержки развития;
• неорганические задержки развития.

Органическая задержка развития. Задержка роста является следствием острого или хронического заболевания, которое препятствует потреблению питательных веществ, их всасыванию, метаболизму или экскреции либо увеличивает потребность в энергии (табл. 305-2). Болезнь любого органа или системы органов может стать причиной задержки развития.

Неорганические задержки развития. До 80% детей с нарушением роста не имеют очевидных расстройств, вызывающих задержку роста (органических); нарушение роста возникает из-за внешних причин (например, недостаток пищи), отклонений в поведении или их сочетании.

Недостаток питания может быть вызван:

• недостаточным доходом;
• плохим пониманием методов кормления;
• неправильно приготовленными смесями (например, при слишком сильном их разбавлении, чтобы продлить их использование из-за финансовых трудностей);
• недостаточное грудное вскармливание (например, потому, что мать находится в состоянии стресса, истощена или плохо питается).

Иногда психологическая основа неорганической задержки развития, кажется, схожа с таковой при госпитализме (сублетальная форма анаклетической депрессии), синдроме, наблюдаемом у младенцев, имеющих вторичную депрессию при отклонении поведения в стимуле.

При отсутствии побуждения (стимула) ребенок становится подавленным, апатичным, и в конечном счете развивается анорексия. Стимуляция может отсутствовать, так как родитель/ ухаживающее лицо:

• находится в состоянии депрессии или апатичен;
• имеет плохие навыки воспитания;
• обеспокоен ролью ухаживающего лица или не выполняет ее;
• ощущает враждебность по отношению к ребенку;
• реагирует на реальные или мнимые внешние стрессовые факторы (например, требования других детей в многодетных или асоциальных семьях, семейные дисфункции, значительные потери, финансовые трудности).

Плохой уход не в полной мере объясняет все варианты неорганических задержек развития. Темперамент ребенка, его возможности и ответы помогают ухаживающему лицу понять модели воспитания. Общим сценарием, вовлечения в несоответствующие детско-родительские отношения является невозможность удовлетворить потребности ребенка (даже непатологические), при этом родители могут хорошо относиться к ребенку, имеющему отличающиеся потребности, или к этому же ребенку при других обстоятельствах.

Смешанные задержки развития. При смешанных задержках развития органические и неорганические причины могут перекрываться; дети с органическими расстройствами также могут иметь тревожащее окружение. Кроме того, у детей с тяжелой недостаточностью питания, обусловленной неорганическими задержками развития, могут развиваться органические медицинские проблемы.

Диагностика задержки развития у ребенка

• Частый контроль массы.
• Тщательный сбор медицинского, семейного и социального анамнеза.
• Анамнез питания.
• Лабораторные исследования.

Дети с органической задержкой развития могут быть выявлены в любом возрасте, в зависимости от основного заболевания. Большинство детей с неорганической задержкой развития имеют задержку роста в возрасте до 1 года, и многие к 6 мес. Возраст должен быть соотнесен с весом, ростом, размером головы согласно стандартам и шкалам роста, таким как рекомендованные ВОЗ и Центром по контролю за заболеваниями (CDC) (для детей о 0 до 2 лет см. шкалы роста ВОЗ, для детей в возрасте 2 года и старше - шкалы роста Центра по контролю за заболеваниями). Пока недоношенные дети не достигают 2 лет, возраст должен быть скорректирован по гестационному.

Масса является наиболее чувствительным индикатором состояния питания. Когда задержка развития связана с недостаточным потреблением калорий, масса падает ниже базового процентиля быстрее, чем рост. Снижение показателей линейного роста обычно указывает на тяжелое продолжительное недоедание. Одновременное снижение длины и массы предполагает первичное расстройство роста. Поскольку мозг преимущественно защищен от белково-энергетической недостаточности питания, уменьшение прироста окружности головы происходит поздно и указывает сильное недоедание.

Дети, которые имеют недостаточную массу тела, могут иметь меньший рост, чем их сверстники, а также такие симптомы, как суетливость или плач, вялость или сонливость, запоры. Задержка физического развития связана с задержкой моторного развития (например, задержкой способности сидеть, ходить), социальными задержками (например, взаимодействия, обучения), а также если имеется у детей старшего возраста, с задержкой полового созревания.

Обычно при выявлении задержки роста собирают анамнез (в том числе историю питания), обсуждают питание и часто контролируют вес ребенка. В случае недостаточного набора веса, несмотря на контроль и лечение в амбулаторных условиях, ребенка обычно госпитализируют для наблюдения и экстренной диагностики. Без доказательств, полученных с помощью сбора анамнеза и физикального осмотра, ни один клинический признак или тест не может помочь надежно различить органическую и неорганическую этиологию задержки развития. Поскольку неорганические задержки развития не являются диагнозом исключения, врач должен искать одновременно основную органическую проблему и личные, семейные обстоятельства, а также особенности взаимодействия ребенка и семьи, которые могут поддерживать психосоциальную этиологию расстройства. Оптимально оценка должна быть междисциплинарной с привлечением врача, медсестры, социального работника, диетолога, специалиста в области развития ребенка и часто психиатра или психолога. Необходимо наблюдать поведение ребенка при кормлении медицинскими сотрудниками и родителями как в стационаре, так и амбулаторно.

Привлечение родителей в качестве соисследователей имеет большое значение. Это воспитывает у них чувство собственного достоинства и позволяет избегать обвинений тем, кто, возможно, уже чувствует разочарование или считает себя неспособным воспитать своего ребенка. Семьи следует поощрять к посещениям ребенка так часто и так долго, как это возможно. Сотрудники должны радушно принимать их, поддерживать их попытки кормить ребенка, а также обеспечить игрушки и идеи, которые стимулируют родителей к игре с детьми и другим взаимодействиям. Медицинские сотрудники должны радушно принять родителей, поддержи-в.мь их попытки кормить ребенка, а также обеспечим. игрушками и идеями, которые помогут родителям взаимодействовать с детьми в форме игры. Сотрудники должны избегать любых комментариев, подразумевающих неадекватность, безответственность или другие ошибки родителей в качестве причины задержки развития. Тем не менее адекватность родителей и их чувство ответственности должны быть оценены. О родителях, подозреваемых в пренебрежении или в злоупотреблениях в отношении ребенка, должно быть сообщено социальным органам. Но во многих случаях проведение профилактических мероприятий, нацеленных на удовлетворение потребностей семьи в поддержке и образовании (например, дополнительные талоны на питание, более доступный уход за ребенком, родительские классы) является более целесообразным.

Во время госпитализации нужно внимательно наблюдать, как ребенок взаимодействует с людьми в его окружении, и отмечать доказательства самостимулирующего поведения (например, раскачивание, битье головой). Некоторые дети с неорганической задержкой развития были описаны как очень бдительные, опасающиеся близкого контакта с людьми, предпочитающие взаимодействие с неодушевленными объектами, на глазах у всех. И хотя причиной неорганической задержки развития ребенка чаще является пренебрежительное, чем насильственное его воспитание, тем не менее ребенка необходимо внимательно осмотреть на предмет возможного насилия. Должен быть проведен скрининг-тест уровня развития и по показаниям - следующие более сложные оценки. Госпитализированные дети, которые начинают хорошо набирать вес при надлежащих методах кормления, подготовки смесей и количестве потребляемых калорий, более вероятно имеют неорганическую задержку развития.

Тестирование. Многочисленные лабораторные исследования, как правило, непродуктивны. Если тщательный сбор анамнеза или физикальное обследование не указывают на конкретную причину, большинство экспертов рекомендуют ограничить скрининг-тесты:

• общий анализ крови, СОЭ;
• мочевина или уровень креатинина, электролиты сыворотки крови;
• общий анализ мочи (в том числе способность к концентрированию и закислению), посев мочи;
• определение рН и газов крови;
• копрология.

В зависимости от распространенности отдельных болезней в обществе могут быть оправданы тестирование на уровень свинца в крови, диагностика ВИЧ, туберкулеза.

Другие тесты иногда включают определение уровней тироксина, если рост поврежден более сильно, чем увеличение массы, или когда рост и вес снижаются одновременно (в этом случае следует также подозревать дефицит гормона роста), и исследование пота, очень сильный аппетит, пахнущий обильный стул. Исследования на инфекционные заболевания обязаны быть проведены у детей с признаками инфекции (например, лихорадкой, рвотой, кашлем, диареей), однако посев мочи может быть полезен, потому что некоторые дети с задержкой развития из-за ИМП не имеют других симптомов и признаков. При подозрении на эндокринную причину иногда определяют костный возраст.

Прогноз задержки развития у ребенка

Прогноз при органической задержке развития зависит от причины. Дети, у которых развивается задержка развития в возрасте до 1 года, имеют высокий риск задержки умственного развития, особенно вербальных и математических навыков. Дети с диагнозом задержки развития в возрасте менее 6 мес, когда скорость роста мозга максимальна, подвергаются наибольшему риску. Проблемы, в особенности связанные с едой (например, придирчивость, медлительность) или элиминацией, как правило, возникают у такого же процента детей, как и с другими нарушениями поведения или личности.

Лечение задержки развития у ребенка

Лечение направлено на предоставление достаточного количества ресурсов здоровья и окружающей среды для способствования удовлетворительному росту. Питательная диета, содержащая адекватное количество калорий для догоняющего роста (около 150% от нормальной потребности в калориях) и поддержку, как правило, необходима. Возможность набирать вес в больнице не всегда позволяет дифференцировать детей с неорганической и органической задержкой развития; все дети растут при введении достаточного питания.

У детей с органической или смешанной задержкой развития основное заболевание должно быть вылечено быстро. Для детей с явной неорганической или смешанной формой задержки развития помощь включает обязательное предоставление образовательной программы и эмоциональной поддержки, для того чтобы исключить проблемы, мешающие нормальным детско-родительским отношениям. Группа по общей оценке проблемы может первоначально определить потребности семьи, обеспечить начальное обучение и поддержку и выдать соответствующее направление в общественные учреждения. Родители должны понять, почему выдаются эти направления, и если существует такая возможность, должны участвовать в принятии решения - какие учреждения будут задействованы. Если ребенок госпитализирован в центр специализированной помощи,лечащий врач обязан проконсультировать о доступных местных органах и об уровне экспертизы, имеющейся в обществе.

Сферы ответственности и подотчетности должны быть четко определены, желательно в письменном виде, и распространены среди всех участников. Родителей необходимо пригласить подвести итоги после конференции, чтобы они могли встретиться с социальными работниками, задать им вопросы, а также систематизировать последующие назначения.

В некоторых случаях ребенок должен быть помещен в приемную семью. Если ожидается, что ребенок в конце концов вернется к биологическим родителям, для них должны быть обеспечены образовательная программа и развитие навыков психологического консультирования. Успехи ребенка должны скрупулезно контролироваться. Возвращение ребенка биологическим родителям должно быть основано на демонстрации родителями способности адекватно заботиться о ребенке.