Респираторная поддержка новорожденного ребенка

Новорожденным, у которых не удается достичь достаточного насыщения крови кислородом, необходимо провести полное кардиологическое обследование для исключения врожденных пороков сердца и назначить высокочастотную вентиляцию легких, оксид азота, экстракорпоральную мембранную оксигенацию или их сочетание.

Кислород. O₂ должен подаваться через назальные канюли, маску или кислородную палатку с заданной скоростью до достижения РаO₂ 50-70 мм рт.ст. у недоношенных детей и 50-80 мм рт.ст у доношенных или сатурации O₂ 84-90% у недоношенных детей и 92-96% у доношенных. Более низкое РаO₂ у недоношенных новорожденных обеспечивает практически полное насыщение гемоглобина, т.к. фетальный гемоглобин имеет более высокое сродство с O₂; поддержание более высокого РаO₂ повышает риск развития ретинопатии недоношенных. Независимо оттого, как O₂ доставляется ребенку, он должен быть нагрет (36-37 °С), увлажнен для предотвращения секреции из-за охлаждения и высыхания и предотвращения бронхоспазма. Катетеризация пупочной артерии, как правило, подходит для отбора проб на анализ газового состава у новорожденных, которым необходима концентрация вдыхаемого O₂ (FiO₂) >40%. Если пупочный катетер не установлен, можно катетеризировать лучевую артерию для непрерывного мониторинга АД и забора крови.

Новорожденным, которые не отвечают на эти действия, может потребоваться введение жидкости для улучшения сердечного выброса, они являются кандидатами для самостоятельного дыхания с использованием постоянного положительного давления или вентиляции с использованием кислородного мешка и маски. Если у ребенка не удается повысить сатурацию крови кислородом или ему требуется длительная вентиляция кислородным мешком через маску, показана интубация трахеи с искусственной вентиляцией легких. Очень незрелым новорожденным (например, <28 нед гестации или <1000 г), как правило, респираторную поддержку начинают оказывать сразу после родов, что подразумевает профилактическую терапию сурфактантами. Поскольку дыхательная недостаточность часто развивается у новорожденных на фоне сепсиса, обычно требуется проведение бактериологических исследований крови и назначение антибиотиков у кислородозависимых новорожденных до получения результатов посева крови.

Искусственная вентиляция легких. Для проведения искусственной вентиляции легких необходимы эндотрахеальные трубки.

• Эндотрахеальные трубки диаметром 2,5 мм (маленькие) обычно используют для младенцев <1250 г.
• 3 мм - для младенцев массой 1250-2500 г.
• 3,5 мм - для младенцев >2500 г.

Интубация безопаснее, если O₂ инсуфлируется в дыхательные пути ребенка во время процедуры. Оротрахеальная интубация является предпочтительной.

Трубка должна быть вставлена так, чтобы:

• 7-сантиметровая отметка находилась около губ младенцев, которые весят 1 кг;
• 8 см - для младенцев массой 2 кг;
• 9 см - для младенцев массой 3 кг.

Эндотрахеальная трубка размещена правильно, если ее кончик пальпируется через переднюю стенку трахеи в яремной вырезке. На рентгене грудной клетки она должна находиться примерно посередине между ключицами и килем, примерно совпадая с уровнем второго грудного позвонка Th2. Если положение или проходимость вызывает сомнение, трубку нужно удалить, а ребенка поддерживать при помощи вентиляции мешком Амбу с маской, пока не будет установлена новая трубка. Резкое ухудшение состояния ребенка (внезапное ухудшение сатурации, изменение газового состава артериальной крови, артериального давления или перфузии) указывает на изменения положения трубки, проходимости трубки или оба эти фактора.

Аппарат ИВЛ может быть установлен для обеспечения фиксированного давления или объемов; поддерживает управление системой синхронизации (АС, при которой аппарат ИВЛ срабатывает для обеспечения адекватного поступления воздуха при каждом вдохе пациента) или перемежающуюся принудительную вентиляцию (IMV, при которой аппарат ИВЛ обеспечивает определенное количество вдохов в течение некоторого времени, а пациент может делать спонтанный вдох между ними без синхронизации с аппаратом). Аппаратная вентиляция может осуществляться с нормальной частотой и может быть высокочастотной (400-900 вдохов/мин). Оптимальный режим или тип вентиляции зависит от состояния младенца. Объемные аппараты ИВЛ используются у более крупных младенцев с различным легочным комплайенсом и сопротивлением (например, при бронхолегочной дисплазии), поскольку поставка определенного объема газа с каждым вдохом обеспечивает адекватную вентиляцию. АС-режим часто используют для лечения менее тяжелой болезни легких и для уменьшения зависимости от аппарата ИВЛ, хотя он дает небольшое увеличение давления или небольшой объем газа при каждом спонтанном дыхании. Высокочастотные, колебательные и прерывающие поток аппараты ИВЛ используются у глубоко недоношенных детей (<28 нед) и некоторых младенцев с обширными ателектазами или отеком легких.

Пациент-триггерная вентиляция часто используется для синхронизации положительного давления аппарата ИВЛ с началом собственного спонтанного дыхания пациента. Это может сократить время на ИВЛ и уменьшить баротравмы. Чувствительный к давлению воздуха, заполненный газом баллон, присоединенный к датчику давления (капсула Грэсби), приклеенному к животу младенца чуть ниже мечевидного отростка, может распознавать наступление диафрагмального сжатия; или потоковый либо температурный датчик, размещенный на адаптере эндотрахеальной трубки, может обнаружить наступление спонтанного вдоха.

Давление или объемы должны быть как можно ниже, чтобы предотвратить баротравмы и бронхолегочную дисплазию; повышенное РаСO₂ приемлемо, пока рН сохраняется >7,25 (разрешительная гиперкапния). Кроме того, PaO₂ 40 мм рт.ст. приемлемо, если АД нормальное и метаболический ацидоз отсутствует.

Добавочное лечение, применяемое с механической вентиляцией,у некоторых пациентов включает:

• обездвижение,
• седацию,
• ингаляции оксида азота.

Паралитики и седативные средства могут способствовать интубации трахеи и помочь стабилизировать младенцев, чьи движения и спонтанное дыхание препятствуют оптимальной вентиляции. Эти препараты должны применяться избирательно, потому что после использования паралитических препаратов дети могут нуждаться в большей искусственной вентиляции, которая может увеличить баротравму.

Отлучение от аппарата ИВЛ можно пробовать после улучшения дыхательного состояния. Младенца можно отлучить от препарата за счет снижения:

• FiO₂
• давления на вдохе,
• частоты дыхания.

Аппараты ИВЛ с постоянным потоком и положительным давлением позволяют ребенку дышать спонтанно против положительного давления в конце выдоха, в то время как скорость аппарата ИВЛ постепенно замедляется. После того как частота снижается до 10 вдохов/мин, ребенок обычно готов к экстубации. Последние шаги в использовании аппарата ИВЛ включают экстубацию с переходом на назальное применение (или назофарингеальное) положительного постоянного давления в дыхательных путях и, наконец, использование маски или носовых канюль для обеспечения увлажненным O₂ или воздухом.

Младенцам с экстремально низким весом при рождении может быть показано добавление метилксантинов (например, эуфиллина, теофиллина, кофеина) во время отлучения от искусственной вентиляции. Метилксантины - ЦНС-опосредованные стимуляторы дыхания, увеличивающие вентиляционные усилия и уменьшающие апноэ и эпизоды брадикардии, которые могут помешать успешному прекращению искусственной вентиляции. Кофеин является предпочтительным средством, поскольку он лучше переносится, его легче давать, он безопаснее и требует меньшего контроля. Кортикостероиды когда-то использовались для прекращения ИВЛ и лечения хронических заболеваний легких. В настоящее время эти препараты больше не рекомендуют недоношенным детям, поскольку риски (например, нарушения роста и задержки психомоторного развития) перевешивают выгоды. Возможное исключение - применение в качестве препарата для поддерживающего лечения при почти неизлечимой болезни, в случае которой родители должны быть полностью информированы о рисках.

Осложнения. Осложнения механической вентиляции, чаще встречающиеся среди новорожденных, включают:

• пневмоторакс;
• асфиксию от обструкции эндотрахеальной трубки;
• язвы, эрозии или сужение дыхательных путей;
• бронхолегочную дисплазию.

ЭКМО. ЭКМО является одной из форм искусственного кровообращения, используемого для младенцев, которые не могут быть адекватно оксегенированы или вентилируемы обычными аппаратами ИВ/1. Критерии назначения зависят от центра, но в целом младенцы должны иметь обратимые заболевания (например, персистирующую легочную гипертензию новорожденных, врожденную диафрагмальную грыжу, обширную пневмонию) и находиться на ИВ/1 <7 дней. После системной гепаринизации кровь циркулирует через катетер большого диаметра от внутренней яремной вены до мембранного оксигенатора, который служит в качестве искусственного легкого для удаления СO₂ и добавления O₂. Оксигенированная кровь затем направляется обратно к внутренней яремной вене или сонной артерии. Веноартериальный вариант используется, когда требуется поддержка как кровообращения, так и искусственной вентиляции легких (например, при тяжелом сепсисе). Скорость потока можно регулировать для достижения желаемой сатурации O₂ и АД. Экстракорпоральная мембранная оксигенация противопоказана младенцам <34 нед, <2 кг из-за риска внутрижелудочкового кровоизлияния на фоне системной гепаринизации. Осложнения включают тромбоэмболию, эмболию воздухом, неврологические (например, инсульт, судороги) и гематологические (например, гемолиз, нейтропения, тромбоцитопения) проблемы, холестатическую желтуху.