Процесс ухода за ребенком в стационаре

Фазы процесса ухода

Процесс ухода включает в себя этапы ухода с оценкой действий персонала с целью достижения его максимальной эффективности. Процесс ухода планируют индивидуально для каждого пациента.

Необходимые условия качественного ухода:

• документация, содержащая соответствующую информацию (краткий анамнез, план процедур ухода, отчет по уходу);
• квалифицированный персонал.

Планирование процесса ухода

Указания

Во избежание ситуации, когда потребности пациента в процессе ухода не учитываются, пациента и его родственников важно всегда привлекать к планированию процесса ухода.

Как правило, следует письменно документировать каждое действие в процессе ухода, результаты наблюдения за пациентом и каждое пожелание пациента; необходимо оценивать качество обслуживания пациента ухаживающим персоналом (особенно в случаях, когда ребенок находится в стационаре без родителей). Родственники, обслуживающие ребенка, составляют план ухода за пациентом совместно с ухаживающим персоналом отделения или после консультации с ним. При составлении плана по уходу за пациентом необходимо учитывать индивидуальные особенности ребенка. В процессе ухода обязательно принимают во внимание возможности ребенка и умения родственников.

Успех ухода зависит от формирования системного подхода к проблеме и постановки конкретной цели. Поставленные задачи следует выполнять в приоритетном порядке, т.е. исходя из степени важности, не слишком перегружая ребенка. Необходимо учитывать стандарты процесса ухода за ребенком.

Реализация плана ухода зависит от квалификации и способностей ухаживающего персонала; после завершения обучения ухаживающий персонал должен уметь осуществлять уход в соответствии с намеченным планом.

Подсказки

Решение о стандарте ухода, требуемом для ребенка, не может быть принято без учета основных данных, а именно — краткого анамнеза, необходимого для планирования ухода.

Сбор анамнеза, необходимого для ухода, следует проводить в манере, соответствующей возрасту пациента, а также в присутствии сопровождающих его лиц. Первую беседу проводит опытный ухаживающий персонал, в дальнейшем и работающий с ребенком. Беседу проводят в спокойной обстановке, в первые сутки с момента поступления ребенка в отделение. Во время беседы нельзя заниматься выполнением других обязанностей.

Необходимо задавать конкретные вопросы.

• Как ребенок себя чувствует?
• Что пациент и его родственники ожидают от стационарного лечения?
• Какая помощь требуется ребенку от ухаживающего персонала?

Желательно избегать наводящих вопросов (то есть вопросов, влияющих на ответ), например: «Ты ведь, конечно, кушаешь все?». Беседу не следует проводить по принципу «вопрос—ответ», необходимо помнить, что беседа — не допрос. Важно проявлять интерес к тому, о чем говорит ребенок или его родственники; не перебивать; оставлять время для встречных вопросов. Доверие завоевывают пониманием, откровенностью, вниманием; важно создавать доверительную обстановку; предоставлять только достоверную информацию и быть доступными для общения. О завершении беседы важно дать понять в корректной форме.

Основные данные при сборе информации

Сбор информации включает обобщение всех данных, важных при уходе за ребенком (релевантные данные), а именно:

• форма (плановая, экстренная) и причина настоящей госпитализации;
• паспортные данные:
  
  • фамилия, имя;
  • дата и место рождения;
  • место проживания;
  • педиатр/семейный врач, страховая компания;
  • номер телефона родственников и время их визита;
• потребность в уходе на основании активности и жизненных увлечений:
  
  • степень самостоятельности;
  • потребность в частичном уходе (ограничения);
  • потребность в полном уходе;
• привычки в питании:
  
  • плохой аппетит (отказ от приема пищи);
  • диета, вегетарианство;
  • особенности питания, обусловленные вероисповеданием;
• привычки в употреблении жидкости:
  
  • грудное вскармливание;
  • прием жидкости из чашки или бутылочки;
  • отказ от приема жидкости;
• аллергии, например, на продукты питания, дезинфицирующие средства, медикаменты;
• ограничение физической активности, например, парезы или ампутации;
• проблемы при общении, например, расстройства речи, иностранный язык;
• неполноценное зрение или слух, обеспечение очками или слуховым аппаратом;
• умственная отсталость;
• мочеиспускание и дефекация:
  
  • потребность в подгузнике, горшке;
  • регулярность, определенное время;
  • привычки и навыки;
• проводившееся в прошлом медикаментозное лечение, его продолжительность;
• вопросы, касающиеся социального положения:
  
  • о родственниках:
  • кому из родственников разрешено посещать ребенка;
  • есть ли у ребенка братья или сестры;
  • о ситуации в семье:
    
    • полная ли семья;
    • кто заботится о ребенке, когда мать работает;
    • кто получил родительские права при разводе;
  • о доверенных лицах, например, родительских группах или родственниках;
  • об условиях проживания, например, спит ребенок один или с родителями;
  • посещает ли ребенок детский сад;
  • о школе: при госпитализации на короткий срок необходимо решить вопрос о целесообразности посещения учителей;
  • о вероисповедании:
    
    • есть ли желание пригласить священника;
    • придерживается ли пациент определенного образа питания;
  • о волнующих ребенка событиях, например, потере близкого человека, проблемах в школе, привязанностях, влюбленности.

Оценка показателей физического развития и общего состояния учитывает:

• рост, массу тела, окружность головы, груди, живота, температуру тела, пульс, частоту дыхания, артериальное давление (АД);
• уровень сознания: сознание ясное, спутанное, бессознательное состояние (раздел 5.4);
• боли, например, головные боли, боли в конечностях, боли в животе;
• упитанность: норма, избыточное питание, недостаточное питание (таблицы физического развития, или процентильные таблицы см. раздел 4.1.1);
• общее состояние: ребенок ухожен или запущен;
• кожные покровы: бледно-розовые, цианоз, мраморность, бледность, обезвоживание;
• степень подвижности: может ли ребенок самостоятельно двигаться, ходить, бегать; имеются ли параличи.

Показатели психического состояния включают оценку:

• настроения: ребенок веселый или грустный;
• особенностей поведения: замкнут, нелюдим, активен, притворяется;
• ориентации во времени и пространстве;
• способ общения ребенка, например, он открыт или закрыт для общения.

Представление о проблемах и возможностях ребенка

К возможностям относят все имеющиеся способности и предпочтения ребенка, влияющие на процесс выздоровления.

Под проблемами понимают ограничение активности и увлечений; их необходимо описать ясно и понятно.

Выделяют следующие виды проблем.

• Актуальные проблемы, требующие немедленного вмешательства; их можно выявить при общении с ребенком, родственниками или при наблюдении за ребенком. Например, ребенок сам отмечает: «У меня уже долго нет аппетита».
• Потенциальные проблемы, требующие профилактических мероприятий. Пример: профилактика пролежней при параличах.
• Индивидуальные проблемы, специфические для данного ребенка. Пример: отдаление от братьев или сестер.
• Скрытые проблемы, предполагаемые на основании наблюдения за ребенком; в дальнейшем требуют подтверждения, например, при тщательном наблюдении.

При планировании ухода принимают во внимание только проблемы, непосредственно влияющие на имеющуюся ситуацию и выздоровление. Исследуют причины и возможности разрешения каждой проблемы, при известных обстоятельствах следует сделать заметку «возможности отсутствуют», поясняя, что такие возможности были рассмотрены.

Формулировка задачи ухода

Для каждой проблемы следует сформулировать ближайшие и отсроченные цели. Цели должны быть реальными, т.е. реализуемыми и контролируемыми. Достижение ближайшей цели возможно в обозримом будущем (часы, дни, при некоторых обстоятельствах — несколько недель). Отсроченная цель — наилучший результат ухода в данной ситуации, в некоторых случаях состоящий из многих ближайших целей. Важно назначить дату проверки.

Планирование мероприятий

Четкий и ясный план мероприятий, соответствующий проблемам ухода, составляют по индивидуальному принципу. Каждое мероприятие направлено на реализацию определенной цели ухода. Необходимо установить точное время и условия выполнения, например, кто именно выполняет какое мероприятие, как, когда, как долго, как часто.

Планирование в рамках стандартов ухода

• Стандартизированное планирование ухода, например, за недоношенными детьми и новорожденными, маленькими детьми, подростками и взрослыми в каждом случае необходимо пересматривать в соответствии с индивидуальными особенностями и возможностями пациента.
• Ребенка нельзя чрезмерно нагружать. При планировании диагностических и лечебных процедур нужно оставлять время для отдыха и игры.

Проведение мероприятий

Ухаживающий персонал квалифицированно проводит назначенные мероприятия согласно плану ухода.

Не следует проводить мероприятия по плану принудительно, когда ребенка для этого будят, отрывают от еды и т.д. После каждого мероприятия персонал расписывается, так как мероприятие по уходу, не внесенное в документы (историю болезни), рассматривают как непроведенное. Каждое изменение (прогресс или ухудшение) необходимо вносить в отчет ухаживающего персонала.

Проверка результатов

Проводимые мероприятия по уходу за ребенком считают обоснованными только в случаях возможности подтверждения, каким образом и в какой степени данные мероприятия положительно повлияли на состояние ребенка.

Оценку эффективности ухода лучше проводить во время передачи смены при совместном обсуждении или посещении ребенка. Эффективность мероприятий по уходу оценивают в зависимости от степени реализации ближайших запланированных целей ухода. По достижении цели уход продолжают планировать, формулируя новые цели.

Если цель не реализована, необходимо ответить на следующие вопросы:

• правильно распознана проблема;
• правильно ли оценены возможности ребенка;
• реально ли выполнение поставленной цели;
• проведены ли соответствующие мероприятия.

Затем следует назначить новые мероприятия, необходимые для достижения цели. Результаты проверки вносят в отчет ухаживающего персонала.

Качество ухода

Оценка качества ухода

Критерии оценки качества ухода известны как ступенчатая модель. Выделяют четыре ступени качества ухода.

• Нулевая: уход подвергает ребенка опасности; ребенку наносят вред.
• Первая: безопасный уход; минимальное обслуживание; безопасность гарантирована, однако потребности ребенка в безопасном уходе не учтены. Понятие «безопасный уход» приводит к появлению ложного чувства безопасности.
• Вторая: уход соответствует состоянию ребенка и текущей ситуации.
• Третья: оптимальный уход; используют все возможности.

Мероприятия для оценки качества ухода:

• посещения ребенка, включая обсуждение степени выполнения целей, поставленных при планировании ухода;
• консилиум ухаживающего персонала, в том числе с привлечением смежных специалистов;
• конференции по уходу;
• оценка качества ухода согласно стандартам;
• соответствие ухода диагнозу;
• научные исследования в рамках ухода;
• анкетный опрос ребенка/родственников во время пребывания в стационаре, в частности, учитывающий вероятность неискренних ответов из-за опасения возможных негативных последствия (недружелюбный персонал, плохое лечение);
• опрос ребенка/родственников после выписки;
• беседа с ухаживающим персоналом.

Управление качеством ухода

Планирование качества ухода

В параграфе 137 кодекса социального права предписано обеспечение качества работы больниц. Согласно параграфу 125 кодекса социального права, соответствующие мероприятия распространены на качество лечения, обслуживание пациента и результаты лечения. Больницы обязаны принимать участие в мероприятиях по планированию качества ухода, охватывающих все учреждения, а также проводить внутренние мероприятия; кроме того, оказываемые услуги должны соответствовать современному уровню развития науки. Целесообразно осуществлять сравнительный контроль больниц.

Процесс планирования качества ухода и его элементы

Разработка и оценка функционирования вариантов собственной работы различных учреждений предусматривает:

• разработку и внедрение политики качества ухода при помощи одной из моделей;
• назначение ответственного персонала;
• разработку целей качественного ухода в рамках спроса или, соответственно, потребностей клиента/пациента.

Качество ухода зависит от решения следующих задач:

• разъяснения течения процесса ухода;
• оценки ухода на промежуточных этапах;
• обнаружения и исправления ошибок;
• решения проблем.

Подготовка руководства по качеству ухода включает:

• письменно зафиксированные нормы планирования качества ухода;
• инструкции по процессу планирования;
• инструкции по работе;
• инструкции по контролю;
• двустороннюю экспертизу, внутренние и внешние аудиторные проверки (оценка методов/результатов на их соответствие);
• сертификацию конкурентоспособных учреждений.

Цели планирования качества ухода:

• улучшение качества услуг и удовлетворение потребностей клиентов/пациентов;
• повышение экономической эффективности и целесообразности;
• обеспечение конкурентоспособности и репутации (имиджа учреждения).

Документация

Документация по уходу — письменное доказательство отдельных запланированных этапов процесса ухода, проведения мероприятий (процедур) и их воздействия на ребенка. Документация включает:

• исходную информацию о пациенте, например, краткий анамнез по уходу;
• планирование, например, определение проблемы, возможностей ребенка, целей и мероприятий ухода;
• отчет, например, письменное подтверждение проведенных мероприятий по уходу и их воздействия на ребенка.

Отчет по уходу

Процесс ухода документируют в отчете по уходу. Таким образом, отчет по уходу предоставляет информацию о воздействии на ребенка проведенных мероприятий. Кроме того, отчет содержит данные о прочих наблюдениях, касающихся изменений состояния ребенка:

• изменениях клинической картины (прогрессирование заболевания, развитие осложнений);
• реакции на лекарственные средства, мероприятиях по уходу и лечебных мероприятиях;
• наблюдениях, касающихся физического и эмоционального состояния ребенка;
• поведении ребенка по отношению к ухаживающему персоналу, врачам и другим пациентам;
• поведении ребенка по отношению к родственникам и посетителям.

В каждом разделе документации предусмотрены краткие, точные, нейтральные и ясные записи. После каждой записи ставят подпись. Отчет по уходу должен быть настолько подробным и точным, чтобы на его основании новый ухаживающий персонал мог получить детальное и реальное представление о пациенте.

Записи дневных и ночных дежурств целесообразно вести различными цветами, например, дневное дежурство — синими чернилами, ночное дежурство — черными чернилами; жизнеугрожающие состояния выделять красным.

Система поиска документов

Название системы поиска документов часто соответствует имени проектировщика или фирмы-производителя. К списку документов относят:

• краткий анамнез по уходу/паспортную часть;
• план ухода, отчет по уходу;
• план врачебных назначений;
• температурный лист;
• дневники;
• лист врачебных назначений.

Возможно создание дополнительных документов: тетрадь для регистрации результатов исследований, лист вакцинации и т.д.

Ко всем назначениям и процедурам делают пометки ручкой (не карандашом), содержащие дату, время и подпись персонала. Врачебные назначения, включающие дату и подпись, записывают на соответствующем бланке; только после этого их можно выполнять (за исключением экстренных ситуаций).

В документации сохранен принцип классификации детей на группы в соответствии со степенью ухода. Классификация основана на документации.

Классификацию детей на группы в соответствии со степенью ухода, несмотря на необязательность, применяют во многих больницах. Неполная документация задерживает первоначальное определение пациента к соответствующей группе (тем самым затрудняя определение потребности в персонале) и часто служит поводом к искам по возмещению убытков.

Документация по уходу является юридической обязанностью.

Система ухода

Принципы ухода: принцип ориентации на пациента <-» принцип ориентации на определенные виды деятельности.

Формы организации ухода:

• по группам пациентов;
• по областям медицины;
• по палатам;
• в зависимости от первичного ухода (Primary Nursing, см. ниже);
• по выполняемым процедурам.

Принципы ухода

Принцип ориентации на определенные виды деятельности

Принцип ориентации на определенные виды деятельности подразумевает разделение процесса ухода на отдельные виды процедур, выполняемые одним и тем же персоналом, ухаживающим за всеми детьми или за большинством из них. В обязанности одного сотрудника входит одна или несколько однотипных манипуляций, например, измерение температуры тела. Форма организации ухода — уход по выполняемым процедурам.

Принцип ориентации на пациента

В соответствии с принципом ориентации на пациента, один сотрудник ухаживающего персонала занимается одним или несколькими детьми и выполняет все необходимые процедуры. Форма организации ухода — уход по палатам, по группам пациентов, по областям медицины.

Первичный уход

В основе формы организации первичного ухода (Primary Nursing) лежит принцип ориентации на пациента. Данная форма организации ухода была разработана в США в конце 60-х годов Марией Манти (Marie Manthey); по степени ответственности и организации ее считают самой высокоразвитой формой ухода. В отличие от других форм организации ухода, ответственность за пациента в конце каждого дежурства не передают.

Признаки системы первичного ухода (Primary Nursing)

К каждому пациенту прикрепляют квалифицированного сотрудника ухаживающего персонала - так называемую первичную медицинскую сестру (Primary Nurse). Первичная медицинская сестра несет ответственность по уходу за пациентом с момента его госпитализации до перевода/выписки (24 ч в сутки, 7 дней в неделю). Первичная медицинская сестра становится основным контактным лицом для пациента, его родственников, врачей, физиотерапевтов и т.д. Она организует распорядок дня с максимальной пользой для пациента и согласовывает проведение необходимых диагностических и лечебных процедур, а также процедур по уходу. В основе ответственности первичной медицинской сестры лежит письменное планирование ухода в соответствии с моделью процесса ухода. Первичная медицинская сестра, по возможности, вовлекает пациента и его родственников в планирование и проведение ухода, а также обеспечивает продолжение проведения запланированных мероприятий по уходу во время своего отсутствия.

В помощь первичной медицинской сестре назначают младшую медицинскую сестру (Associated Nurse), с самого начала участвующую в планировании ухода. В обязанности младшей медицинской сестры входит:

• уход в соответствии с планированием ухода;
• обдумывание планирования;
• непосредственная передача пациента первичной медицинской сестре.

Младшая медицинская сестра несет ответственность за выполнение манипуляций и поддерживает постоянную связь с первичной медицинской сестрой. При острых изменениях состояния пациента младшая медицинская сестра проводит необходимые вмешательства по уходу и при необходимости изменяет планирование ухода в отсутствие первичной медицинской сестры.

Преимущества системы первичного ухода:

• более выраженная ориентация на потребности пациента;
• достижение более профессионального построения отношений с пациентом благодаря четкому распределению ответственности;
• непрерывность ухода;
• лучшая оценка причинности влияний на состояние пациента и последствий для него; оптимальное качество ухода.

Подобная организация ухода способствует совместной работе и объединению различных профессиональных групп. Самостоятельность и независимость персонала способствуют повышению его заинтересованности и удовлетворенности от работы.

Стандарты ухода

Стандарты ухода занимают центральное место в планировании качества ухода и включают три основных момента:

• структуру (например, квалификация персонала);
• процесс (проведение мероприятий);
• результат.

Стандарты считают своего рода «коридорами предпринимаемых действий»; они служат ориентиром для ухаживающего персонала; при этом предусмотрено их изменение в соответствии с индивидуальной ситуацией пациента. Медицинские стандарты ухода включают такой критерий, как контроль достигнутого эффекта. Стандарты следует регулярно (в зависимости от темы, через 2—5 лет) проверять на соответствие современному уровню науки и сложившейся в здравоохранении ситуации. В Германии приняты экспертные стандарты по профилактике пролежней и ведению выписки, планируют другие стандарты. В 2003 г. последует экспертный стандарт по ведению пациента с болевым синдромом.

Разработка стандартов ухода

Стандарты — не описание процесса ухода, поэтому каждая процедура ухода не требует отдельного стандарта. Рациональными считают стандарты, касающиеся центральных проблем, возникающих при уходе.

Национальные стандарты требуют согласования с настоящими условиями медицинского учреждения.

Следует отдавать предпочтение действующим национальным стандартам ухода, разработанным фирмами, так как в спорном случае (например, возникновение пролежня) эти стандарты рассматривают как основу ухода.

Предусмотрено обучение маленьких групп квалифицированного ухаживающего персонала, работающего в областях, имеющих непосредственное отношение к принятым стандартам; обучение представителей образовательных центров, а также проведение внутрипроизводственного повышения квалификации.

Проводят фактический анализ: выясняют, какие проблемы ухода и организации возникают наиболее часто и в каких областях.

Определяют, какие мероприятия ухода/процессы организации необходимо «унифицировать».

Определяют желаемый уровень качества ухода (должен быть выше, чем предыдущий, но оставаться достижимым).

Формулировка стандарта

Критерии структуры, процесса и результатов должны отвечать следующим требованиям:

• касаться темы;
• быть понятными;
• быть измеримыми;
• при их использовании должна быть понятна последовательность действий;
• быть достижимыми.

Определяют время полноценного введения стандарта и контрольных проверок.

Составление каталога по стандарту облегчает его включение в планирование ухода.

Стандарты предоставляют в соответствующие области медицины, назначают дату проверки, при необходимости стандарты модифицируют.

Стандарт прикрепляют к основным документам, обеспечив его доступность каждому сотруднику ухаживающего персонала.

Стандарт формулируют для всего учреждения. При необходимости предусмотрено сотрудничество с другими учреждениями, например, если одно отделение занимается разработкой собственного стандарта по профилактике кризисного состояния пациента.

Подсказки

При применении стандарта ухода всегда учитывают индивидуальные особенности ребенка.

Стандарты ухода регулярно проверяют; вводят новые результаты научных исследований по уходу, а также учитывают изменения в системе здравоохранения.

Газеты и книги помогают следить за новыми достижениями в сфере ухода.

При изменениях стандарта обязательно указывают дату изменения.

Стандарты по уходу служат рациональным дополнением к планированию ухода.

Электронная обработка данных при уходе за больными детьми

Диапазон применения:

• при часто повторяющихся информационных процессах (возможна унификация);
• при высоких затратах процесса сохранения информации;
• при возможности использования математического или логического подхода.

Заполняемые поля:

• имеющие непосредственное отношение к пациенту:
  
  • краткий анамнез, необходимый для ухода;
  • планирование ухода;
  • документация по уходу;
  • наблюдение (отделение интенсивной терапии);
  • история болезни;
• не имеющие непосредственного отношения к пациенту, включающие сведения о различных подразделениях больницы:
  
  • рентгеновском кабинете;
  • лаборатории;
  • физиотерапевтическом отделении;
  • аптеке, материальном складе;
  • приемном отделении;
  • справочной системе, например, по заболеваниям, обеспечению качества и т.д.

Организация ухода включает:

• оценку потребности в персонале;
• отчет по штатному персоналу;
• принятие рабочего плана;
• учет проведенных мероприятий по уходу;
• контроль оплаты за проведенные мероприятия;
• повышение квалификации персонала.

Условия, необходимые для введения электронной обработки данных

Организация проектной группы, состоящей из представителей различных профессиональных групп. Необходимо:

• разработать программное обеспечение по требованиям и областям применения;
• выяснить задачи каждого сотрудника;
• выяснить установку и санкционирование доступа.

Обучение ответственного персонала перед установкой системы электронной обработки данных.

При обучении ухаживающему персоналу необходимо разъяснить запросы и требования по программному обеспечению.

После установки системы электронной обработки данных специалисты по программному обеспечению должны быть всегда доступны в случае возникновения вопросов.