Врожденное вертикальное положение таранной кости у детей

У ребенка с ВВТ обнаруживают обширные диспластические изменения со стороны костей, связок и мышц голени и стопы, генерализованную слабость соединительной ткани, частую неврологическую симптоматику. При ВВТ имеется надсегментарное поражение ЦНС — в 90% случаев, врожденные аномалии кранио-вертебральной области — в 75% случаев, признаки нарушения кровообращения в бассейне позвоночной артерии — в 96%, а также натальная травма шейного отдела позвоночника. Среди этиологических факторов ВВТ называют хромосомные болезни, внутриутробную патологию, дигито-таранный дисморфизм наследственного происхождения, а также семейную форму косого положения таранной кости. Преобладает двухсторонняя локализация заболевания, односторонний процесс чаще встречается справа. Наиболее частой причиной врожденной установки таранной кости в вертикальном положении называют асимметрию развития отдельных структур дистального отдела нижней конечности.

Деформация стопы развивается во внутриутробном периоде из-за разных темпов роста мышц голени. Происходит задержка роста мышц общего разгибателя пальцев и разгибателя 1-го пальца стопы, малоберцовой и трехглавой мышц, в результате чего возникает их контрактура и мышечный дисбаланс. Тяга малоберцовой мышцы осуществляет эверсию и придает пятке вальгусное положение. Тяга мышц-разгибателей вызывает разгибание среднего отдела стопы относительно заднего отдела. Тяга трицепса устанавливает пятку в положение эквинуса. Пяточная кость тянет таранную кость, которая прочно соединена с ней связками, в подошвенном и медиальном направлениях. Происходит смещение таранной кости книзу и вперед, и растяжение связок заднего таранно пяточного сустава. Вальгус пятки способствует растяжению задней большеберцовой мышцы, которая оказывается не в состоянии удерживать свод стопы и поддерживать снизу таранную кость. В результате таранная кость вначале принимает положение эквинуса, а затем — вертикальное положение. Головка таранной кости вклинивается в подошвенном направлении позади ладьевидной кости, которая смещается кверху по головке тарана из-за тяги передней большеберцовой мышцы. Смещение таранной кости усиливается во время сгибания стопы из-за натяжения коротких мышц-разгибателей. В таранно-ладьевидном суставе происходит вначале подвывих, а затем вывих. Сухожилие длинного сгибателя пальцев смещается в латеральном направлении. Вклинение таранной кости вызывает уплощение внутреннего свода и его удлинение, что приводит к асимметрии внутреннего и наружного краев стопы. В условиях вальгусного положения пятки происходит растяжение связок суставов в наружном своде. Увеличивается подвижность в пяточно-кубовидном суставе, кубовидная кость смещается к тылу, что значительно ухудшает опорную функцию стопы. По мере роста наступает вторичная деформация костей, и искривление стопы принимает стойкий характер.

У ребенка с ВВТ имеется нарушение строения стопы. Уменьшен в размерах отросток пяточной кости, поддерживающий таран. На пяточной кости обнаруживают две фасетки из трех. Задний таранно-пяточный сустав имеет латеральный скос. Заплюсневый синус уменьшен в размерах. Таранная кость занимает вертикальное положение. Ладьевидная кость смещена в дорзальном направлении по головке таранной кости. На мыщелках большеберцовой и малоберцовой костей отмечается аплазия сухожильных канавок. Имеется контрактура мышц-сгибателей и разгибателей стопы, укорочение мышц-разгибателей, утолщение ахиллова сухожилия, контрактура малоберцовой мышцы, растяжение и смещение кпереди задней большеберцовой и малоберцовой мышц поверх мыщелков.

Характерными клиническими проявлениями ВВТ являются выраженное уплощение сводов, переразгибание стопы к тылу, а также отведение переднего отдела стопы. Подошвенная поверхность стопы имеет выпуклую форму. На коже подошвенной поверхности стопы в проекции головки таранной кости расположена мозоль, под которой пальпируется головка таранной кости. Задний отдел стопы находится в положении вальгуса и эквинуса. Ахиллово сухожилие туго натянуто. Ограничена инверсия пятки. У маленького ребенка с ВВТ жалобы отсутствуют. Сроки начала ходьбы задерживаются по двум причинам. Во-первых, надсегментарное поражение ЦНС приводит к отсрочке освоения вертикальной позы. Во-вторых, избыточное разгибание в голеностопном суставе задерживает освоение маятникового механизма ходьбы, а также задерживает развитие А-стратегии, по которой устойчивость тела регулируется медленными колебаниями в голеностопном суставе. У ребенка по мере роста возникают жалобы на болезненность в стопах при ходьбе. На рентгенограмме наиболее постоянными признаками заболевания являются эквинус пяточной и таранной кости, а также смещение ладьевидной кости по тылу тарана. Имеется увеличение углов между таранной, 1-й плюсневой и пяточной костями. Соотношение этих костей оказывает влияние на жесткость сочленений стопы. Таранная кость считается подвижной при угле таранно-1-плюсневом менее 60° и пяточно-1-плюсневом менее 20°. Увеличение углов деформации, соответственно, более 60° и 20° свидетельствует о ригидности деформации. Вертикальную таранную кость дифференцируют с плосковальгусной стопой. Основным отличием ВВТ от ПВС является ригидность деформации.

Лечение

Консервативное лечение

Лечение ВВТ начинают в первые дни после рождения ребенка с мануального воздействия и массажа. Добиваются растяжения трехглавой мышцы, малоберцовой мышцы и пяточно-малоберцовых связок путем мобилизации голеностопного сустава в трех плоскостях. Длительность растяжения каждой из структур составляет полминуты. Ежедневный сеанс мануального воздействия продолжается 15-20 мин. Повязку меняют через 2 недели. Общий срок лечения иммобилизацией составляет 6-8 недель. При отсутствии эффекта лечения с помощью коротких повязок в возрасте 6-8 недель переходят к лечению этапными гипсовыми повязками с захватом коленного сустава, в которых делают вправление в таранно-ладьевидном суставе. В свеженаложенной гипсовой повязке для растяжения суставов производят тракцию стопы по продольной оси, затем делают инверсию и сгибание стопы. Общий срок гипсовой иммобилизации составляет 4-6 месяцев. Вправление в таранно-ладьевидном суставе контролируют на боковой рентгенограмме. После снятия гипса ребенку назначают ортез с супинацией стопы либо ортопедическую обувь с усиленным супинатором. Для лечения тяжелых форм искривления делают трансартикулярную фиксацию через окно в гипсовой повязке. Под наркозом проводят спицы через таранно-ладьевидный сустав сроком на 5 недель. Трансартикулярная фиксация костей стопы позволяет предотвратить рецидив деформации. К оперативным методам лечения ВВТ прибегают при безуспешном консервативном лечении, когда гипсование в течение 3 месяцев не позволяет уменьшить таранно-1-плюсневый угол менее 50°. Методики операции зависят от возраста. В возрасте до 3 лет производят релиз мягких тканей и вправление вывиха. У детей старше 3 лет при таранно-плюсневом угле более 50° делают артродез.

Операция: удлинение сухожилий и релиз

Операцию релиза делают в возрасте до 1 года. Разрез по тылу стопы. Делают капсулотомию таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов, релиз таранно-пяточной и межкостной связок. Задний продольный разрез. Удлиняют ахиллово сухожилие. Делают заднюю капсулотомию голеностопного и под таранного суставов. Производят вправление вывиха в таранно-ладьевидном суставе. Накладывают гипс.

Операция:тенотомия и репозиция продольным доступом

Рассекают сухожилие длинного разгибателя пальцев и третьей малоберцовой мышцы. Делают вправление вывиха в таранно-ладьевидном суставе и трансартикулярную фиксацию спицами. Производят чрескожное рассечение ахиллова сухожилия. Накладывают гипс.

Операция: тенотомия и репозиция поперечным доступом

Поперечный разрез Цинциннати от передне-медиальной части голеностопного сустава в области ладьевидно-клиновидного сочленения до передне-латеральной части в области дистальной части заплюсневой пазухи. Релиз таран-но-ладьевидного сустава по тылу, двухсторонний релиз пяточно-кубовидного сустава. Удлинение сухожилия мышц: длинной малоберцовой, третьей малоберцовой, длинного разгибателя 1-го пальца. Перенос точки фиксации сухожилия передней большеберцовой мышцы на таранную кость. Чрескожное пересечение ахиллова сухожилия. Вправление таранно-ладьевидного сустава, трансартикулярная фиксация сустава спицей. Гипсовая иммобилизация повязкой с захватом коленного сустава. Спицу удаляют через 8 недель.

Операция: пластика сухожилий, релиз мягких тканей, репозиция вывиха

Разрез от 1-й клиновидной кости по направлению к медиальному мыщелку и переходом на заднюю и латеральную поверхность голени. Z-образная пластика ахиллова сухожилия, передней большеберцовой и малоберцовой мышц. Релиз связок по тыльной, медиальной и латеральной поверхностям стопы: таранно-ладьевидной, большеберцово-ладьевидной, пяточно-кубовидной, пяточно-малоберцовой, межкостной таранно-пяточной. Вправляют вывих в таранно-ладьевидном суставе. Смещение таранной кости устраняют путем тракции переднего отдела стопы и установки всей стопы в положение сгибания и супинации. Делают трансартикулярную фиксацию двумя спицами. Одну спицу проводят в направлении сзади наперед через тело тарана, его головку, ладьевидную, клиновидную и 1-ю плюсневую кости. Вторую спицу проводят с подошвенной поверхности через пяточную в таранную кость. Прыжковую связку фиксируют к таранной кости. После снятия гипса носят ортез голеностоп-стопа с положением стопы под прямым углом до 2 лет.