Врожденная косолапость у детей

Заболевание обнаруживают при рождении. Частота врожденной косолапости у европеоидов колеблется в пределах от 1 до 1,3 на 1000 новорожденных. Отношение мужчин к женщинам составляет 3:1. Частота косолапости связана с наследственной предрасположенностью. Возможность появления косолапости у ребенка составляет 3-4% , если заболеванием страдает один из родителей, и возрастает до 15%, если деформация стоп имеется у отца и у матери.

При косолапости имеется нарушение строения костей, связок, мышц и нервов. Основная деформация имеет место в костях и связках. Характерные для косолапости изменения структурных элементов стопы обнаруживают у плодов, начиная с возраста 12 недель. При косолапости есть нарушение оссификации костей предплюсны и отставание сроков окостенения таранной, пяточной и кубовидной костей на 1-м году жизни от средних показателей. Задержка появления ядер окостенения ладьевидной и 3-й клиновидной костей достигает 1-2 лет. У 83% больных косолапостью торсия костей голени наружу превышает нормальный угол 20°. Имеется укорочение костей голени, реже большеберцовой, чаще малоберцовой. Малоберцовая кость смещена назад в 2/3 случаев. Таранная кость смещена кпереди и находится в положении сгибания под углом более 40°. Угол поворота шейки тарана вовнутрь колеблется в пределах 37-41°. Торсия головки относительно тела таранной кости увеличена до 60°. Дистальная часть таранной кости находится в варусе. Шейка таранной кости укорочена вплоть до отсутствия. Блок таранной кости ротирован наружу и смещен вперед. Суставная поверхность блока повернута в медиальном направлении. Подтаранный сустав уплощен, суставные фасетки уменьшены в размерах, уплощены, конгруэнтность сустава нарушена. У 2/3 больных косолапостью имеются изменения положения пяточной кости в виде эквинуса, приведения, медиальной ротации и смещения назад относительно тарана. По сравнению с нормой, пяточная кость укорочена и расширена, ее задняя суставная фасетка повернута медиально, а поддерживающий отросток недоразвит. Ладьевидная кость уменьшена в размерах. Она смещена медиально на головке таранной кости вплоть до подвывиха, доходит до поддерживающего отростка пяточной кости и внутреннего мыщелка. Плюсневые кости изменены незначительно. Вся стопа находится в положении супинации и эквинуса. Таранно-ладьевидный угол в подошвенной проекции уменьшен с -18° до -3°, таранно-1-плюсневый с 7° до 5-0° в связи с приведением переднего отдела. Таранно-пяточный индекс Битсона колеблется в пределах 55-35°. Большеберцово-таранный угол в боковой проекции составляет 37°. При косолапости деформация костей сопровождается рубцеванием связок, что сильнее всего выражено по заднелатеральной поверхности сустава Между наружной лодыжкой, таранной и пяточной костями. Имеется контрактура связок пяточно-малоберцовой, таранно-малоберцовой, дельтовидной, пяточно-ладьевидной. При полой деформации есть контрактура подошвенного апоневроза. Связки по заднемедиальной поверхности голеностопного сустава втянуты внутрь сустава из-за сгибания и варуса стопы. Большеберцово-ладьевидная и подошвенная пяточно-ладьевидная связки утолщены и укорочены.

При косолапости имеется атрофия мышц дистального отдела конечности. В ткани мышц уменьшена доля мышечных волокон по сравнению с массой соединительной ткани. Вся латеральная группа мышц голени смещена в заднем направлении. Сильнее всего выражено растяжение и контрактура малоберцовой мышцы. Ее сухожильное влагалище утолщено. Между сухожилием малоберцовой мышцы и пяточной костью существуют обширные рубцы. Имеется сокращение и утолщение сухожильного влагалища задней большеберцовой мышцы. Есть контрактура и укорочение трехглавой мышцы, утолщение дистальной части ахиллова сухожилия. Укорочены общий сгибатель пальцев и сгибатель большого пальца. Индекс мышц голени по Портер снижен менее 17.

У больных с врожденной косолапостью имеется нарушение функции НС: поражение пирамидных путей, миелодисплазия, дегенеративные изменения спинного мозга и периферических нервов. Нарушения ЭМГ отмечают с частотой от 52% до 83%. На ЭМГ обнаруживают снижение мышечных потенциалов, миопатические изменения, спонтанную дегенерацию, несоответствие активности мышц-синергистов и антагонистов. У каждого 10-го больного обнаруживают большую вариативность и непостоянство сигналов ЭМГ. В половине случаев нарушение ЭМГ идет наряду с нарушением соматосенсорных потенциалов. Изолированные поражения спинного мозга встречаются в 8%, комбинированные поражения спинного мозга и периферических нервов — в 27%, недостаточность малоберцового и заднего большеберцового нервов — в 37%. Существует прямая связь между тяжестью неврологических нарушений и выраженностью деформации стопы. При косолапости средней степени нейрологическая недостаточность встречается в 38% , а при тяжелой — в 52%.

В литературе существует несколько различных взглядов на причину врожденной косолапости.

• Давление стенки матки на нижнюю конечность, которое приводит к варусному искривлению пятки и приведению переднего отдела стопы.
• Нарушение роста таранной кости в стадии образования хряща в передней части тарана, что вызывает деформацию кости по подошвенно-медиальной поверхности. Изменения таранной кости имеют большую степень выраженности и носят приоритетный характер по сравнению с другими костями. Ранняя деформация таранной кости приводит к ее ротации и вызывает вторичную деформацию в других костях.
• Нарушение оссификации пяточной кости. В фетальном периоде нормальная стопа находится в положении инверсии которая исправляется в процессе роста и оссификации костей среднего отдела. При косолапости имеется задержка сроков окостенения и нарушение локализации окостенения в виде каудально-медиального смещения центра оссификации. При неполной оссификации пятка остается в положении инверсии, что приводит к девиации передней части тарана вовнутрь и образованию варусной деформации стопы.
• Дисбаланс мышц развивается во внутриутробном состоянии вследствие действия нескольких причин. В 35% случаев при варусцом искривлении описан внутриутробный инсульт, повлекший за собой парез. В остальных случаях причиной дисбаланса называют дисплазию НС, что приводит к нарушению иннервации мышц-антагонистов. Дисбаланс начинается с ослабления мышц-эверторов, в основном — малоберцовой мышцы, что дает преобладание тяги мышц-инверторов, как правило — задней большеберцовой мышцы. Мышца получает преимущество в силе при тех движениях, в которых есть инверсия стопы. При сгибании стопы сопутствующая инверсия приводит к варусу заднего отдела стопы. Варус вызывает медиальное смещение сухожилия трехглавой мышцы, которая начинает выполнять функцию инвертора. В условиях изменения функции мышц совместное сокращение задней группы мышц голени и мышц инверторов приводит к образованию эквиноваруса. Контрактура и фиброз мышц делают деформацию стопы жесткой. Сильнее всего действие фиброза сказывается на относительно сильных мышцах. Фиброз трехглавой мышцы делает стойким состояние эквинуса, к которому присоединяются остальные компоненты косолапости. Для диагностики косолапости применяют УЗИ, которое дает возможность обследовать ребенка в возрасте до 1 года, когда отсутствует оссификация таранной кости. УЗИ позволяет рассмотреть положение блока таранной кости в вилке голеностопного сустава, степень изгиба шейки таранной кости относительно ее тела, соотношение ладьевидной, таранной костей и медиального мыщелка, положение и состояние ахиллова сухожилия.

Для определения степени изменений применяют рентгенологическую классификацию деформации по Хатчинсу.

Степень смещения ладьевидной кости в таранно-ладьевидном суставе по Хатчинсу:

• 0 — нормальное положение ладьевидной кости;
• 1    — смещение ладьевидной кости за медиальный край стопы;
• 2    _ смещенная ладьевидная кость не доходит до внутреннего мыщелка;
• 3    — ладьевидная кость смещена до внутреннего мыщелка.

Степень уплощения таранной кости по Хатчинсу:

• 0    — блок таранной кости имеет нормальную сферическую форму;
• 1    — концентрическое уплощение блока с увеличением радиуса дуги искривления и уплощением краев с сохранением конгруэнтности сустава;
• 2    — уплощение блока таранной кости с нарушением конгруэнтности сустава;
• 3    — плоский блок таранной кости;

Уплощение блока таранной кости ограничивает движения стопы в голеностопном суставе. Во время движения деформированный блок тарана упирается одним из своих выступов в плафон большеберцовой кости, в результате чего таранная кость перестает ротироваться и начинает скользить по большеберцовой кости.

Ограничение движения в голеностопном суставе прогрессирует по мере роста. Амплитуда сгибания и разгибания у больных возрастом до 1 года колеблется в пределах 40°, а в возрасте старше 1 года снижается до 30°. В наибольшей степени выражено ограничение разгибания стопы в конце амплитуды.

Действия всех компонентов эквино-экскаватоварусной деформации стопы вызывают уменьшение подвижности в суставах стопы и оказывают влияние на ходьбу больного. Односторонняя косолапость вызывает хромоту на больную ногу. Эквинус уменьшает время опоры не пятку. Эквинус и укорочение стопы вызывают уменьшение времени опоры на всю стопу. Приведение и варус переднего отдела приводят к уменьшению времени опоры на 1-й палец и уменьшение силы 1-го пальца. Приведение переднего отдела вызывает смещение ОЦМ по стопе наружу, увеличение наружного момента во время опоры на носок, что способствует наружной ротации выше расположенных сегментов ноги. Эквинус и укорочение стопы приводят к смещению вектора реакции опоры кпереди от коленного сустава, что вызывает его рекурвацию и появление нестабильности коленного сустава. Ограничение пронации-супинации приводит к однообразности нагружения одних и тех же структур переднего отдела стопы. Уменьшение эверсии в подтаранном суставе у 1/5 больных вызывает компенсаторное увеличение подвижности в суставах среднего отдела стопы. Уменьшение разгибания в голеностопном суставе приводит к уменьшению подгибания в коленном суставе в фазу опоры на пятку и всю стопу. Деформация голеностопного сустава и слабость мышц стопы способствуют снижению силы мышц ноги и уменьшению реакции опоры. Эквинус голеностопного сустава и малая площадь опоры наружного края стопы вызывают неустойчивость ходьбы с увеличением колебания тела во фронтальной плоскости, что нарушает Становление маятникового механизма ходьбы у ребенка и приводит к запаздыванию сроков освоения самостоятельной локомоции.

Оценка состояния стопы

Система Димельо

Все системы оценки деформации стопы предназначены для объективизации состояния стопы, чтобы отслеживать его динамику и сравнивать состояние стопы до и после лечения.

По системе Димельо (Dimeglio) анатомические и функциональные изменения состояния стопы оценивают с помощью количественных и качественных показателей. Величина угла каждого из элементов деформации стопы разделена на одинаковые интервалы, каждому из которых соответствует определенное число баллов. Чем сильнее выражена деформация, тем больше у нее баллов.

Оксфордская программа оценки

По Оксфордской программе оценивают анатомические и функциональные изменения в виде подвижности в заднем отделе стопы. Оценку производят с помощью количественных и качественных показателей. Каждой степени изменений соответствует определенный балл. Чем сильнее деформирована стопа, тем больше у нее баллов.

Функциональная оценка тяжести косолапости Харролда

Оценка тяжести по Харролду учитывает состояние стопы в зависимости от возможности ее коррекции, что имеет значение для лечения заболевания.

• 1-я степень, легкая. Стопа может быть удержана в нейтральном положении после коррекции деформации.
• 2-я степень, средняя. После коррекции деформации остается фиксированный эквинус или варус стопы менее 20°.
• 3-я степень, тяжелая. После коррекции деформации остается фиксированный эквинус или варус стопы более 20°.

Система оценки тяжести косолапости по Пирани

Больную стопу по системе Пирани сравнивают с нормальной стопой по шести признакам, которые выявляют в заднем и переднем отделах стопы.

В заднем отделе стопы оценивают три признака:

1. заднюю складку,
2. мягкие ткани пятки,
3. жесткость эквинуса.

В среднем и переднем отделах оценивают также три признака:

1. медиальные складки,
2. латеральный край головки таранной кости,
3. искривление латерального края стопы.

Каждый признак имеет три степени выраженности, каждой степени соответствует определенное количество баллов: 0 баллов — нормальная стопа; 0,5 балла — средняя степень деформации; 1 балл — тяжелая степень. При оценке заднего отдела стопы набирают от 0 до 3 баллов, при оценке переднего и среднего отделов стопы также набирают от 0 до 3 баллов, в результате чего сумма оценки всей стопы колеблется от 0 до 6 баллов. Нулевой балл означает отсутствие деформации, более высокий балл означает более грубое искривление, самая тяжелая деформация оценивается в 6 баллов.

1    Задняя складка

Стопа находится в слегка корригированном положении.

• 0 — Множественные складки, которые не нарушают форму пятки и не препятствуют растяжению кожи во время движений стопы.
• 0,5 — Одна, две складки, которые не изменяют форму стопы.
• 1 — Одна, две складки, которые изменяют форму стопы.

II    Мягкие ткани пятки

Оценку мягких тканей пятки делают на основании сравнения с другими частями тела.

• 0    — Пяточную кость легко пальпируют под кожей как лобную кость.
• 0,5 — Пяточная кость находится в глубине податливого массива мягких тканей, наподобие кончика носа.
• 1    — Вокруг пяточной кости имеются мягкие ткани, через которые пяточная кость ощущается как ногтевая фаланга большого пальца.

III    Жесткость эквинуса

При разогнутом коленном суставе делают разгибание стопы в голеностопном суставе.

• 0    — Разгибание больше прямого угла на 5°.
• 0,5 — Сгибание и разгибание составляют 5° от нейтрального.
• 1    — Нейтральное положение стопы недостижимо, подошвенное сгибание больше 5°.

Отдельно подсчитывают амплитуду сгибания-разгибания в градусах.

IV    Медиальные складки

• 0    — Множественные мелкие складки изнутри на подошвенной поверхности, которые не изменяют форму стопы.
• 0,5 — Одна или две глубокие складки изнутри 4ta подошвенной поверхности, которые не изменяют форму стопы.
• 1    — Одна или две глубокие складки, которые нарушают форЛ1у стопы.

V    Латеральный край головки таранной кости

Одной рукой пальпируют латеральную часть головки тарана в слегка корригированном положении стопы, другой рукой отводят передний отдел стопы и определяют смещение ладьевидной кости по тарану.

• 0    — Невозможность пропальпировать латеральный край головки тарана, который закрыт ладьевидной костью.
• 0,5 — Имеется возможность пальпировать латеральный край головки тарана.
• 1    — Головку тарана легко пальпировать в связи с медиальным вывихом ладьевидной кости.

VI Искривление латерального края стопы

К латеральному краю стопы прикладывают предмет с ровной поверхностью.

• 0    — Прямой латеральный край стопы от пятки до головки 5 плюсневой кости.
• 0,5 — Небольшое искривление латерального края стопы в области головок плюсневых костей.
• 1    — Выраженное искривление латерального края стопы, заметное в области пяточно-кубовидного сустава.

Консервативное лечение косолапости

Принципы лечения

Лечение врожденной косолапости начинают с консервативных методов, которые являются основными для устранения эквино-экскавато-варусной деформации. Сутью всех консервативных методик является постепенное воздействие на кости и суставы стопы и голени путем этапной смены иммобилизирующих повязок, а также путем направленных физических упражнений. В повязке реализуют статический и динамический механизмы коррекции. Статический механизм осуществляется за счет постоянного давления стенок гипсовой повязки на искривленную стопу. Динамический механизм заключается в периодических движениях стопой, которые направлены на коррекцию деформации. Степень свободы этих движений определена формой повязки.

Метод свободного пространства по Фурлонгу

Метод предложен в 1960 г. и заключается в создании в гипсовой повязке свободного пространства, что дает возможность производить корригирующие движения стопой в сторону ее деформации. Накладывают гипсовую повязку от кончиков пальцев до верхней трети бедра со сгибанием в коленном суставе 90—100° в положении ротации стопы наружу под углом до 30°. Вырезают часть гипсовой повязки над стопой по ее верхнелатеральному краю. Обнажают плюснефаланговые суставы и латеральный край плюсны. В результате в повязке ограничивается пространство для сгибания и приведения стопы и образуется пространство для разгибания, наружной ротации, отведения переднего и среднего отделов стопы. Для отведения и ротации стопы между ее внутренним краем и гипсом вводят клин из фетра. Активное и пассивное отведение, разгибание и наружная, ротация способствуют напряжению и укреплению наружной группы мышц голени, восстановлению мышечного баланса и исправлению деформации стопы. В повязке осуществляют стимуляцию мышц. Срок ношения одной повязки составляет 1-2 недели. Для коррекции деформации делают 4 смены повязок. После снятия гипса для удержания коррекции рекомендуют деротирующую шину с фиксацией стопы в положении наружной ротации. В период освоения ходьбы назначают антиварусную обувь, а затем профилактическую обувь.

Метод функционального воздействия по В. Я. Виленскому

Функциональное воздействие гипсовой повязкой В. Я. Виленский начал применять в начале 1970 гг. Метод Виленского является модификацией лечения по Фурлонгу. В методике скомбинированы статический и динамический механизмы коррекции. Перед наложением гипса ребенку делают массаж и редрессацию стопы. На ногу надевают чулок. Накладывают гипсовую повязку на конечность от кончиков пальцев до верхней трети бедра в положении сгибания в коленном суставе. Основное действие массы гипса приходится на бедро и колено. Во время наложения повязки на тыльную поверхность стопы накладывают клиновидную прокладку из вспененного полиэтилена. Последа-твердения гипса прокладку удаляют, в результате чего под гипсом образуется резервное пространство. Появляется возможность осуществлять направленные как активные, так и пассивные движения. Осуществляют отведение, разгибание и наружную ротацию в сторону, противоположную деформации. Делают подтягивание кончика чулка в направлении резервного пространства, корригируют положение стопы и помещают в просвет между внутренним краем стопы и гипсом клин из полиэтилена. На протяжении периода иммобилизации размер клина постепенно увеличивают, что обеспечивает постоянное корригирующее воздействие на стопу. В первую очередь в повязке исправляют варус и приведение стопы. Эквинус ликвидируют после того, как стопу ротируют наружу. Повязку меняют через 5-7 дней. Всего делают 3-4 смены гипсовых повязок. В. Я. Виленский и Л. К. Михайлова выделили факторы, действие которых снижает эффективность лечения косолапости гипсовой повязкой:

• отсутствие показаний к консервативному методу коррекции деформации;
• начало лечения в поздние сроки;
• применение коротких гипсовых повязок;
• нарушение чередования исправления отдельных компонентов деформации;
• исправление эквинуса без исправления наружного поворота стопы, что приводит к ее прогибу в суставах среднего отдела и образованию стопы-качалки;
• раннее прекращение гипсовой иммобилизации до получения коррекции;
• дополнительная коррекция в застывшей гипсовой повязке.

Метод функционального тейпинга

Методика предложена в 1970 гг. и известна как французский функциональный метод. В его основе лежит сочетание мануального воздействия на деформацию и фиксации достигнутой деформации с помощью повязок из лейкопластыря. Лечение протекает в три фазы.

I фаза вправления. Репозицию начинают в первые 8 недель после родов путем мануального воздействия. Делают деротацию пятки, смещение ладьевидной кости в латеральном направлении, растяжение внутреннего свода стопы, отведение переднего отдела, растяжение ахиллова сухожилия путем тракции пятки вниз. Сеансы мануального воздействия проводят 3-5 раз в неделю. После сеанса производят фиксацию стопы лейкопластырной лентой. Один отрезок ленты наклеивают на область пятки и ахиллова сухожилия. Другим отрезком ленты охватывают область плюсны несколькими турами. По внутренней поверхности стопы наклеивают в продольном направлении один отрезок ленты на задний отдел стопы, оставляя свободным длинный ее конец, другой — на передний отдел стопы таким образом, что в среднем отделе есть участок, не покрытый лентой. Под подошвенную поверхность стопы подкладывают пластину из пластика. Путем тракции за свободные концы ленты, прикрепленные к переднему и заднему отделам стопы, осуществляют ее растяжение по внутреннему краю и добиваются устранения деформации. Ленты прикрепляют к подошвенной пластине. Передний отдел стопы в области плюсны фиксируют к пластине несколькими турами лейкопластыря. В заднем отделе к пластине фиксируют пятку. Чередуют туры пластыря на переднем отделе и на пятке, образуя черепицеобразное покрытие стопы вместе с подошвенной пластиной. Надевают чулок на всю ногу. Поверх чулка накладывают шину из низкотемпературного полиэтилена и дают ей затвердеть в положении разгибания стопы в голеностопном суставе и сгибания колена под прямым углом. Шину сверху фиксируют бинтом.

II    фаза поддержки. Фаза продолжается до вертикализации пациента. Смену лейкопластырной повязки и мануальную коррекцию делают 3 раза в неделю. Производят ручную разработку движений в голеностопном и подтаранном суставах. Осуществляют растяжение ахиллова сухожилия. Делают ручную стимуляцию малоберцовой мышцы. Прямую пластину на подошвенной поверхности стопы заменяют на рельефную пластину с пронатором. На ночь надевают безнагрузочный ортез на всю ногу.

III    фаза ходьбы. Делают ручную разработку суставов стопы и голеностопа 1 раз в неделю. В ночное время на пу и голень надевают короткий безнагрузочный ортез. Ребенок делает первые шаги с подошвенной пластиной, которая фиксирована к стопе лейкопластырем. Затем ребенку рекомендуют антиварусную или профилактическую обувь.

При невозможности исправить эквинус функциональным методом прибегают к операции чрескожной ахиллотомии.

Метод этапной коррекции по Понсети

Метод, разработанный И. Понсети, базируется на авторской концепции патогенеза косолапости, которая заключается в следующем. При косолапости пяточная, ладьевидная и кубовидная кости повернуты медиально относительно таранной кости. Они находятся в положении приведения и инверсии. Передняя часть пяточной кости находится под головкой тарана из-за эквинуса и варуса пятки. Ладьевидная кость смещена вовнутрь. Плюсневые кости приведены. Вся стопа находится в положении супинации. Передний отдел по отношению к заднему расположен в положении пронации. 1-я плюсневая кость имеет положение подошвенного сгибания.

Лечение косолапости состоит из этапной коррекции гипсовыми повязками. В первую очередь производят устранение полого компонента. Делают супинацию переднего отдела стопы и разгибание 1-й плюсневой кости. Передний отдел устанавливают в соответствии со средним и задним отделами. Стопу фиксируют в гипсовой повязке сроком на 1 неделю.

После исправления полого компонента появляется возможность коррекции приведения стопы. Осуществляют отведение супинированной стопы. Для успешного отведения переднего и среднего отделов делают стабилизацию таранной кости путем противодавления на ее головку в направлении снаружи внутрь. Смену гипсовой повязки производят трижды, каждый раз увеличивая степень смещения переднего отдела стопы наружу. По мере отведения переднего отдела происходит эверсия пятки и исправление ее варуса. Передняя часть пяточной кости выходит из-под тарана. Происходит растяжение связок по внутренней поверхности стопы, что дает возможность увеличить степень отведения пятки. Добиваются отведения переднего и среднего отделов на угол 70°, что позволяет ликвидировать подвывих и достигнуть полного вправления в таранно-ладьевидном суставе, добиться правильного соотношения в пяточно-кубовидном суставе, восстановить таранно-пяточный угол, обеспечить положение пятки между нейтральным и вальгусным, растянуть пяточно-малоберцовую и латеральные связки и обеспечить разгибание в голеностопном и подтаранном суставах.

После осуществления отведения стопы и выравнивания пятки эквинус сохраняется в 90%. Для коррекции эквинуса прибегают к чрескожной ахиллотомии под местным обезболиванием. После пересечения ахиллова сухожилия накладывают гипсовую повязку с полной коррекцией эквинуса, варуса и приведения сроком на 3 недели. В результате исправления эквинуса передний отдел пяточной кости выходит из-под головки тарана, а вся пяточная кость принимает положение разгибания. По снятии последней гипсовой повязки отмечают исправление всех трех компонентов деформации стопы.

Всего за курс производят 6-7 смен гипсовых повязок. Этапное лечение занимает срок от 4 до 8 недель. После лечения гипсовыми повязками на ноги надевают антиварусные сандалии, соединенные с отводящей шиной. Исправленную стопу фиксируют в шине в положении наружной ротации под углом 70°. При одностороннем процессе контрлатеральную здоровую стопу устанавливают под углом 45°. На протяжении первых 3 месяцев шину с обувью носят 23 ч в сутки. Затем до 3-летнего возраста шину надевают на время ночного сна. Для ходьбы используют профилактическую или антиварусную обувь.

В лечении по методу Понсети выделены факторы, действие которых приводит к ухудшению результатов лечения.

• Нарушение последовательности коррекции отдельных элементов деформации: исправление эквинуса до того, как исправлен варус и супинация, что ведет к образованию стопы-качалки.
• Избыточная ротация и отведение при коррекции приведения стопы в то время, пока пятка находится в варусном положении. Ротация таранной кости наружу приводит к смещению латерального мыщелка назад.
• Отведение переднего отдела стопы без противодавления на таранную кость. Варус пятки оказывает блокирующее действие и препятствует отведению.
• Исправление супинации путем пронации и эверсии. Пронация усиливает полый компонент и фиксирует пятку под тараном во время эверсии переднего и среднего отделов. Супинацию стопы и варус пятки исправляют путем отведения супинированной стопы под таранной костью.
• Пребывание стопы без иммобилизации более 1 ч, когда происходит смена повязки.
• Низкая гипсовая повязка до колена, которая не предотвращает ротацию таранной кости и всей стопы.
• Пренебрежение ношением ортопедической обуви и ночными шинами в возрасте до 2-3 лет.

При косолапости применяют следующие упражнения лечебной гимнастики:

1. Растяжение ахиллова сухожилия. Ребенок на животе. Одной рукой захватывают голень, а другой — стопу ребенка. Делают разгибание стопы для растяжения ахиллова сухожилия и задней группы мышц голени.
2. Растяжение ахиллова сухожилия и пронация стопы. Ребенок на спине. Голень прижимают одной рукой к столу, другой рукой давят на подошвенную поверхность стопы, преимущественно по наружному краю.
3. Устранение приведения. Одной рукой фиксируют голень, другой осуществляют давление на передний отдел стопы в направлении изнутри наружу, выпрямляя деформацию.
4. Ротация с пронацией. Ребенок на спине. Одной рукой захватывают голень, другой делают вращение стопы изнутри наружу, выполняя пронацию стопы с подъемом наружного края.
5. Тонизирующий массаж. Одной рукой фиксируют голень, другой рукой массируют мышцы по наружной и передней поверхностям голени и стопы, делают растирание и разминание.
6. Расслабляющий массаж. Одной рукой фиксируют голень, другой рукой массируют мышцы по задней и внутренней поверхностям голени, делая поглаживание и легкую вибрацию.
7. Растяжение мышц внутреннего края стопы. Одной рукой держат задний отдел стопы, другой рукой массируют подошвенную и внутреннюю поверхности стопы в дистальном направлении к большому пальцу.

Состояние после консервативного лечения

Критерием успешного консервативного лечения считается способность стопы поддерживать нейтральное положение после коррекции. Результат консервативного лечения зависит от исходного состояния стопы и от Методики ее коррекции. Негативными факторами, которые приводят к ухудшению результата лечения, являются выраженная деформация стопы, гипотрофия мышц, двухсторонний характер заболевания, косолапость в анамнезе у родителей, позднее начало лечения. Деформации при неврологических нарушениях труднее поддаются коррекции. Отсутствие выраженных нарушений со стороны НС рассматривают как хороший прогностический признак течения косолапости. Относительно легче коррекции поддаются деформации небольшой степени выраженности. По мере прогрессирования первоначальной деформации отдаленные результаты лечения выглядят хуже. Коррекцию деформации по методу Фурлонга достигают у 90% больных. Отличные результаты получают у 23%, хорошие — у 71%, удовлетворительные — у 6%. Число операций в возрасте до 3 месяцев в связи с недостаточной коррекцией составляет 15%. По методу Виленского хорошие результаты лечения достигают от 77% до 84%, удовлетворительные — в 13%, плохие — в 3%. Рецидив деформации имеет место от 20% до 23%. При применении французского функционального метода хорошие результаты достигают в 67%, удовлетворительные — в 17%, плохие — в 16%. В 10% случаев для ликвидации эквинуса требуется проведение чрескожной ахиллотомии. В 29% случаев обнаруживают рецидив деформации, для устранения которого прибегают к хирургическому вмешательству. Методика Понсети дает отличные и хорошие результаты в 72-78%, удовлетворительные — в 12%, плохие — в 3% случаев.

Оперативное лечение косолапости

Показания

Дети, которым показано хирургическое лечение, представляют собой неоднородную группу пациентов с деформацией разного происхождения. Чаще всего это больные после неудачного консервативного лечения, реже — пациенты с жесткой деформацией, у которых консервативные методы не применялись. Основным показанием для операции является наличие структурных изменений стопы в виде эквинуса, варуса, приведенного и полого компонентов. Функциональными нарушениями, при которых показана операция, являются: уменьшение разгибания на 18-20° и сгибания на 20°, увеличение приведения переднего отдела на 4-5° по сравнению с контрлатеральной стопой, снижение индекса Битсона до 60° и уменьшение индекса мышц голени Портера ниже 17°. Решение об оперативном лечении косолапости принимают в течение первого полугодия жизни ребенка до наступления огрубения связок.

Оптимальным сроком для вмешательства считают возраст 3-4 месяца, когда размер стопы колеблется в пределах 8 см. До 5 лет выполняют мягкотканные операции, а после 5 лет — вмешательства на костях. Самой распространенной мягкотканной операцией, которую делают при эквинусе, является пересечение ахиллова сухожилия. При многокомпонентных деформациях делают операции релиза. Это корригирующие вмешательства, которые состоят из большого количества операционных элементов, включая ахиллотомию. Операции релиза подразделяются в зависимости от стороны стопы, на которой их выполняют.

Операция: удлинение ахиллова сухожилия

Показания: эквинус, который невозможно исправить консервативными методами. Операция удлинения ахиллова сухожилия является составной частью всех релизов.

Цель: выведение стопы из эквинусного положения, увеличение амплитуды разгибания стопы в голеностопном суставе.

1. Задний продольный разрез кожи;
2. Z-образное рассечение ахиллова сухожилия. От пяточного бугра отсекают медиальную часть сухожилия. В проксимальном отделе сухожилия поперечным разрезом пересекают его латеральную часть. Концы сухожилия либо оставляют без соединения, либо сшивают между собой в положении разгибания стопы.
3. Гипсовая иммобилизация с захватом коленного сустава на срок не менее 3 недель или на 6 недель.

Операция: задний релиз

Показания: эквинус. Операцию делают при безуспешном консервативном лечении, которое было начато в возрасте 6-8 недель. Вмешательство эффективно в течение первого полугодия жизни ребенка.

Цель: исправление эквинуса, низведение пятки, сличение амплитуды разгибания в голеностопном суставе.

1. Продольный разрез кожи медиальней ахрушова сухожилия, на 4 см проксимальней поперечной пяточной складки.
2. Z-образное рассечение ахиллова сухожилия.
3. Релиз сухожильного влагалища длинного сгибателя 1-го пальца и длинного сгибателя пальцев позади медиального мыщелка.
4. Разделение задней большеберцовой мышцы внутри ее сухожильного влагалища.
5. Релиз голеностопного сустава по задней поверхности. Рассечение по задней поверхности большеберцово-малоберцовой связки. Рассечение связок: глубокой порции дельтовидной, задней таранно-большеберцовой, пяточно-малоберцовой и таранно-малоберцовой.
6. Вправление блока таранной кости в вилку берцовых костей.
7. Рассечение влагалища малоберцовой мышцы при недостаточности разгибания стопы.
8. Релиз подтаранного сустава, рассечение его капсулы по задней поверхности, выведение пятки из эквинуса.
9. Установка стопы в положение разгибания под углом менее 90°. Дополнительное рассечение большеберцово-малоберцовой связки при ограничении разгибания.
10. Восстановление ахиллова сухожилия.
11. Гипсовая повязка в положении разгибания стопы и сгибания в колене сроком на 4 недели.

Операция: задне-латеральный релиз

Показания: эквинус заднего отдела стопы при возможности полной пассивной коррекции ее переднего отдела.

Операция эффективна в возрасте до 1 года.

Цель: восстановление правильного положения пяточной кости в подтаранном суставе путем удаления рубцов по задне-латеральной поверхности сустава.

1. Задне-латеральный кожный разрез, дистальная часть которого проходит вокруг наружной лодыжки.
2. Z-образное рассечение ахиллова сухожилия.
3. Z-образное рассечение сухожилия длинного разгибателя 1-го пальца.
4. Релиз задней большеберцовой мышцы выше уровня лодыжек либо Z-образное рассечение ее сухожилия.
5. Разделение поверхностных и глубоких слоев апоневроза малоберцовой мышцы.
6. Разделение поверхностной части дельтовидной связки.
7. Разделение задней пяточно-малоберцовой и таранно-малоберцовой связок, таранно-пяточной связки.
8. Релиз латеральной части капсулы под таранного сустава.
9. Установка таранной кости в правильном положении в вилке берцовых костей при разгибании стопы. По мере разгибания производят медиальное смещение и наружную ротацию стопы в подтаранном суставе. Установка пяточной кости в ровное положение,
10. Вправление в таранно-ладьевидном суставе.
11. Рассечение подошвенной фасции от нижней поверхности пяточного бугра в направлении к латеральному краю пятки при полом компоненте деформации.
12. Фиксация пяточной и таранной костей двумя спицами сроком на 3 недели.
13. Гипсовая повязка в положении сгибания в колене, разгибания и наружной ротации стопы сроком на 6 недель, или 10 недель.

Операция: задне-медиальный релиз

Показания: приведение переднего отдела стопы, отсутствие эверсии стопы. Операцию делают в возрасте 1-2 лет.

Цель: восстановление эверсии стопы путем удаления сращений и рубцов по задне-медиальной поверхности голеностопного сустава.

1. Задне-медиальный разрез кожи длиной 8-9 см от основания 1-й плюсневой кости по направлению к ахиллову сухожилию, огибая медиальную лодыжку.
2. Релиз сухожилия мышцы, отводящей 1-й палец, и отделение ее от кости.
3. Разрез сухожильного влагалища длинного сгибателя пальцев, длинного сгибателя го пальца, задней больше-берцовой мышцы и мобилизация этих сухожилий.
4. Отделение прыжковой связки от поддерживающего отростка пяточной кости.
5. Разрез большеберцово-пяточной части дельтовидной связки с сохранением ее глубокой части.
6. Z-образное удлинение ахиллова сухожилия.
7. Резекция сухожильного влагалища мышц, расположенных между ладьевидной костью и поддерживающим отростком пятки.
8. Релиз задней части капсулы голеностопного сустава, рассечение капсулы по задней поверхности.
9. Релиз капсулы подтаранного сустава, разрез таранно-пяточных межкостных связок.
10. Релиз капсулы таранно-ладьевидного сустава по внутренней и тыльной поверхностям. При выраженном приведении переднего отдела делают релиз ладьевидно-клиновидных и клиновидно-плюсневых связок.
11. Вправление ладьевидной кости в таранно-ладьевидном суставе. Установка костей предплюсны в правильное положение.
12. Рассечение сгибателей 1-го пальца и длинного сгибателя пальцев при их натяжении во время движения стопой.
13. Отделение подошвенной фасции с прилежащими мышцами от бугристости пяточной кости при полом компоненте деформации.
14. Гипсовая повязка выше колена на 6 недель.

Операция: медиальный релиз

Показания: приведение переднего отдела стопы больше 20°. Операцию делают на 2-м году жизни.

Цель: отведение переднего отдела стопы.

1. Медиальный разрез кожи по внутренней поверхности стопы.
2. Релиз и отделение от кости мышцы, отводящей 1-й палец.
3. Релиз большеберцово-ладьевидной части дельтовидной связки.
4. Рассечение сухожилия задней большеберцовой мышцы.
5. Релиз капсулы таранно-ладьевидного сустава по внутренней и тыльной поверхностям.
6. Рассечение прыжковой связки.
7. Вправление ладьевидной кости в таранно-ладьевидном суставе.
8. Гипсовая повязка на 4 недели.

Операция: пересадка сухожилий

Показания: приведение переднего отдела стопы, выраженная супинация стопы в ходьбе, рецидив косолапости после консервативного лечения, а также после ахиллотомии. Операцию делают в возрасте от 6 до 12 месяцев для нормализации баланса мышц до начала ходьбы. Операцию откладывают до 2 лет с тем, чтобы произвести пересадку сухожилия на оссифицированную латеральную клиновидную кость.

Цель: коррекция эквинуса, супинации и приведения переднего отдела стопы путем пересадки сухожилия передней большеберцовой мышцы в латеральном направлении. Область пересадки зависит от тяжести деформации, силы передней большеберцовой мышцы и возможности фиксировать сухожилие к кости. Новое место прикрепления сухожилия передней большеберцовой мышцы определяют латеральнее оси подтаранного сустава, что усиливает пронацию и ограничивает супинацию. Перенос сухожилия на медиальный край кубовидной кости делают в 55%, на 3-ю клиновидную — в 44% , на 2-ю клиновидную и на основание 5-й плюсневой — в 1%.

1. Поперечный разрез Цинциннати от передне-медиальной части голеностопного сустава в области ладьевидно-клиновидного сочленения до передне-латеральной части в области дистальной части заплюсневой пазухи.
2. Перенос места фиксации сухожилия передней больше-берцовой мышцы в латеральном направлении и фиксация сухожилия к кости.
3. Гипсовая повязка в положении сгибания колена, Отведения, эверсии и сгибания стопы под углом 0-5°. Срок иммобилизации 6 недель.

Состояние после оперативного лечение

Операция по поводу косолапости дает уменьшение эквинуса и варуса, увеличение разгибания в голеностопе, исправление приведения и выпрямление наружного и внутреннего контуров стопы. В отдаленные сроки после вмешательства оперированная стопа отличается от здоровой контрлатеральной. На оперированной стороне имеются остаточные явления косолапости по сравнению с контрлатеральной стопой: уменьшение амплитуды движения в голеностопе на 7°, увеличение приведения стопы на 5°, уменьшение разворота стопы наружу на 4°, снижение силы в голеностопном суставе на 40%. По данным рентгенографии, есть увеличение пяточно-таранного угла в двух проекциях: в передне-задней на 15°, в боковой на 20°, а также увеличение индекса Битсона. Ограничение разгибания в голеностопном суставе встречается от 75 до 99% пациентов, разгибание стопы меньше нейтрального почти в половине случаев, остаточное натяжение подошвенной фасции встречается у половины пациентов, укорочение ноги — у 1/3, подвывих и деформация ладьевидной кости — У 1/4, уменьшение объема мышц — у 1/5, варус пятки — у 17%, приведение переднего отдела — у 12% , высокое положение пятки — у 5%. При ходьбе тугоподвижность голеностопа и эквинус приводят к рекурвации коленного сустава, наружной ротации голени и разгибанию в средне-плюсневом суставе.

В отдаленные сроки после операции устранения косолапости у 80% пациентов развивается артроз стопы, что приводит к дискомфорту и болям. После всех видов оперативных вмешательств пациенты носят антиварусную обувь для удержания коррекции. При остаточном варусе показана сложная ортопедическая обувь, в которой основную коррекцию деформации выполняет тутор.

Гиперкоррекция

Гиперкоррекция наступает в результате неадекватно большого объема оперативного вмешательства, в ходе которого рассечение большого массива тканей приводит к ослаблению стабилизирующих структур стопы. Чаще гиперкоррекцию наблюдают после избыточного релиза межкостных связок в под таранном суставе, большого смещения ладьевидной кости в латеральном направлении, переудлинения сухожилий, пересадки сухожилий разгибателей в слишком латеральное положение на основание 5-й плюсневой кости, что приводит к эверсии пятки. Частота избыточной коррекции связана с методикой вмешательства. После задне-медиального релиза гиперкоррекция наблюдается у 15% больных, а после репозиции в под таранном суставе — в 39% случаев. Избыточную коррекцию принято рассматривать как неудовлетворительный результат лечения. Гиперкоррекция приводит к образованию плосковальгусной стопы, что, в свою очередь, требует лечения. При плосковальгусной деформации пациенты носят обувь с усиленным супинатором, жесткими берцами и твердой подошвой.

Рецидив

Рецидив деформации является осложнением лечения. Он проявляется в постепенном возврате эквинуса, варуса и остальных компонентов деформации. При возврате имеется дисбаланс мышц. Он может быть обусловлен слабостью малоберцовой мышцы до операции в связи с ее перерастяжением из-за большой деформации стопы или в связи с медленным восстановлением ее функции после вмешательства. Ослабление малоберцовой мышцы сопровождается преобладанием тяги передней большеберцовой мышцы, что приводит к нарушению мышечного баланса, появлению супинации стопы и восстановлению варуса. Рецидиву способствует относительно старший возраст больного и позднее начало лечения, когда имеется деформация костей, огрубение связок, гипотрофия мышц; недостаточный объем вмешательства, что связано с видом операции. Рецидив возникает после раннего релиза в возрасте 3-4 месяцев с частотой от 10 до 50%, в среднем в 25% случаев, после заднего релиза — в 50% , после задне-латерального релиза через 4 года — у 34%, и через 10 лет — у 68%, после удлинения ахиллова сухожилия — в 24% , после медиального релиза — в 12%, после пересадки большеберцовой мышцы — в 8%, после репозиции в под таранном суставе — в 6%. Возврат деформации требует повторного лечения. Повторное вмешательство носит менее радикальный характер, и его результат лучше у тех больных, кому первая операция была произведена в относительно молодом возрасте. При фиксированном характере приведения переднего отдела в возрасте до 5 лет повторяют операцию релиза, а в возрасте старше 5 лет делают костную операцию.

Сравнение методов оперативного лечения

Операции, проведенные в относительно ранние сроки, позволяют раньше добиться нормальной ходьбы с опорой на подошвенную поверхность стопы, что создает условия для правильного формирования всей нижней конечности. При раннем релизе хорошие и удовлетворительные результаты отмечены в 81-91% случаев. Задний релиз вместе с удлинением ахиллова сухожилия позволяет увеличить индекс Битсона до 61. Полный подтаранный релиз дает результаты лучше, чем задне-медиальный релиз, в связи с большим объемом вмешательства. Задне-медиальный релиз не позволяет полностью исправить деформацию стопы. По сравнению с полным подтаранным релизом, задне-медиальный релиз дает уменьшение амплитуды разгибания на 60%, сгибания — на 40%, инверсии и эверсии — на 60%. После подтаранного релиза имеет место уменьшение эверсии на 25%, инверсии — на 40% , сгибания и разгибания — на 25%. В отличие от задне-медиального релиза после полного подтаранного релиза наблюдаются случаи гиперкоррекции стопы. Одновременное проведение медиального и латерального релизов у 40% пациентов дает асептический некроз таранной кости, который приводит к болям и потере опороспособности конечности. Операция пересадки сухожилия большеберцовой мышцы, сделанная в возрасте 6-12 месяцев, позволяет удержать стопу под углом разгибания 0-5° относительно горизонтали. Она дает хорошие и отличные результаты в 92-95% случаев.

Важнейшими показателями, на которых базируется оценка состояния стопы до и после лечения, являются форма стопы, ее длина, амплитуда движений в голеностопе, обхват голени и опороспособность ноги. Это основные параметры, которые в одинаковой степени оцениваются как с помощью объективных методов, так и с точки зрения больного. Результат лечения оказывается тем лучше, чем длиннее и шире стопа и чем больше угол разгибания в голеностопе. Удовлетворенность пациента лечением связана с его полом и возрастом. Среди женщин число довольных результатом лечения в 4 раза меньше, чем среди мужчин. Среди лиц старшего возраста число негативных оценок исхода лечения увеличивается в связи с увеличением объема вторичных изменений стопы по мере взросления.