Плосковальгусная стопа у детей, лечение

ПВС в литературе описана как плоская, вальгусная, вялая, слабая, расслабленная, коллабирующая, гипермобильная стопа. ПВС встречается у 2,7% детей. Она развивается у ребенка с функциональным возрастным плоскостопием в возрасте от 16 до 28 месяцев, или не позже 3 лет.

Развитию ПВС у детей способствует действие факторов, которые лосят относительно общий характер: состояние соединительной ткани, пол, вес тела, а также действие относительно лекальных факторов, как положение сегментов нижней конечности. Основным фактором, действие которого способствует образованию ПВС, является дисплазия, множественные признаки которой при ПВС встречаются в 2 раза чаще, чем без нее, и составляет 90%. Ведущим проявлением дисплазии является слабость связок. Дисплазия усугубляет действие всех общих и локальных факторов. У мальчиков ПВС встречается в 52% случаев, что превышает показатели у девочек, у которых плоскостопие выявляют в 36% случаев в тех же возрастных группах. Большой вес тела оказывает негативное влияние на развитие свода стопы. При избыточном весе и ожирении ПВС встречается в З раза чаще, чем при нормальном весе тела. Выделены следующие локальные факторы, действие которых способствует появлению ПВС:

1. Позная сгибательная синергия нижней конечности, при которой имеются большой угол разгибания в голеностопном суставе, вальгус или варус голени и большая ширина шага.
2. Мышечный дисбаланс с недостаточностью мышц инверторов и доминированием мышц эверторов.
3. Эквинус, контрактура трехглавой мышцы, укорочение ахиллова сухожилия.
4. Антеверсия бедра при ПВС встречается в 92% случаев.
5. Вальгус коленного сустава.
6. Большой разворот нижней конечности наружу.
7. Растяжение и ослабление прыжковой связи и подошвенного апоневроза.

Фоном для развития ПВС в возрасте полутора-двух лет является увеличение нагрузки на конечности, связанное с освоением ходьбы. К появлению ПВС приводит сочетание роста реакции опоры со слабостью соединительнотканных структур и положением сегментов конечности.

Выраженность функциональных нарушений при ПВС зависит от локализации на стопе слабых связок. При легкой степени ПВС имеется слабость связок по внутреннему краю стопы, при выраженной ПВС есть слабость связок по наружному краю стопы. Слабые связки препятствуют самостоятельному разрешению физиологического плоскостопия и формированию свода стопы во время ее роста. Слабые связки не способны удержать кости стопы в виде единой арочной структуры, которая в состоянии противостоять действию веса тела. Прыжковая связка и подошвенный апоневроз не могут оказать сопротивление действию реакции опоры и стабилизировать таранно-ладьевидный и ладьевидно-клиновидный суставы. Наступает одновременное опускание таранной, ладьевидной и медиальной клиновидной костей в подошвенном направлении, что приводит к относительно высокому положению 1-й плюсневой кости. Низкое расположение костей внутреннего свода облегчает эверсию заднего отдела во время ходьбы и стояния, что приводит к мышечному дисбалансу. Эверсия вызывает растяжение и ослабление мышц-инверторов и преобладание тяги мышц-эверторов. Развивается мышечный дисбаланс. Сокращение малоберцовой мышцы вызывает усугубление эверсии заднего отдела стопы и устанавливает его в вальгусное положение. При вальгусе пятки происходит латеральное смещение ахиллова сухожилия и изменение вектора трехглавой мышцы. Трицепс, который в возрасте 1,5-2 лет имеет высокую активность, приобретает свойства эвертора. В результате трехглавая мышца, наряду со сгибанием стопы, начинает взаимодействовать с малоберцовой мышцей и осуществлять пронацию стопы. Низкий внутренний свод приводит к относительному удлинению медиального края стопы. Длина внутреннего края перестает соответствовать длине наружного края. Наступает недостаточность наружного свода, что приводит к утяжелению плосковальгусной деформации стопы. Во время ходьбы при эверсии пятки, которая плотно соединена с кубовидной костью, возникает дисконгруэнтность в пяточно-кубовидном суставе, смещение кубовидной кости к тылу и нарушение единства костей по наружному краю стопы. Ослабленный наружный свод оказывается одновременно под действием реакции опоры и давления со стороны медиально расположенных костей стопы. Происходит отведение переднего отдела стопы, что усугубляет опускание внутреннего свода и эверсию пятки. В условиях понижения опоро-способности наружного свода продолжается прогрессирование изменений внутреннего свода стопы. Во время ходьбы пронация стопы вызывает смещение ладьевидной кости в таранно-ладьевидном суставе вплоть до подвывиха. Вершина низкого внутреннего свода смещается в дистальном направлении с уровня таранно-ладьевидного на уровень ладьевидно-клиновидного сустава. Отведение переднего отдела и дисконгруэнтность среднетарзального сустава вызывает латеральное смещение точки фиксации передней большеберцовой мышцы. Происходит нарушение баланса между мышцами-инверторами и эверторами в пользу последних. Передняя большеберцовая мышца начинает действовать как эвертор, взаимодействовать с малоберцовой мышцей и, наряду с разгибанием, осуществлять эверсию в под таранном суставе. С возрастом у ребенка с ПВС происходит физиологическое усиление тяги трехглавой мышцы. В условиях дисбаланса появляется эквинус стопы, спастическое сокращение мышц и развитие их контрактуры. Стойкий эквинус поддерживает мышечный дисбаланс конечности, что, в совокупности, приводит к нарушению ходьбы.

Для функции детской стопы имеет значение величина вальгуса пятки и степень его ригидности. До угла 20° вальгус считается нефиксированным. У ребенка с нефиксированным вальгусом при установке пятки по оси голени в ненагруженном состоянии имеет место покрытие головки тарана ладьевидной костью. При угле более 20° возрастает жесткость вальгусной установки заднего отдела стопы и ладьевидная кость не покрывает головку таранной кости. Устойчивость вальгусной деформации заднего отдела оказывает влияние на состояние переднего отдела стопы. При фиксированном вальгусе заднего отдела стопы происходит увеличение вальгуса или супинации переднего отдела до 10-15°. В период опоры при смене пронации на супинацию большая вальгусная деформация переднего и заднего отделов стопы вызывает увеличение амплитуды пронации стопы в среднетарзальном суставе, что с возрастом приводит,к его перегрузке.

Плосковальгусная стопа имеет следующие проявления:

• повышенную гибкость сочленений стопы;
• уплощение свода стопы, при котором индекс стопы превышает 0,7, составляя в среднем 0,74 ± 0,02;
• угол вальгуса пятки в пределах от 5° до 25°;
• отведение переднего отдела стопы;
• смещение центра давления по стопе по направлению к внутреннему краю;
• увеличение амплитуды эверсии заднего отдела стопы.
• увеличение пронации стопы в 3/4 случаев, как -по амплитуде, так и по продолжительности;
• уменьшение времени опоры на пятку, ранний отрыв пятки от опоры в фазу стояния на всей стопе; ,
• отсутствие увеличения высоты свода во время подъема на носки при фиксированном вальгусе;
• большую мышечную активность в фазу отталкивания;
• увеличение колебаний тела во время ходьбы.

Лечение плосковальгусной стопы у детей

Показанием к лечению ПВС является низкий свод стопы, избыточный вальгус заднего отдела стопы, а также сочетание этих изменений. Основным методом лечения является консервативный. Для коррекции плоскостопия применяют ручной и механический массаж, ЛФК, обувное пособие.

Массаж повышает тонус мышц и улучшает кровоснабжение тканей. Локализация и методы мануального воздействия зависят от особенностей процесса. При ПВС делают расслабляющий массаж наружной группы мышц голени. Производят поглаживание, растирание и разминание малоберцовой мышцы и наружной части икроножной мышцы. Производят тонизирующий массаж внутренней группы мышц голени. Осуществляют растирание, разминание и поколачивание внутренней части икроножной мышц и мышц-сгибателей стопы. Производят поглаживание стопы по подошвенной поверхности, растирание мягких тканей по внутреннему краю стопы. После массажа делают мануальное воздействие в виде супинации стопы одновременно с ее поворотом вовнутрь.

При ПВС рекомендуют упражнения ЛФК, которые выполняют в положении сидя и стоя.

Исходное положение сидя.

• Приведение стопы вовнутрь.
• Ротация стопы снаружи внутрь.
• Сгибание и разгибание пальцев стопы.
• Разведение пальцев в стороны, удержание их в разведенном положении 10-15 с.
• Движение стопы по коврику, ротация стопы на коврике.
• Захват пальцами коврика, перебирание пальцами коврика и подтягивание его на себя.
• Захват пальцами предметов разных размеров и плотности и перенос их по воздуху.
• Захват обеими стопами мяча и подъем его перед собой.
• Катание мяча с упором на него подошвенной поверхностью стопы.
• Установка стопы подошвенной поверхностью на голень другой ноги, поглаживание стопой голени вверх и вниз по ее оси.
• Установка стопы на пол с опорой на наружный край и давление на нее другой стопой сверху.

Исходное положение стоя.

• Подъем на носки, супинирующее движение стопой, перенос нагрузки на наружный край стопы и затем пронирующее движение в обратном направлении.
• Стояние и переминание с ноги на ногу с опорой на наружный край стопы.
• Перекат стопы сзади наперед и спереди назад с опорой на наружный край стопы.
• Фиксация носочной части стопы на опоре с разведением пяток в стороны, фиксация пяток с разведением носков в стороны.
• Катание стопой маленького мяча или ролика как в положении сидя,так и стоя.

Для коррекции ПВС применяют упражнения ЛФК, которые выполняют на рельефной поверхности массажного ролика, мяча или -коврика. Во время выполнения упражнений происходит механический массаж подошвенной поверхности стопы. Поверхность массажного коврика имеет выпуклости разной высоты. Высоту 20 мм рекомендуют для детей в возрасте до 3 лет. Высота 30 мм дает более выраженный массажный эффект, что показано у детей старше 3 лет.   

Исходное положение стоя на коврике.

• Переминание с ноги на ногу, перенос веса с одной ноги на другую.
• Стояние на одной ноге в то время, как другая нога совершает скользящие движения по коврику.
• Руки на поясе, делают ротацию туловища вначале в одну, а затем в другую сторону, во время этого попеременно происходит пронация и супинация стоп, опирающихся на коврик.
• Одна нога находится впереди другой. Делают подъем на носки и затем опускание на пятки.
• Одна нога опирается на пятку, а другая на носок. Одновременно производят перекат одной из стоп с пятки на носок, а другой стопой — с носка на пятку.
• Ходьба на месте с опорой на наружный край стопы.
• Ходьба в стороны с опорой на наружный край стопы.

У детей с ПВС основным корригирующим средством является профилактическая обувь и стелечные ортезы. Первоходу с ПВС назначают профилактические сандалии с открытым носком, жестким задником, твердой подошвой, супинатором и берцами, которые способствуют правильному развитию стопы. Супинатор и берцы в заднем и среднем отделах ограничивают пронацию стопы и поддерживают внутренний свод по всей длине. Вершина выкладки свода приходится либо под поддерживающий отросток пяточной кости, либо, при дистальном расположении вершины, — под ладьевидной костью. Вкладные стелечные ортезы назначают в возрасте, когда ребенок способен самостоятельно контролировать состояние стопы в обуви, как правило, с 3 лет. При выраженном вальгусе среднего отдела стопы делают жесткий берец по медиальному краю стельки, который изнутри оказывает давление на ладьевидную и таранную кости. Супинацию переднего отдела стопы устраняют пучковым пронатором в передне-наружном отделе стопы.