Приведение переднего отдела стопы у детей

В литературе приведенную стопу описывают как стопу голубя или С-образную стопу. При ППО есть приведение переднего отдела стопы в горизонтальной плоскости в медиальном направлении относительно среднего отдела. Приведение переднего отдела сочетается с его незначительным варусом. Приведение имеет место в предплюсне-плюсневых суставах. Положение заднего отдела стопы не изменено, пятка расположена ровно. Имеется небольшая выпуклость латерального края стопы в области основания 5-й плюсневой кости. Движения в суставах переднего отдела стопы сохранены.

ППО заметно на первом году жизни и проявляется с началом освоения ходьбы к полутора годам. Увеличение степени приведения происходит на фоне действия таких физиологических факторов, как антеверсия бедра, внутренняя торсия голени, низкий свод стопы, сохранные тонические рефлексы и ко-контракция мышц в ходьбе. ППО проходит самостоятельно к 3 годам в 85% случаев полностью или частично. Уменьшение приведения протекает на фоне физиологического преобладания роста костей по внутреннему краю стопы, увеличения высоты свода стопы, уменьшения внутренней торсии голени, минимизации тонических рефлексов, уменьшения ко-контракции мышц. Самостоятельное разрешение деформации задерживается, если ребенок спит в положении на животе с подогнутыми ногами или сидит на ногах, согнутых в коленях в виде буквы W.

ППО является самостоятельной нозологической единицей. Она комбинируется с другими деформациями нижних конечностей: внутренней торсией большеберцовой костей в 75% случаев, приведением шейки таранной кости и дисплазией тазобедренного сустава.

При ППО у маленького ребенка жалобы родителей касаются косметики стопы, нарушения ходьбы и сложности в подборе обуви. По мере роста появляются жалобы на боль в стопе при физической нагрузке. Приведенная деформация носит различную степень выраженности, что оказывает влияние на возможность ее исправления. Приведение легкой степени не является устойчивым явлением. Оно исправляется при незначительной ручной коррекции. Описана самостоятельная коррекция переднего отдела стопы во время вызывания примитивный рефлексов. Существует прием, позволяющий отличить корригируемую деформацию от стойкой. У ребенка, лежащего на спине, захватывают большой палец стопы и приподнимают всю ногу кверху. Приведение легкой степени исправляется под действием веса ноги, приведение тяжелой степени остается неизменным. ППО принято классифицировать в зависимости от возможности ее мануальной коррекции.

Функциональная классификация приведения переднего отдела стопы по МакГламри.

• Легкая степень — приведение исправляется без усилий.
• Средняя степень —приведение исправляется с усилием.
• Тяжелая степень — приведение невозможно исправить.

При ППО на рентгенограмме в подошвенной проекции таранно-1-плюсневый угол колеблется в пределах 30°, составляя в среднем 20°.

Приведенная деформация оказывает влияние на ходьбу, а физическая нагрузка при ходьбе, в свою очередь, воздействует на форму стопы. Во время ходьбы перекат происходит через косую ось переднего отдела стопы, что вызывает изменение ротационного момента и снижение 5рлы пропульсии. Приведение переднего отдела и большая внутренняя ротация стопы вызывают компенсаторную эверсию заднего отдела в подтаранном суставе. Выраженность эверсии зависит от подвижности подтаранного сустава.

Чаще при мобильном подтаранном суставе возникает эверсия с большой амплитудой, что способствует перегрузке переднего отдела стопы по внутреннему краю, неустойчивости 1-го луча в 1-м плюснефаланговом суставе и вальгусному отклонению 1-го пальца. Реже, при ригидном подтаранном суставе, движения переднего отдела стопы ограничены, в результате чего большой палец либо сохраняет свое положение по оси 1-й плюсневой кости, либо принимает варусное положение.

ППО дифференцируют от сложных деформаций стопы, таких как приведенно-варусная стопа, поло-приведенно-варусная, поло-приведенная или Z-образная, эквино-эксквато-варусная с приведением. При таких заболеваниях приведение переднего отдела является частью многокомпонентного искривления. В отличие от ППО при сложной деформации кроме приведения переднего отдела стопы имеется варус ее заднего отдела.

Лечение

Показания к лечению ППО зависят от величины деформации и возраста. По некоторым данным, лечение с помощью шины, которая осуществляет отведение переднего отдела стопы, показано у детей до 1,5 лет с углом приведения более 10°. Пациентам в возрасте до полугода при угле приведения переднего отдела меньше 30° рекомендовано делать массаж и мануальную коррекцию стопы, а при искривлении больше 30° корригировать деформацию с помощью этапных гипсовых повязок. Лечение гипсовыми повязками начинают с первых дней жизни. Производят мануальную коррекцию стопы с целью сделать деформацию максимально податливой для дальнейшего гипсования. Одной рукой захватывают пятку между указательным и большим пальцами и удерживают ее в ровном положении. Другой рукой осуществляют отведение переднего отдела стопы в суставах предплюсны путем давления на передний отдел стопы в направлении изнутри наружу в течение 15 с. Общая продолжительность манипуляции на Стопе составляет 8-10 мин. После ручного воздействия накладывают гипсовую повязку высотой до колена. В застывающей повязке делают коррекцию деформации. Во-первых, удерживают пятку в слегка инвертированном положении. Область основания 5-й плюсневой кости используют как противоупор. Во-вторых, прикладывают отводящее усилие по медиальному краю стопы в области дистального отдела 1-й плюсневой кости и дают гипсу застыть. Смену гипсовой повязки производят через 1-2 недели. Общий срок коррекции в гипсе колеблется от 3 недель до 3 месяцев. При смене гипсовой повязки состояние стопы контролируют по положению ладьевидной кости, которая находится между таранной и клиновидной костями. Медиальное смещение ладьевидной кости свидетельствует о супинации стопы, что, при продолжении коррекции, приводит к формированию эквинополой деформации. Латеральное смещение ладьевидной кости является признаком пронации стопы, что при продолжении коррекции приводит к формированию плоской стопы.

Для лечения ППО применяют гипсование с созданием резервного пространства по Фурлонгу. В гипсовой связке вырезают отверстие по тыльно-наружной поверхности стопы, что позволяет смещать передний отдел стопы в латеральном направлении. Для отведения переднего отдела стопы между ее внутренним краем и гипсовой повязкой вводят клин из полиэтилена или фетра. Каждую неделю производят смену одного клина на другой, большего размера, благодаря чему добиваются постепенного смещения переднего отдела стопы наружу. Максимальный эффект от этапного гипсования отмечен в возрасте до 8 месяцев.

После завершения коррекции стопы с помощью этапных гипсовых повязок у неходячего ребенка назначают безнагрузочный ортез с отведением переднего отдела сроком на 6 месяцев. Если во время ношения ортеза наступает срок начала ходьбы, то ортезом пользуются в ночное время. Ходячему ребенку надевают обувь как можно раньше. При наличии легкой степени деформации, которая не нуждается в строгой коррекции, назначают профилактическую обувь. При деформации средней тяжести показана антиварусная обувь с внутренним продленным берцем для удержания стопы от приведения. Для опускания 1-й плюсневой кости по внутреннему краю стельки делают углубление. Стелька снабжена пучковым или предпучковым пронатором для предотвращения ротации ноги вовнутрь. Наибольший эффект от применения антиварусной обуви получают до возраста 3 лет. При безуспешном консервативном лечении в возрасте старше 3 лет прибегают к хирургическому вмешательству. Делают операцию релиза контрагированных мягких тканей по внутренней поверхности стопы. После операции накладывают гипсовую иммобилизацию, а затем рекомендуют носить антиварусную обувь.