Вальгус голеностопного сустава на почве недостаточности малоберцовой кости у детей

Недостаточность малоберцовой кости приводит к дестабилизации голеностопного сустава, неустойчивости таранной кости в вилке сустава и его вальгусной деформации. Врожденная патология малоберцовой кости сопровождается обширными изменениями в рядом расположенных образованиях. При гипоплазии малоберцовой кости патологические изменения захватывают как голень, так и голеностопный сустав, в котором развивается вальгус. Во вторую очередь недостаточность малоберцовой кости связана с ее травматическими повреждениями и воздействиями ятрогенного характера. Деформации голеностопа на почве изменений малоберцовой кости объединены в несколько групп.

1. Врожденное недоразвитие малоберцовой кости. Вместо кости имеется фиброзный тяж. Голень искривлена и укорочена. Отсутствуют латеральные лучи стопы и пальцы по наружному краю стопы. По латеральному краю голени на месте малоберцовой кости пальпируется углубление. Малоберцовая мышца и ахиллово сухожилие смещены вперед и наружу. Стопа принимает эквиновальгусное положение. На рентгенограмме определяют полное или частичное отсутствие малоберцовой кости с искривлением ее оси. Недоразвитие малоберцовой кости сочетается со сферической, формой голеностопного сустава и врожденным синостозом костей плюсны, отсутствием крестообразных связок, гипоплазией наружного мыщелка бедренной и большеберцовой костей, вальгусом коленного сустава, приводящим к его нестабильности. Вальгус на почве недоразвития малоберцовой кости дифференцируют с вальгусом, который развился вторично на почве варуса в подтаранном суставе у детей с врожденной косолапостью. Вторичный вальгус не является врожденным феноменом. Он возникает в результате гиперкоррекции эквиноварусной стопы более чем в половине случаев. При вторичном вальгусе имеется выступание внутренней лодыжки, сдавление латеральной части дистального эпифиза больше-берцовой кости, импинджмент малоберцовой кости, смещение реакции опоры по стопе в медиальном направлении, что приводит к износу обуви по внутренней поверхности.
2. Сложная деформация нижних конечностей на фоне генерализованной ГМ, в состав которой входят: вальгус заднего отдела стопы, сферический голеностопный сустав, подвывих таранной кости, наружная торсия большеберцовой и малоберцовой костей со смещением малоберцовой кости и ахиллова сухожилия в вентральном направлении. У маленького ребенка самостоятельная ходьба не сопровождается жалобами.
3. Сложная деформация дистального эпифиза больше-берцовой кости с укорочением малоберцовой кости, нестабильным голеностопным суставом, вальгусным наклоном таранной кости, что встречается при миелодисплазии с незаращением дужки позвонков. Описана прямая связь между степенью изменений всех компонентов, которые составляют деформацию.
4. Врожденный изолированный псевдартроз малоберцовой кости. Редко встречающаяся патология, которая вызывает стойкий вальгус голеностопного сустава.
5. Паралич мышц голени и стопы с доминированием слабости камбаловидной мышцы, в результате чего происходит задержка роста малоберцовой кости, что вызывает ее укорочение и развитие пяточно-вальгусной деформации.
6. Генетические синдромы, хромосомные заболевания, при которых нарушение развития малоберцовой кости сочетается с обширной патологией в других костях. Наряду с укорочением и искривлением малоберцовой кости имеется недоразвитие лонных костей таза, проксимальной части бедра, передней крестообразной связки коленного сустава, латеральных лучей стопы и т. д. При двухстороннем характере процесса аплазия или дисплазия костей носит асимметричный характер. Относительно редкие заболевания, которые сопровождаются нестабильностью сустава, нарушением ходьбы, трудностью в подборе обуви.
7. Нейрофиброматоз, при котором дефект кости носит как врожденный характер, так и приобретенный и выявляется в более поздние сроки.
8. Вальгус стопы после резекции малоберцовой кости, сделанной по поводу опухоли, остеомиелита, травмы или с целью забора костного трансплантата. После частичной резекции малоберцовой кости вальгусная деформация голеностопного сустава у растущего ребенка развивается в 16-17% случаев, чему способствует действие механических и возрастных факторов. К вальгусу предрасполагает малый размер оставшегося фрагмента малоберцовой кости, а также молодой возраст. В основном развитие деформации характерно для лиц, у которых операция произведена до подросткового возраста, т. е. имеющих большой потенциал роста, а длина дистального фрагмента малоберцовой кости колеблется в пределах 6 ± 1 см. Оставшийся без фиксации в дистальном отделе фрагмент малоберцовой кости, длиной 6 см и менее оказывается недостаточно фиксированным мягкими тканями тибиофибулярного сочленения. Он подвижен во фронтальной и сагиттальной плоскостях и теряет способность стабилизировать голеностопный сустав. Риск развития вальгусной деформации определяют с помощью количественного показателя. Для этого складывают возраст в годах с длиной оставшегося фрагмента в см. Сумма чисел меньше 16 свидетельствует о риске развития деформации.

Дестабилизация сустава при нарушении целостности малоберцовой кости приводит к изменению распределения нагрузки по костям голени. После потери непрерывности малоберцовой кости большеберцовая кость становится единственной структурой, которая воспринимает реакцию опоры. Осевая и другие виды нагрузки на большеберцовую кость увеличиваются приблизительно на 1/7, что вызывает ее гипертрофию. По мере роста организма происходит изменение отдельных костей голени. Нарушение роста малоберцовой кости связано с тем, что ее дистальный эпифиз и метафиз не получают физиологической нагрузки со стороны проксимально расположенных структур. Становится заметным постепенное замедление роста всего дистального фрагмента малоберцовой кости. В центральной части голени вместо резецированной кости располагается послеоперационный рубец, состоящий из грубой волокнистой ткани, которая не способна к росту. По мере того как в процессе роста эластичные свойства рубца исчерпываются, он перестает удлиняться и превращается в ограничитель роста. На фоне возрастного удлинения большеберцовой кости рубец стягивает к центру дистальный и проксимальный фрагменты малоберцовой кости. Дистальный фрагмент как относительно плохо фиксированный поддается тяге рубца и начинает смещаться кверху.

Смещенная наружная лодыжка перестает играть роль стабилизатора голеностопного сустава. Уменьшается площадь боковой поверхности таранной кости, которая контактирует с лодыжкой. В голеностопном суставе возникает дополнительная степень свободы в наружном направлении. Начинается вальгусное искривление, вначале в голеностопном, а затем в подтаранном суставе и во всем дистальном отделе нижней конечности. Щель голеностопного сустава становится асимметричной. Она относительно шире по внутренней поверхности и уже — по наружной. Таранная кость в условиях перекоса щели сустава оказывает большее давление на наружную часть эпифиза, чем на внутреннюю, что оказывает влияние на рост дистального эпифиза большеберцовой кости. Происходит задержка роста наружной части эпифиза, в результате чего весь эпифиз становится асимметричным и приобретает клиновидную форму. Вальгус дистального отдела конечности приобретает характер костной деформации.

Лечение

Для сохранения положения голеностопного сустава и профилактики развития вальгуса конечности предложены операции на зонах роста костей голени.

Операция: артродез дистального метафиза малоберцовой и большеберцовой костей по Лангеншельду

Цель: остановка развития вальгусной деформации и стабилизация голеностопного сустава.

Показания: вальгус голеностопного сустава при псевдоартрозе малоберцовой кости в возрасте старше 2 лет.

Разрез над дистальным фрагментом малоберцовой кости.

Производят остеотомию малоберцовой кости на 2 см проксимальней, чел дистальная эпифизарная пластина. Производят резекцию нежизнеспособных концов диафиза кости.

На уровне опила метафиза малоберцовой кости просверливают канал в большеберцовой кости. Диаметр канала делают равным диаметру малоберцовой кости, глубину канала — до губчатой кости. Удаляют мягкие ткани вокруг отверстия в кости.

Производят забор трансплантата из крыла подвздошной кости, который имеет диаметр малоберцовой кости. Трансплантат забивают в канал, просверленный в большеберцовой кости перпендикулярно ее оси. Трансплантат контактирует с поверхностью опила малоберцовой кости. Промежуток между трансплантатом и большеберцовой костью покрывают мелкими фрагментами губчатой кости из подвздошной и большеберцовой костей.

Гипсовая лонгета до колена сроком на 4 месяца.

В послеоперационном периоде осложнением является отсутствие консолидации трансплантата с костью. Несостоятельность трансплантата приводит к увеличению вальгусной деформации и к смещению фрагмента малоберцовой кости в краниальном направлении. При ложном суставе малоберцовой кости производят ее остеосинтез. Операция показана при нейтральном положении голеностопа, большом размере фрагмента малоберцовой кости, который можно зафиксировать, и небольшом промежутке между фрагментами малоберцовой кости, который удается заполнить костным трансплантатом. Дистальный эпифизеодез большеберцовой кости показан при большом потенциале роста, который способен создать значительную разницу в длине конечностей. У детей и подростков операцию делают с помощью медиального лодыжечного винта. В дальнейшем у подростков с вальгусом дистального отдела голени производят надлодыжечную остеотомию.