Срыгивание и рвота у ребенка, причины

Срыгивания свойственны детям первых месяцев жизни. Это обусловлено определенными особенностями строения верхних отделов пищеварительного тракта в этом возрасте. Слабость кардиального отдела желудка при хорошо развитом пилорическом сфинктере («открытая амфора»); горизонтальное расположение желудка и форма его в виде «мешка»; высокое давление в брюшной полости, горизонтальное положение самого ребенка и относительно большой объем питания предрасполагают к возникновению срыгиваний даже у вполне здоровых младенцев.
Срыгивания у детей первых 6 мес жизни чаще всего обусловлены перееданием либо аэрофагией. Следует провести контрольное кормление, выяснить у мамы и откорригировать режим и технику кормления ребенка.
Упорные срыгивания у детей раннего возраста позволяют предположить наличие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, обусловленной недостаточностью кардии желудка при халазии, врожденном пищеводе Барретта и пр. Возможно пробное назначение прокинетиков, а если ребенок находится на искусственном вскармливании — антирефлюксных смесей. Инструментальные исследования (ФГДС, рН-метрию пищевода и др.) применяют в тех случаях, когда срыгивания приводят к замедлению прироста массы тела, задержке развития ребенка.
В ситуации, когда у ребенка 1-го года жизни срыгивание появляется после пищевой погрешности и сопровождается учащением и послаблением стула без существенного нарушения самочувствия, можно предположить алиментарную диспепсию. Следует проанализировать особенности питания ребенка, провести реалиментацию и коррекцию потерь жидкости и электролитов.
У детей 1-го года жизни с отягощенным акушерским анамнезом срыгивания могут быть проявлением перинатальных повреждений головного мозга. При осмотре ребенка необходимо обратить внимание на особенности его психомоторного развития, оценить мышечный тонус, безусловные рефлексы. Целесообразно проведение нейросонографии, консультации ребенка у невропатолога.
У детей старшего возраста срыгивание является частым симптомом патологии верхних отделов пищеварительного тракта: функциональной диспепсии, острого эзофагита, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ахалазии кардии. Поэтому следует выяснить, нет ли у ребенка болей в животе, абдоминального дискомфорта, нарушений аппетита, изменения стула. При осмотре нужно обратить внимание на обложенность языка, запах изо рта, болезненность при пальпации живота. Возможно, потребуется эндоскопическое и функциональное (рН-метрия) исследование желудка и пищевода, а также консультация гастроэнтеролога.
Рвота — непроизвольное и стремительное выбрасывание содержимого пищеварительного тракта, в основном, желудка, которое является результатом активного сокращения не только гладкой мускулатуры желудка, но и поперечно-полосатых мышц передней брюшной стенки и диафрагмы.

Рвота

Рвота — относительно частый симптом у детей. Факторами, предрасполагающими к возникновению рвоты у детей, являются: нестабильная координация глотания и перистальтики пищевода; низкая саливация; недостаточно активная перистальтика желудка и кишечника; замедленная эвакуация из желудка; склонность к повышению постпрандиального растяжения желудка.
Выделяют функциональные рвоты, являющиеся результатом незрелости либо расстройства нейровегетативной, интрамуральной и гормональной систем регуляции моторной функции верхних отделов пищеварительного тракта, и рвоты органического происхождения? возникающие на фоне органического заболевания ЖКТ.
В зависимости от причин, вызвавших рвоту, выделяют рвоту нервного, висцерального и токсического происхождения.
У детей грудного возраста пищевые погрешности, вызывающие развитие алиментарной диспепсии, могут сопровождаться не только срыгиваниями и диареей, но иногда и одно-двукратной рвотой. Выявление и устранение причины расстройства, успешное проведение постепенной реалиментации позволит подтвердить этот диагноз.
Появление у ребенка на первой неделе жизни многократной рвоты, сочетающейся с отказом от еды, сонливостью, адинамией, потерей массы тела, позволяет заподозрить сольтеряющую форму адреногенитального синдрома. У девочек следует обратить внимание на наличие признаков вирилизации наружных половых органов (гипертрофию клитора и больших половых губ), у мальчиков — на гиперпигментацию сосков и белой линии живота. Диагноз может быть подтвержден выявлением гипохлоремии, гиперкалиемии, повышения в крови 17-оксипрогестерона и АКТГ, а в суточной моче — увеличения 17-КС. Однако, в связи с прогрессивным ухудшением состояния ребенка, как правило, при подозрении на это заболевание необходима экстренная госпитализация в соматическое (предпочтительно эндокринологическое) отделение стационара.
Повторная обильная рвота «фонтаном», появившаяся у ребенка на 2-3-й неделе жизни, заставляет думать о пилоростенозе. Необходимо выяснить ритм и объем рвот, уточнить динамику массы тела ребенка — характерно ее снижение. При осмотре живота пациента иногда удается наблюдать перистальтику желудка в виде «песочных часов», следует попытаться пропальпировать привратник, необходимо обратить внимание на признаки обезвоживания. С целью дифференциального диагноза с пилороспазмом проводят УЗИ привратника, Ф171С, иногда рентгенологическое исследование желудка с контрастом. При вероятном диагнозе пилоростеноза ребенка нужно госпитализировать в хирургический стационар.
Появление рвоты возможно в случае острой высокой кишечной непроходимости (инвагинация кишечника, спаечной болезни, ущемления грыжи и пр.). В случае непроходимости рвоте предшествуют очень интенсивные приступы болей в животе, чередующиеся с периодами относительного благополучия. Боли постепенно ослабевают на фоне ухудшающегося самочувствия ребенка. При осмотре ребенка следует обратить внимание на наличие асимметрии живота, иногда удается пропальпировать в брюшной полости болезненное образование цилиндрической формы, целесообразно провести пальцевое ректальное исследование. При вероятном диагнозе ребенка следует срочно госпитализировать в хирургический стационар.
Внезапное появление рвоты в сочетании с жидким стулом с примесью зелени и слизи, повышением температуры тела, беспокойством ребенка и постепенным развитием обезвоживания дают основания диагностировать острый гастроэнтероколит. Необходимо направить на бактериологическое исследование кал и рвотные массы, сделать копрограмму, немедленно приступить к пероральной регидратации. В случае ее неэффективности, а также при среднетяжелом и тяжелом состоянии ребенка нужно направить его в инфекционный стационар.
При рвоте, появившейся у ребенка, получающего препараты витамина D, необходимо исключить гипервитаминоз D. У родителей следует уточнить дозу препарата, полученную ребенком. Необходимо исследовать мочу ребенка на реакцию Сулковича, а сыворотку крови — на содержание кальция. В случае гиперкальциурии и гиперкальциемии нужно госпитализировать ребенка в соматическое (токсикологическое) отделение.
У ребенка первого года жизни с отягощенным акушерским анамнезом, родившегося от тяжело протекавших родов, причиной рвоты может быть перинатальное повреждение головного мозга. Как правило, в этом случае ребенок беспокоен, плохо спит. При осмотре ребенка удается отметить тремор подбородка, нарушение мышечного тонуса, иногда патологические рефлексы. Необходимо направить ребенка на нейросонографию, проконсультировать у невропатолога.
Появление рвоты возможно у ребенка во время приступа кашля при коклюше. Диагноз может быть установлен с учетом сведений о профилактических прививках, изучения эпиданамнеза, на основании приступообразного характера кашля с репризами. В первые 2 недели заболевания необходимо бактериологическое исследование мокроты, полученной методом «кашлевых пластинок», на бациллу Борде—Жангу, общий анализ крови. При наличии апноэ, пневмонии целесообразна госпитализация в инфекционную клинику.
Рвота может быть одним из проявлений пищевой аллергии. При этом, как правило, у ребенка имеются и другие проявления атопии — чаще дерматит. Следует выяснить наличие семейной аллергологической отягощенности, проанализировать состав питания ребенка, исключить из рациона возможные аллергены. При обследовании может быть полезен общий анализ крови (эозинофилия), определение общего и специфических иммуноглобулинов Е, у детей старше 5 лет — скарификационные пробы с вероятными аллергенами.
При появлении рвоты после употребления молока и молочных продуктов можно предполагать наличие у ребенка ряда заболеваний. При лактазной недостаточности одномоментно с рвотой характерно появление урчания в животе, послабление стула. Для подтверждения диагноза используют элиминационно-провокационную пробу, лактозотолерантный тест. Для исключения мальабсорбции глюкозо-галактозы, имеющей сходные проявления, может быть дополнительно использована нагрузочная глюкозо-галактозная проба. При галактоземии наряду с рвотой после молочного кормления с первых дней жизни характерно значительное увеличение печени, наличие желтухи, прогрессирующее развитие гипотрофии. При обследовании на фоне молочного питания характерно повышение общего сахара (за счет галактозы) в крови и моче, возможна протеи-нурия, гипераминоацидурия. При вероятном диагнозе необходима консультация окулиста (характерно формирование катаракты) и генетика.
При возникновении у ребенка тошноты и рвоты, болей в правом подреберье, желтухи можно заподозрить острый вирусный гепатит. У родителей следует уточнить эпидемиологический анамнез и выяснить, не было ли у ребенка светлого стула и темной мочи. При осмотре нужно обратить внимание на цвет кожи и слизистых оболочек (иктеричность), наличие увеличения и болезненности печени. Необходимо исследовать активность трансаминаз (АЛТ и ACT) в сыворотке крови, и в случае их повышения в 2 и более раз, а также при иктеричности склер и кожи ребенка необходимо его направить в инфекционное отделение.
Рвота в сочетании с сильными головными болями, беспокойством ребенка, нарушением сознания, гипертермией, судорогами позволяет думать, что у ребенка менингит либо менингоэнцефалит. При осмотре пациента следует проверить менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского и т. д.). В случае вероятного диагноза необходима госпитализация в инфекционный стационар. Могут возникнуть трудности в проведении дифференциального диагноза менингита с заболеваниями, сопровождающимися нейротоксикозом (грипп, токсическая пневмония и т. д.). Решающее значение в этом случае приобретает исследование спинномозговой жидкости.
Рвота в сочетании с головной болью и головокружением может быть следствием внутричерепной травмы ЦНС. Необходимо уточнить наличие в анамнезе травм. При осмотре пациента оценивают адекватность и уровень сознания, обращают внимание на ширину зрачков, проверяют менингеальные симптомы, делают рентгенограмму черепа, проводят нейросонографию. В случае вероятного диагноза необходимо госпитализировать ребенка в хирургический (нейрохирургический) стационар.
Иногда рвота возникает при применении адекватных доз некоторых медикаментов (сульфаниламиды, салицилаты, антибиотики и т. д.). Рвота может быть следствием отравления (грибы, инсектициды, гербициды, тяжелые металлы, медикаменты и пр.). Следует тщательно собрать анамнез. При обследовании больного особое внимание обращают на влажность кожи и слизистых оболочек, характер пульса, уровень артериального давления, состояние зрачков, перистальтику кишечника. Рвотные массы нужно отправить на бактериологическое и токсикологическое исследование, принять экстренные меры для удаления яда из организма. В зависимости от типа яда и состояния ребенка требуется госпитализация.
У детей старше 1 года функциональные рвоты нередко являются проявлением невротических реакций, в частности, истерии, а также дисфункций вегетативной нервной системы и возникают у эмоциональных, возбудимых детей в ответ на неприятные для них воздействия: наказание, насильственное кормление и т. д. Следует попытаться выяснить и устранить психотравмирующую ситуацию.
Рвота, связанная с поездками в транспорте, наиболее часто обусловлена вестибулопатией. При выраженных проявлениях укачиваемости целесообразно проведение вестибулометрии и консультация отоларинголога.
Появление у ребенка приступов рвоты, во время которых от пациента ощущается запах ацетона, дает основание подумать о ряде заболеваний, наиболее часто о нейроартритическом диатезе с проявлением в виде ацетонемической рвоты. Целесообразно уточнить семейный анамнез (мочекаменная болезнь, радикулиты, подагра), выяснить наличие у ребенка повышенной возбудимости, ускоренного интеллектуального развития, эпизодических артралгий, болей в животе. Следует определить уровень мочевой кислоты в сыворотке крови и уратов в суточной моче. В период рвоты нужно исследовать мочу на ацетон и с целью дифференциального диагноза с острыми кишечными инфекциями следует провести бактериологическое исследование рвотных масс и кала. Для исключения диабетического кетоацидоза необходимо исследовать Сахар в моче и в сыворотке крови; печеночной недостаточности — активность трансаминаз и билирубин в сыворотке крови; острой почечной недостаточности — креатинин в сыворотке крови.
Появление рвоты, приносящей облегчение, возникающей на фоне продолжительной интенсивной односторонней пульсирующей головной боли и фото-фоногиперестезии, характерно для мигрени. Следует исследовать обмен мочевой кислоты (мочевая кислота в сыворотке крови и ураты в суточной моче). В плане дифференциальной диагностики проводят контроль артериального давления, рентгенологическое исследование придаточных пазух носа и шейного отдела позвоночника, допплерографию сосудов вертебробазилярного бассейна, нейросонографию и КТ головного мозга.
Рвота может быть одним из симптомов «острого живота» (острый аппендицит, прободная язва желудка или кишечника, перитонит и др.). При этом характерны интенсивные боли в животе, резкое ухудшение самочувствия, сухость во рту, тахикардия, возможно повышение температуры тела. При осмотре следует проверить симптомы раздражения брюшины (напряжение передней брюшной стенки, симптомы Щеткина—Блюмберга, Ровзинга, Воскресенского и др.). В случае сомнительных результатов необходима срочная консультация хирурга, при положительных симптомах — госпитализация в хирургический стационар.
У девочек пубертатного возраста не следует забывать о такой возможной причине рвоты, как ранний токсикоз беременных. При наличии соответствующих анамнестических данных целесообразно провести тест на беременность и, возможно, проконсультировать девочку у гинеколога.
Причинами рвоты нередко являются заболевания пищевода (острый эзофагит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, халазия пищевода и др.). Заподозрить эти заболевания можно при наличии наряду с рвотами изжоги, отрыжки, болей в эпигастрии и за грудиной. Проводят ФГДС, рН-метрию или импедансометрию пищевода и желудка.
Появление эпизодической рвоты и нестереотипных рецидивирующих болей в верхних отделах живота, продолжающихся более 12 нед, у ребенка с симптомами вегетативной дисфункции цозволяет заподозрить функциональную диспепсию. При рвоте в сочетании с периодическими болями в животе, при наличии отягощенной наследственности и сопутствующих диспептических симптомов можно предполагать гастрит, гастродуоденит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и другие заболевания гастродуоденальной зоны. Выясняют наличие семейной отягощенности. При осмотре пациента обращают внимание на обложенный язык, болезненность при пальпации живота. Требуется проведение ФГДС с определением инфицирования хеликобактером, с исследованием морфологии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Целесообразно исследование секреторной и моторной функции желудка (пролонгированная рН-метрия, импедансо-метрия). Необходима консультация гастроэнтеролога, в осложненных случаях — госпитализация.
Нередкой причиной повторной рвоты является кишечный паразитоз. Поэтому целесообразно трехкратное исследование кала на простейших и яйца глистов, перианальный соскоб на энтеробиоз, в некоторых случаях серологическое исследование крови.
Рвота при очень интенсивных болях в правом подреберьи может быть симптомом печеночной колики при желчнокаменной болезни. Следует выяснить наличие подобных приступов в прошлом. При осмотре нужно обратить внимание на возможность иктеричности склер и кожи, болезненность в правом подреберье и увеличение размеров печени. Следует выяснить, не было ли у ребенка обесцвеченного стула и темной мочи. Желательно проведение УЗИ органов брюшной полости.
Многократная рвота в сочетании с интенсивными болями в левом подреберье (иногда опоясывающими) характерна для заболеваний поджелудочной железы (острый панкреатит, обострение хронического панкреатита). Выясняют, не было ли травм живота, расстройства стула. При осмотре отмечают обложенность языка, при пальпации — урчание в животе и болезненность в левом подреберье. Для подтверждения диагноза исследуют копрограмму (стеаторея I типа), определяют уровень амилазы в моче либо амилазы, липазы и трипсина в сыворотке крови, проводят УЗИ поджелудочной железы. Необходима консультация гастроэнтеролога и при высокой активности заболевания — госпитализация.
Рвота может быть проявлением и целого ряда других заболеваний. У ребенка с гемолитической анемией рвота может быть симптомом гемолитико -уремического криза, у пациента с патологией сердца появление рвоты может быть обусловлено нарастающей правосторонней сердечной недостаточностью, может возникать при приступе пароксизмалъной тахикардии и т. д.