Нарушение дефекации: запор и диарея у детей

Частота дефекаций у здорового ребенка может существенно варьировать в зависимости от характера питания, количества употребляемой жидкости, двигательной активности и других причин. У детей первых месяцев жизни, находящихся на грудном вскармливании, частота стула может быть от 1 до 6-7 раз в сутки. При переводе ребенка на смешанное и искусственное вскармливание стул обычно становится более редким. У детей старше 3 лет нормальным считают колебания частоты стула от 3 раз в день до 3 раз в неделю. У детей до 3 лет о запоре принято говорить, если стул реже 6 раз в неделю, у детей старше 3 лет — при дефекации реже 3 раз в неделю. Выделяют острый и хронический запор.

Острый запор

Острый запор — внезапное отсутствие стула в течение нескольких суток. У детей раннего возраста иногда острый запор возможен вследствие дисфункции кишечника на фоне пищевых погрешностей, интеркуррентных заболеваний, паразитоза. Отсутствие существенного нарушения самочувствия ребенка, восстановление регулярной дефекации после однократной постановки газоотводной трубки (или клизмы) и после устранения причины запора позволяют поставить синдромный диагноз острый копростаз. Для исключения кишечного паразитоза целесообразно исследовать кал на простейшие и яйца глистов.
Острый запор возможен при ряде острых хирургических заболеваний, объединенных понятием -«острый живот»: остром аппендиците, прободной язве желудка или кишечника, перитоните и др. При этом характерны интенсивные боли в животе, резкое ухудшение самочувствия, сухость во рту, тахикардия, возможно повышение температуры тела. При осмотре выявляют симптомы раздражения брюшины: напряжение передней брюшной стенки, симптом Щеткина—Блюмберга, Воскресенского и др.; повышение ректальной температуры. При подозрении на «острый живот» необходима срочная госпитализация ребенка в хирургический стационар.

Острый запор в сочетании с задержкой газов и сильными болями в животе может указывать на острую кишечную непроходимость. Если наряду с острой задержкой дефекации ребенка беспокоят очень интенсивные боли в животе, которые повторяются через равные промежутки времени, постепенно ослабевая, при этом самочувствие ребенка прогрессивно ухудшается, может появиться рвота, следует подумать об инвагинации кишечника. При осмотре ребенка следует обратить внимание на асимметрию живота, попытаться про-пальпировать инвагинат, целесообразно провести пальцевое ректальное исследование. Если исключить диагноз не представляется возможным, ребенка необходимо срочно поместить в хирургический стационар.
Если при наличии признаков острой кишечной непроходимости при осмотре ребенка удается выявить напряженное болезненное выпячивание в паховой области, в области мошонки либо, реже, в области пупка, ребенка необходимо срочно госпитализировать в хирургический стационар с диагнозом ушемление грыжи.

Хронический запор

Хронический запор — систематическое урежение дефекаций в течение 3 и более месяцев. Дополнительными критериями хронических запоров являются: периодические (через 7-30 дней) выделения стула в повышенном количестве, эпизоды каломазания или энкопреза, длительное напряжение (потуги) ребенка во время дефекации, выявление после дефекации при пальпации по ходу кишечника каловых масс.
К возникновению хронических запоров у детей раннего возраста могут приводить диетические погрешности (недоедание, позднее введение овощных прикормов). Характерны хронические запоры для заболеваний, протекающих с выраженной мышечной гипотонией (гипотрофии II-III степени), тяжелого рахита, болезни Дауна (QPO) и др.). Основной диагноз в таких случаях устанавливают по совокупности клинических данных.
Если запоры отмечены у ребенка с задержкой роста и отставанием психомоторного развития, следует подумать о гипотиреозе. Необходимо уточнить, не было ли у ребенка при рождении избыточной массы тела, не отмечали ли после рождения затяжной желтухи. При осмотре следует обратить внимание на сухость кожи и волос, широкие швы и роднички, мышечную гипотонию, пастозность, брадикардию. Целесообразно провести ребенку измерение в динамике температуры тела (гипотермия), исследовать в сыворотке крови холестерин (повышен), щелочную фосфатазу (снижена) и гормоны: Т3, Т4 и ТТГ; у детей старше 1 года оценить «костный возраст» (отстает). При вероятном гипотиреозе необходима консультация эндокринолога.
У детей раннего возраста с отягощенным акушерским анамнезом хронический запор может быть проявлением перинатальных повреждений головного мозга, синдрома повышенной возбудимости, церебрального паралича; родовых повреждений спинного мозга. Наряду с оценкой акушерского анамнеза необходимо обратить внимание на динамику психомоторного развития ребенка, оценить мышечный тонус, наличие патологических рефлексов и очаговых симптомов. Целесообразно проведение нейросонографии, УЗИ позвоночника. При наличии отклонений следует проконсультировать ребенка у невропатолога.
В части случаев у детей раннего возраста хронические запоры являются проявлением аномалий кишечника: врожденного стеноза кишечника и заднего прохода, гипертрофии внутреннего анального сфинктера. При этом характерен упорный запор, ригидность его к консервативной терапии. Необходимо провести пальцевое ректальное исследование, УЗ-исследование анального сфинктера, ирригографию, иногда миографию сфинктеров, консультацию хирурга-проктолога.
Изредка у младенцев хронический запор обусловлен врожденной аплазией мышц передней брюшной стенки. В этом случае при осмотре ребенка обращают внимание на увеличенный в объеме, деформированный живот, через который легко удается пальпировать кишечные петли. Целесообразна консультация хирурга.
У детей дошкольного и школьного возраста к развитию запоров часто ведут алиментарные погрешности — недостаточное содержание в рационе пищевой клетчатки; отказ от завтрака или слишком торопливая еда, доминирование в диете рафинированных продуктов. Причиной запора могут стать дефекты ухода за ребенком, приводящие к систематическому подавлению им позыва на дефекацию; гиподинамия; иатрогенные факторы — частое применение клизм и длительное использование слабительных средств; прием некоторых медикаментов: анестетиков, миорелаксантов, противосудорожных, холинолитиков, опиатов, диуретиков, блокаторов кальциевых каналов, никотиновой кислоты. Для выявления этих причин достаточно тщательно собрать анамнез.
Нередко развитие хронических запоров бывает связано с состояниями, сопровождающимися болезненностью дефекации (трещины заднего прохода, геморрой), и последующим развитием невротической боязни дефекации. Поэтому при обследовании ребенка следует тщательно осмотреть аноректальную область, провести ректальное пальцевое исследование.
Частой причиной рецидивирующих задержек стула у детей является функциональный запор. При этом характерен периодический характер запоров и наличие других симптомов нейроциркуляторной дисфункции. В плане дифференциальной диагностики при недостаточной эффективности терапии исключают мегаколон, долихосигму. С этой целью проводят ирригографию. При выявлении такой патологии ребенка для консультации направляют к проктологу.
В случае упорных прогрессирующих запоров, плохо поддающихся консервативной терапии, сопровождающихся увеличением живота, формированием каловых камней, развитием гипотрофии, гиповитаминоза, следует предполагать болезнь Гиршпрунга,а также приобретенный гипоганглиоз толстой кишки как результат перенесенной в раннем возрасте кишечной инфекции. С диагностической целью проводят рентгеноконтрастное исследование толстой кишки, определение в биоптате подслизистого слоя суженного участка кишки повышения уровня ацетилхолинэстаразы. Целесообразна плановая консультация хирурга-проктолога.
У детей с болезнью Крона, с неспецифическим язвенным колитом или после внутрибрюшнных хирургических вмешательств появление запоров может указывать на развитие приобретенных стриктур и стеноза кишечника либо спаечной болезни. В этой ситуации необходима консультация гастроэнтеролога и хирурга. Возможно, потребуется хирургическое лечение.
У ребенка, имеющего в анамнезе травматические повреждения позвоночника, причиной хронических запоров могут стать спондилопатии с нарушением спинальной иннервации. Целесообразна консультация невропатолога.

Диарея

Диарея (diarrhoea, греч., diarrhoia от dia — движение сквозь, через; + rhoia — течение, истечение), понос — учащенная более чем вдвое дефекация, при которой кал имеет измененную, чаще жидкую консистенцию и выделяется в количестве более 10 г/кг/сут.
Причины возникновения поносов делят на 3 группы: функциональные, инфекционные и наследственно-конституциональные. Диарея может быть острой, рецидивирующей и хронической.
У детей раннего возраста часто встречаются острые функциональные диареи как результат алиментарной диспепсии (перекормы углеводной, белковой и жировой пищей, смешанный перекорм, некачественная или не адекватная возрасту пища и др.). В пользу диагноза свидетельствует связь диареи с пищевой погрешностью, умеренная выраженность диспепсии при хорошем самочувствии ребенка и быстрая положительная динамика симптомов на фоне диетотерапии. Следует провести копрологическое и бактериологическое исследование кала.
Острая диарея на фоне интеркуррентного заболевания (инфекционные токсикозы, уремия и др.) может быть расценена как парентеральная диспепсия, а на фоне патологии ЦНС - как нейро-патический понос. С целью дифференциального диагноза с кишечной инфекцией необходимо копрологическое и бактериологическое исследование кала.
Частой причиной поноса у детей являются острые кишечные инфекции (острый энтероколит либо гастроэнтероколит). При этом характерны явления обезвоживания, токсикоза, повышение температуры тела. Необходимо провести копрологическое и бактериологическое исследование кала, при невозможности пероральной регидратации или при обезвоживании II-III степени следует госпитализировать ребенка в инфекционный стационар.
Причиной внезапной диареи, сочетающейся с рвотой и тяжелой интоксикацией, может быть острое отравление (холинергические средства, адреноблокаторы, фторурацил, слабительные препараты, колхицин, грибы, тяжелые металлы, трихлоруксусная кислота и др.). Необходимо выяснить обстоятельства, предшествовавшие диарее, провести бактериологическое и токсикологическое исследование кала, рвотных масс и промывных вод желудка. При среднетяжелых и тяжелых формах необходима госпитализация в токсикологическое отделение.
Следует помнить о возможном возникновении диареи при острых хирургических заболеваниях (аппендиците, перитоните и пр.). В связи с этим, при осмотре пациента с диареей нужно проверить симптомы «острого живота».
Среди наследственно-конституциональных причин рецидивирующих диарей наиболее часто встречается пищевая аллергия (чаще непереносимость коровьего молока). Установлению диагноза помогают выявление семейной отягощенности, элиминационно-провокационная проба, сочетание эпизодов кишечных расстройств с другими (чаще кожными) проявлениями атопии. При обследовании может быть проведен общий анализ крови (эозинофилия), определение общего и специфических иммуноглобулинов Е, у детей старше 5 лет — скарификационные пробы с вероятными аллергенами.
Относительно частой причиной рецидивирующих кишечных расстройств у детей является лактазная недостаточность. Характерна связь диареи с приемом молочной пищи, одновременное появление тошноты, урчания в животе. Для подтверждения диагноза используют элиминационно-провокационную пробу, лактозотолерантный тест. Для исключения мальабсорбции глюкозо-галактозы, имеющей сходные проявления, может быть дополнительно использована нагрузочная глюкозо-галактозная проба.
В случае, когда хроническое расстройство стула проявляется обильным жирным зловонным стулом, а у ребенка выявляют задержку роста, прогрессирующую гипотрофию и признаки гиповитаминоза, можно заподозрить целиакию. Необходимо оценить копрограмму — характерна стеаторея преимущественно за счет жирных кислот. Следует провести серологический скрининг (антиглютеновые, антиэндомизиальные антитела и антитела к тканевой трансглутаминазе) и проконсультировать ребенка с гастроэнтерологом. Диагностическое значение имеет положительный эффект применения аглиадиновой диеты. Дифференциальный диагноз целиакии с аллергической энтеропатией, аутоиммунной энтеропатией, врожденной атрофией микроворсинок, интестинальной эпителиальной дисплазией проводят на основании морфологического исследования биоптата слизистой оболочки тонкой кишки.
Наличие постоянно жирного замазкообразного стула у ребенка с пониженным питанием, гиповитаминозом позволяет заподозрить муковисцидоз. Нужно выяснить, нет ли у ребенка сопутствующих дыхательных расстройств (обструктивные бронхиты, повторные пневмонии). Диагноз может быть заподозрен при обнаружении в ко-программе большого количества нейтрального жира и подтвержден выявлением повышенной концентрации электролитов пота, исследованием ДНК. При вероятном диагнозе необходима консультация генетика.
Хроническая диарея у ребенка с гипотрофией и выраженными отеками позволяет заподозрить экссудативную энтеропатию. Необходимо сделать анализ мочи (для исключения протеинурии); ко-программу — характерна стеаторея, положительная реакция кала на белок; биохимический анализ крови — типична гипо- и диспротеинемия. При вероятном диагнозе проводят эндоскопическое, морфологическое и рентгенологическое исследование кишечника, иногда — лимфангиографию. Необходима консультация и наблюдение гастроэнтеролога.
У детей дошкольного и школьного возраста среди функциональных причин рецидивирующих поносов можно отметить невротические и нейропатические расстройства (синдром раздраженной кишки — К58). Характерно наличие проявлений нейроциркуляторной дисфункции со стороны других систем организма, признаки психоэмоциональной и вегетативной неустойчивости. Наряду с исследованием ЦНС, вегетативной нервной системы следует исключить заболевания верхних отделов пищеварительного тракта, инфекционные и неспецифические воспалительные заболевания кишечника.
Диарея нередко сопровождает ацетонемические рвоты у детей с нейроартритическим диатезом. Следует уточнить наличие у ребенка повышенной возбудимости, ускоренного интеллектуального развития, эпизодических артралгий, болей в животе. Целесообразно выяснить семейный анамнез (мочекаменная болезнь, радикулиты, подагра). При осмотре нужно обратить внимание на наличие запаха ацетона изо рта ребенка. При обследовании, наряду с оценкой кодограммы и бактериологическим исследованием кала и рвотных масс, следует оценить уровень мочевой кислоты в сыворотке крови и уратов в моче, исследовать мочу на ацетон.
Рецидивирующая диарея, возникающая при стрессах, после травм, характерна для хронической надпочечниковой недостаточности. При этом наряду с поносом и рвотой типичны постепенно нарастающие мышечная слабость, жажда, полиурия, анорексия. При осмотре следует обратить внимание на наличие гиперпигментации кожи, особенно в складках и местах трения одежды. Следует выяснить семейный анамнез. При обследовании нужно определить в суточной моче экскрецию 17-ОКС и 17-КС (снижена). Диагностическое значение имеет выявление гиперкалиемии и гипонатриемии. Проводят УЗИ надпочечников. Необходима консультация эндокринолога.
Частой причиной рецидивирующих диарей у детей являются хронические неспецифические воспалительные заболевания пищеварительного тракта. Жирный плохо переваренный стул в сочетании с резкими опоясывающими либо левоподреберными болями и повторной рвотой позволяет заподозрить острый панкреатит либо обострение хронического панкреатита. У родителей целесообразно выяснить, не было ли у ребенка травм живота» грубых пищевых погрешностей. При осмотре ребенка нужно обратить внимание на обложенность языка, резкую болезненность в левом подреберье, выраженную интоксикацию. Следует исследовать копрограмму; определить амилазу мочи; амилазу, липазу, трипсин в сыворотке крови; провести УЗИ органов брюшной полости и эндоскопию гастродуоденальной зоны. Необходима консультация гастроэнтеролога, в тяжелых случаях — госпитализация.
Периодически или постоянно плохо переваренный стул со слизью, иногда с кровью в сочетании с потерей массы тела, интоксикацией дают основания думать о воспалительно-дегенеративном заболевании кишечника (болезни Крона, неспецифическом язвенном колите. Важно выяснить наличие у ребенка кишечных инфекций в раннем детском возрасте, семейную отягощенность. При осмотре следует обратить внимание на признаки гиповитаминоза, снижение упитанности, задержку физического развития, симптомы анемизации. При обследовании необходим общий анализ крови, копрограмма, бактериологическое исследование кала, определение в сыворотке крови уровня фибриногена, сиаловых кислот, общего белка и белковых фракций. В случае вероятного диагноза дальнейшее обследование и лечение целесообразно провести в специализированном гастроэнтерологическом стационаре.
В плане дифференциального диагноза при поносах, сочетающихся с общими трофическими расстройствами, следует иметь в виду и вероятность злокачественных новообразований толстой кишки. Могут потребоваться УЗ-диагностика, эндоскопия, КТ либо МРТ пищеварительного тракта.
Причиной диареи у детей могут быть также и другие заболевания разной этиологии (врожденная гипоплазия поджелудочной железы, иммунодефицит, почечная недостаточность, хлоридная диарея, натриевая диарея, метгемоглобинемия и др.).