Жестокое обращение с детьми: причины, профилактика

Постановка диагноза осуществляется на основе анамнеза медицинского обследования.

Более половины всех докладов Службы защиты детей было сделано специалистами, которым поручено представлять информацию о жестоком обращении (например, педагогами, сотрудниками правоохранительных органов, социальных кадровых служб, юристами, медицинским персоналом).

Классификация жестокого обращения с детьми

Физическое насилие. Это нанесение физического вреда или участие в действиях, которые создают высокий его риск. Оно включает тряску, падения, удары, укусы и ожоги (например, от прикосновения сигаретой). Насилие является наиболее распространенной причиной тяжелых травм головы у ребенка, для детей раннего возраста характерны травмы брюшной полости. Наибольший риск жестокого обращения существует для маленьких детей (преступники знают, что те не могут жаловаться), затем он снижается для младших школьников и вновь возрастает к подростковому возрасту.

Сексуальное насилие. Сексуальное насилие не включает сексуальные игры, в которых дети, близкие по возрасту (с разницей не более 4 лет), подсматривают друг за другом или касаются друг друга в области половых органов без применения силы или принуждения.

Эмоциональное насилие. Эмоциональное насилие - это причинение вреда ребенку с помощью слов или действий. К нему относятся: наказание ребенка со значительным повышением голоса; отвержение с унижением способностей ребенка, запугивание и терроризирование, эксплуатирование или развращение, а также поощрение девиантного поведения. К эмоциональному насилию относится и отсутствие ожидаемого ребенком вербального контакта, в ситуации социальной изоляции (например, изоляции ребенка от общения с близкими или со сверстниками).

Небрежность. Небрежность (пренебрежение нуждами) - неспособность взрослого обеспечить или удовлетворить основные физические, эмоциональные потребности ребенка.

Пренебрежение физическими потребностями включает неспособность взрослого обеспечить ребенка питанием, одеждой, жильем, защитить от возможных опасностей.

Пренебрежение эмоциональными потребностями предполагает отсутствие эмоциональной привязанности к ребенку со стороны взрослого, отказ от проявления любви и эмоциональной поддержки. К пренебрежениям образовательных потребностей относят: отказ родителей от зачисления ребенка в школу, обеспечения им ее посещения или предоставления домашнего обучения в случае необходимости. Пренебрежение медицинской помощью - это бездействие или отказ взрослого от необходимого лечения ребенка (травм, физических и психических болезней) или профилактической помощи (например, прививок, регулярных стоматологических осмотров).

Культурные факторы. Грубые телесные наказания (например, порка, ожог, ошпаривание) воспринимаются во многих странах как жестокое обращение. В ситуации более легких физических и психологических травм, полученных ребенком от взрослого, границы между социально приемлемым поведением и насилием зависят от культурной среды. Вместе с тем определенные элементы культуры (например, уродование женских половых органов) настолько экстремальные, что представляют бесспорное насилие. Однако некоторые народные средства (например, царапанье кожи монетой, постановка банок, припарки раздражителями) часто вызывают повреждения (например, ушибы, незначительные ожоги), которые могут имитировать повреждения, вызванные насилием. В таких случаях грань между приемлемыми элементами культуры и насилием размыта.

Аналогичным образом, если ребенку не предоставлено необходимое для жизни лечение (например, при диабетическом кетоацидозе) или если дети не получают плановой медицинской помощи, такое поведение считается небрежностью независимо от намерений родителей или опекунов. Тем не менее в США определенные люди и культурные группы все больше сокращают вакцинацию своих детей, ссылаясь на соображения безопасности или вероисповедания. В таких случаях, если дети здоровы, как правило, нет необходимости выяснять, является ли отказ медицинской небрежностью. Тем не менее перед лицом болезни отказ от научно и медицински обоснованного лечения часто требует дальнейшего расследования, а иногда и юридического вмешательства.

Причины жестокого обращения с детьми

Насилие. Во многих случаях насилие происходит при потери контроля над эмоциями у родителя или опекуна. Этому способствует несколько факторов. Определенную роль играют личностные особенности и опыт виктимизации самого родителя, склонного к насилию. Как правило, такие родители испытывают дефицит эмоциональных контактов с близкими, сами были жертвами насилия, что негативно отразилось на их самооценке, личностной зрелости. Без специальной психологической помощи такие родители склонны к идеализации отношений с ребенком, что приводит к разочарованию в подопечном и потере контроля над эмоциями.

Раздражительные, требовательные или гиперактивные дети могут спровоцировать гнев родителей, как и умственно или физически неполноценные дети, так как они наиболее зависимы от взрослых. Иногда сильная эмоциональная связь не развивается между родителями и недоношенными или больными младенцами, разлученными с родителями рано в младенчестве, или с биологически неродственными детьми (например, приемными), что повышает риск насилия.

Ситуационный стресс может спровоцировать насилие, в частности когда эмоциональная поддержка родственников, друзей, соседей или коллег недоступна.

Физическое, эмоциональное насилие и небрежность связаны с бедностью и низким социально-экономическим статусом. Тем не менее все виды насилия, включая сексуальное, выявляют во всех социально-экономических группах. Риск сексуального насилия увеличивается для детей, которые имеют несколько опекунов или опекуна с несколькими сексуальными партнерами.

Небрежность. Небрежность обычно возникает в результате сочетания таких факторов, как плохое воспитание, плохие навыки по снятию стресса, неблагоприятные семейные условия и стрессовые жизненные обстоятельства. Небрежность часто возникает в бедных семьях, испытывающих финансовые и экологические стрессы, особенно если родители также имеют психические расстройства (депрессию или шизофрению), злоупотребляют наркотиками или алкоголем или имеют ограниченные интеллектуальные способности. Дети в семьях с одним родителем могут подвергаться риску проявления небрежности из-за низкого дохода и меньшего количества доступных ресурсов.

Симптомы и признаки жестокого обращения с детьми

Физическое насилие. Повреждения кожи являются общими признаками насилия и могут включать: отпечатки рук или овальные следы от пальцев, вызванные пощечинами или хватанием и тряской; длинные лентовидные синяки, полученные в результате порки ремнем, или узкие дугообразные синяки, вызванные ударами удлинителем; многочисленные небольшие круглые сигаретные ожоги; симметричные ожоги верхних или нижних конечностей или ягодиц, возникшие в результате преднамеренного погружения в горячую жидкость; следы укусов; утолщенную кожу или рубцы в углах рта, вызванные попытками заставить молчать. Небольшая алопеция с различной длиной волос может быть результатом их выдергивания.

Переломы часто связаны с физическим насилием и включают переломы, длинных трубчатых костей и пальцев у неходячих детей и метафизарные переломы; у детей <1 года примерно 75% переломов наносятся другими людьми. Замешательство и локализирующиеся неврологические нарушения могут возникать при травмах ЦНС. Отсутствие видимых повреждений головы не исключает черепно-мозговой травмы, особенно у младенцев, которых подвергали сильной тряске. Такие дети могут быть коматозными или заторможенными из-за черепно-мозговой травмы, для подтверждения которой еще не хватает видимых признаков повреждения.

Дети, часто подвергающиеся насилию, бывают испуганными, раздражительными и плохо спят. Они могут иметь симптомы депрессии, посттравматические стрессовые реакции или беспокойство. Может возникнуть насильственное или суицидальное поведение.

Сексуальное насилие. В большинстве случаев дети редко сообщают о сексуальном насилии. В их поведении и внешности часто не происходит заметных для окружающих изменений.

Эмоциональное насилие. Эмоциональное насилие обычно приводит к отказу активно развиваться и часто неправильно диагностируется как умственная отсталость или физическая патология. Задержка развития социальных и языковых навыков часто является результатом недостаточной родительской заботы и общения. Дети, подвергающиеся нападениям или угрозам, могут показаться испуганными и замкнутыми. Дети, которые эксплуатируются, склонны к нарушению законов и злоупотреблению алкоголем или наркотиками.

Небрежность. Недостаточное питание, усталость, отсутствие гигиены или подходящей одежды, а также отказ активно развиваться являются общими признаками нехватки питания, одежды или жилья. В результате недоедания или физического воздействия могут произойти замедление роста и смерть. Небрежность, которая включает недостаточный контроль, может привести к возникновению заболеваний и травм, которых можно было бы избежать.

Диагностика

• Высокий индекс подозрения (например, к истории, не соответствущей физическим данным, или при атипичном варианте травмы).
• Поддерживающие, не ограниченные временем вопросы.
• Визуализация и лабораторные тесты.
• Сообщение в органы власти для дальнейшего расследования.

Оценка травм и дефицита питательных веществ рассматривается в другом разделе руководства. Признание жестокого обращения может быть сложным процессом, должен быть сохранен высокий индекс подозрения. Из-за социальных предубеждений насилие считается менее частым у детей, проживающих в семьях с двумя родителями со средним уровнем дохода; жестокое обращение с детьми может происходить независимо от состава семьи или социально-экономического статуса.

Иногда на прямые вопросы даются ответы. Дети, которые подверглись жестокому обращению, могут описывать события и преступника, но некоторые, особенно подвергшиеся сексуальному насилию, могли пообещать хранить тайну, поддасться угрозам или быть настолько травмированы, что не хотят об этом говорить. Детей следует опрашивать одних в спокойной манере, с использованием не ограниченных временем вопросов (например, «Расскажи, что случилось»); вопросы, требующие ответа «да» или «нет» (например, «Папа сделал это?», «Он коснулся тебя здесь?»), могут легко сформировать неверную историю при опросе маленьких детей.

Оценка включает наблюдение взаимодействия между ребенком и возможным виновником. Запись истории и данных физикального обследования должна быть максимально полной и точной, в т.ч. записи точных цитат из истории и фотографии травм.

Иногда после первоначального обследования бывает неясно, произошло ли насилие. В таких случаях обязательные требования к указанию на подозреваемое насилие позволяют соответствующим органам и социальным учреждениям глубоко расследовать этот случай; если их оценка подтверждает насилие, могут быть приняты соответствующие правовые и социальные меры.

Физическое насилие. Как анамнез, так и физическое обследование дают улики, предполагающие жестокое обращение.

Черты, предполагающие насилие в анамнезе:

• нежелание или неспособность родителей предоставить анамнез травмы;
• истории, которые не согласуются с травмой или явной стадией рассасывания (например, старые травмы описаны как недавние);
• история, которая варьирует в зависимости от источника информации;
• анамнез травмы, несовместимой с этапом развития ребенка (например, травмы связывают с падением с лестницы у слишком маленького ребенка);
• неадекватная реакция со стороны родителей на тяжесть травмы: либо чрезмерная озабоченность, либо равнодушие;
• позднее сообщение о травме.

Основные признаки насилия при обследовании:

• атипичная травма;
• травмы, не соответствующие заявленному анамнезу.

Детский травматизм в результате падений, как правило, одиночный. Синяки на спине, ягодицах и задней части ног при падении встречаются крайне редко. Переломы, кроме переломов ключицы, тибиальных (перелом ребенка, начинающего ходить) и дистального отдела лучевой кости, редко встречаются при типичных падениях во время игры или при спуске по лестнице. Нет переломов, патогномоничных насилию, но классические метафизарные поражения, переломы ребер (особенно сзади и 1-го ребра) и депрессированные или множественные переломы черепа (вызванные внешне незначительными травмами), лопаточные переломы.

Физическое насилие следует рассматривать, когда у младенца, который не умеет ходить, имеются серьезные травмы. В отношении малышей с незначительными травмами на лице должна быть проведена дальнейшая оценка. Маленький ребенок может казаться совершенно нормальным или спящим, несмотря на значительную травму мозга, так что нанесенная острая травма головы должна быть частью дифференциальной диагностики у каждого летаргичного младенца. Другие намеки на насилие - множественные травмы на различных этапах заживления или развития; кожные повреждения, специфичные для конкретных источников получения травм; а также повторяющиеся травмы, которые наводят на мысль о насилии или недостаточном контроле.

Расширенное обследование глаз может быть полезно у детей <1 года с подозрением на насилие. Кровоизлияние в сетчатку глаза происходит в 65-95% случаев насильственной травмы головы против <10% случайных травм. Это может также произойти в родах и сохраняться до 4 нед. Когда кровоизлияния в сетчатку являются результатом случайных травм, их механизмы, как правило, очевидны и опасны для жизни (например, резкое падение с транспортного средства), а сами кровоизлияния, как правило, незначительные и расположены на заднем полюсе.

Дети <2 лет с возможным физическим насилием должны пройти обследование на наличие скелетных признаков предыдущих костных повреждений. Освидетельствование иногда проводят у детей в возрасте 2-5 лет, но, как правило, оно в основном не является полезным для детей >5 лет. В стандартное освидетельствование включены передне-задний вид черепа и груди, боковой вид позвоночника и длинных костей, передне-задний вид таза и передне-задний и косой виды рук.

Сексуальное насилие. Венерические заболевания любого рода у ребенка <12 лет следует считать результатом сексуального насилия, пока не доказано обратное. Когда ребенок подвергся сексуальному насилию, на начальном этапе единственными признаками этого могут быть поведенческие изменения. . Если считается, что подозреваемое насилие произошло недавно, образцы волос и мазки жидкостей организма отбирают для получения юридических доказательств. Обследование, включающее использование источника направленного света с камерой, такого как специально оборудованный кольпоскоп, может быть полезно для сбора улик.

Эмоциональное насилие и небрежность. Оценка сфокусирована на общем внешнем виде и поведении, чтобы определить, действительно ли ребенок не в состоянии нормально развиваться. Часто учителя и социальные работники первыми выявляют небрежность. Врач может отметить пропуск регулярных визитов и прививки, не соответствующие современным требованиям. Медицинская небрежность опасна для жизни.

Лечение жестокого обращения с детьми

• Лечение травм.
• Обеспечение безопасности.
• Семейное консультирование и поддержка. я Удаление из дома (в ряде случаев).

Лечение в первую очередь направлено на ургентные медицинские потребности (в т.ч. возможные венерические заболевания) и обеспечение непосредственной безопасности ребенка. Важно своевременно направить к педиатру, специализирующемуся на жестоком обращении с детьми. В конечном счете лечение направлено на коррекцию личности, детско-родительских отношений.

Непосредственная безопасность. Каждое государство имеет собственные законы. Широкой общественности рекомендуется сообщать о предполагаемом насилии, но это не является обязательным. Любой человек, который сообщает о насилии, основываясь на разумных причинах, и является добросовестным гражданином, застрахован от уголовной и гражданской ответственности. Соответствующие доклады представляются в службы защиты детей или другие агентства по защите детей. В большинстве случаев профессионалам целесообразно рассказать родителям, что доклад составляется в соответствии с требованиями закона и что с ними свяжутся, их опросят и, возможно, посетят их дом.

Представители агентства по защите детей могут помочь врачу определить вероятность последующего вреда и, следовательно, найти наилучшее место для ребенка.

Варианты включают:

• защитную госпитализацию;
• размещение у родственников или во временном жилье;
• временное направление в приемные семьи;
• направление домой под контролем службы быстрой социальной помощи.

Последующее ведение. Источник первичной медицинской помощи является основополагающим. Однако семьи детей, подвергшихся насилию и небрежности, часто меняют место жительства, что осложняет непрерывное оказание помощи. Несостоявшиеся посещения врача распространены; пропаганда и посещения на дому социальными работниками или медсестрой могут быть необходимы для того, чтобы обеспечить прогресс ребенка по всем интересующим направлениям. Местный центр защиты детей может помочь общественным организациям, медицинским работникам и правовой системе в организации совместной работы в более скоординированной, дружественной к детям и эффективной манере.

Неформальный обзор семейной обстановки и потребностей родителей до контактов с различными общественными учреждениями имеет большое значение. Социальный работник может проводить такие обзоры и оказать ощутимую помощь родителям, помогая им получить государственную помощь, дневной уход и услуги домработниц (например, для родителей, находящихся в состоянии стресса, важно предоставить несколько часов для ежедневного отдыха) и координируя деятельность служб охраны психического здоровья родителей.

Программы помощи родителям, в которых работают непрофессионалы, обученные тесному взаимодействию с жестокими и небрежными родителями, доступны в некоторых сообществах. Другие группы поддержки родителей также были успешными.

Сексуальное насилие может иметь длительные последствия для развития ребенка и его сексуальной адаптации, особенно у детей старшего возраста и подростков. Консультирование или психотерапия ребенка и заинтересованных взрослых может ослабить эти эффекты.

Удаление из дома. Чрезвычайное временное удаление из дома до завершения оценки и обеспечения безопасности не является редкостью; конечная цель службы защиты детей -создавать безопасную, здоровую обстановку для детей. Если ранее описанные мероприятия не обеспечивают безопасность, необходимо рассмотреть возможность длительного удаления из дома и, возможно,лишения родительских прав. Этот серьезный шаг требует ходатайства суда, представленного юрисконсультом в соответствующий отдел. Конкретные процедуры варьируются от штата к штату, но обычно влекут за собой свидетельские показания семьи в суде по назначению врача. Когда суд примет решение об изъятии ребенка из дома, его выполняют. Семейный врач должен участвовать в планировании этого процесса; если врач не участвует,требуется получить от него соглашение и согласие на отчуждение. В то время пока ребенок находится на временном размещении, врач должен поддерживать контакт с родителями, приложить усилия, чтобы им была оказана социально-психологическая помощь. Вклад врача является неотъемлемой частью решения о воссоединении ребенка и родителей. Если атмосфера в семье улучшается, принимается решение о возврате ребенка под опеку родителей. Важно учитывать, что рецидивы насилия распространены.

Профилактика жестокого обращения с детьми

Профилактика жестокого обращения должна быть частью каждого посещения врача и должна проводиться через обучение родителей или опекунов, направление их в соответствующие службы сообществ семей повышенного риска. Родители, которые были жертвами жестокого обращения или небрежности, могут входить в группу риска насилия над своими собственными детьми. Такие родители часто говорят о своем беспокойстве по поводу их истории насильственного отношения и охотно принимают помощь. Родители первенца и несовершеннолетние родители, а также родители с несколькими детьми <5 лет также подвержены риску. Часто факторы риска насилия у матери выявляют пренатально: например, мать, которая пренебрегает дородовым уходом, курит, злоупотребляет наркотиками или имеет свою историю насилия в семье. Медицинские проблемы во время беременности, родов или раннего детства, которые могут повлиять на здоровье ребенка, могут ослабить связь родитель - ребенок. В это время важно добиться от родителей понимания своих трудностей и ориентации на заботу о благополучии ребенка.