Обезвоживание у ребенка: признаки, симптомы, лечение, причины

Клинические проявления характеризуются жаждой, вялостью, сухостью слизистых оболочек, снижением диуреза и, при прогрессировании обезвоживания, тахикардией.

Обезвоживание, обычно обусловленное диареей. Дети первого года жизни особенно восприимчивы к негативным последствиям обезвоживания из-за их большей базовой потребности в жидкости (вследствие более высокой скорости метаболизма), более высоких потерь от испарения.

Причины обезвоживания у ребенка

Возможными причинами обезвоживания могут стать потери воды через почки (например, при диабетическом кетоацидозе), кожу (например, при повышенной потливости, ожогах) и полостные потери. Потерянная жидкость во всех случаях содержит электролиты в разных концентрациях, поэтому дефицит жидкости всегда сопровождается дефицитом электролитов.

Снижение потребления жидкости возможно во время различных тяжелых заболеваний и представляет особую проблему при наличии рвоты у ребенка или при жаркой погоде. Оно также может быть результатом халатности или недосмотра.

Симптомы и признаки обезвоживания у ребенка

Симптомы зависят от концентрации в сыворотке Na: гемодинамические симптомы усиливаются при гипонатриемии и ослабевают при гипернатриемии.

Диагностика обезвоживания у ребенка

• Клиническая оценка.

В целом обезвоживание без гемодинамических нарушений считается легким; тахикардия определяет умеренное обезвоживание и гипотензия с нарушением перфузии характеризует тяжелое обезвоживание. Наиболее точным методом оценки степени острого обезвоживания у детей является изменение массы тела. Все случаи быстрой потери массы >1% в день предполагают появление дефицита жидкости. Родительская осведомленность в этом обычно не точна, а ошибка на 1 кг у ребенка с массой тела 10 кг составляет 10% при расчете потерь жидкости, что составляет различие между легким и умеренным обезвоживанием.

Лабораторные исследования, как правило, проводят у умеренно или тяжело больных детей, у которых более вероятны нарушения электролитного баланса. Другие нарушения лабораторных показателей включают относительную полицитемию из-за сгущения крови, повышенное содержание азота мочевины в крови.

Лечение обезвоживания у ребенка

• Возмещение потерь жидкости (по возможности оральное).

Лечение лучше всего проводить, учитывая отдельно необходимость экстренного введения жидкости, имеющийся недостаток жидкости, продолжающиеся потери жидкости и поддерживающий объем. Объем (т.е. количество жидкости), состав и скорость возмещения отличаются для каждого человека. Формулы и оценки, используемые для расчета параметров регидратации, позволяют определить отправную точку, но лечение требует постоянного мониторинга жизненно важных функций, клинических проявлений, массы тела, а иногда и сывороточных уровней электролитов. Дети с тяжелой дегидратацией (например, с гемодинамическими расстройствами) должны получать жидкость внутривенно. Дети, не способные пить, а также дети с неукротимой рвотой могут получить как внутривенную регидратацию, так и возмещать потери жидкости через назогастральный зонд, а иногда перорально при частом потреблении небольших ее количеств.

Экстренное восполнение потерь жидкости (реанимация). Целью является восполнение адекватного объема циркулирующей крови, восстановление АД и перфузии. Применение реанимационных подходов должно быть ограничено умеренным или тяжелым обезвоживанием с дефицитом более 8% массы тела. При тяжелом обезвоживании скорее всего потребуется 3 болюса по 20 мл/кг. Признак окончания экстренной инфузионной терапии -восстановление периферической перфузии и АД и нормализация учащенного пульса.

Восполнение дефицита жидкости. Дефицит общего объема оценивают клинически, как было описано ранее. Дефицит Na обычно составляет около 80 мЭкв/л недостающего объема жидкости и дефицит К - около 30 мЭкв/л недостающего объема жидкости. Реанимационные приемы нужно применять только при умеренном или тяжелом обезвоживании с дефицитом около 8% массы тела; этот оставшийся дефицит может быть возмещен введением жидкости по 10 мл/кг в час в течение 8 ч. Поскольку 0,45%-ный раствор NaCl содержит 77 мЭкв/л Na, обычно он является препаратом выбора. Возмещение К нельзя начинать, пока не достигнут нормальный диурез.

Обезвоживание со значительной гипернатриемией или гипонатриемией требует специального рассмотрения, чтобы избежать осложнений.

Продолжающаяся потеря жидкости. Объем текущих потерь должен быть измерен напрямую (например, выделения через назогастральный зонд, катетер, оценка объема стула) или рассчитан. Возмещение должно составлять миллилитр за миллилитр в течение времени, соответствующем скорости и степени потерь. Продолжающиеся потери электролитов можно оценить по источнику или причине. Потери электролитов с мочой варьируют в зависимости от уровня их потребления и заболевания, но могут быть измерены, если дефицит не реагирует на заместительную терапию.
Поддерживающее введение жидкости.

Потребности жидкостей и электролитов для основного обмена также должны быть учтены. Поддерживающие потребности зависят от скорости метаболизма и температуры тела. Неощутимые потери составляют около 1/2 базовой потребности.

Точно определить объем удается редко, однако обычно нужно стремиться возместить объем воды, который не приведет к значительному концентрированию или разбавлению мочи почками. При наиболее распространенной оценке используют массу пациента для расчета метаболических расходов в ккал/24 ч, что приблизительно соответствует потребности в жидкости в мл/24 ч. В более простых расчетах (формула Holtiday-Segar) используют 3 весовые категории. Площадь поверхности тела, полученную из номограммы, также можно использовать, рассчитывая потребность в жидкости как 1500-2000 мл/м2 за 24 ч. Более сложные расчеты требуются редко. Эти объемы жидкости могут быть возмещены в качестве отдельного одномоментного вливания.

Базовые расчеты изменяются при лихорадке, гипотермии и активности (например, увеличение при гипертиреозе или эпилептическом статусе, уменьшение при коме).

Состав различается для растворов, используемых для возмещения текущего дефицита и продолжающихся потерь. Потребности пациентов в Na составляют 3 мЭкв/100 ккал/24 ч и в К - 2 мЭкв/100 ккал/ 24 ч. Эта потребность удовлетворяется использованием 0,2 -0,3%-ного изотонического раствора, содержащего 20 мЭкв/л К в 5%-ном растворе декстрозы. Другие электролиты (например, Mg, Ca) обычно не добавляют. Нецелесообразно возмещать дефицит и продолжающиеся потери только за счет увеличения количества или скорости введения жидкостей.

Пример из практики

У семимесячного младенца понос в течение 3 дней с потерей массы с 10 кг до 9 кг. При обращении у ребенка сохраняется диарея с частотой 1 жидкий стул каждые 3 ч, пациент отказывается пить. Клинические проявления -сухость слизистых оболочек, плохой тургор кожи, заметно снижен диурез, тахикардия с нормальным АД и нормальным наполнением капилляров - предполагают 10%-ный дефицит жидкости. Ректальная температура 37 °С; сывороточный Na, 136 мЭкв/л, К - 4 мЭкв/л, С1 -104 мЭкв/л и НС03 - 20 мЭкв/л.

Объем жидкости для восполнения оценивают по дефициту, продолжающимся потерям и физиологической потребности.

Общий дефицит жидкости составляет примерно 1 кг = 1л.

Текущие потери из-за диареи определяют, взвешивая подгузник ребенка перед надеванием и после жидкого стула.

Базовая потребность в поддерживающем введении согласно основанному на массе методу Holliday-Segar составляет 100 мл/кг х 10 кг = 1000 мл/день = 1000/24 или 40 мл/ч.

Потери электролитов от диареи оцениваются как 80 мЭкв Na и 80 мЭкв К.

Терапевтическая тактика

Экстренное восполнение жидкости. Пациенту вводят болюсно 200 мл лактата Рингера в течение 30 мин. Это количество заменяет 26 мЭкв Na из оцененного дефицита 80 мЭкв.

Дефицит. Остаточный дефицит жидкости составляет 800 мл (1000 расчетного дефицита, при этом 200 мл введено при экстренном восполнении) и дефицит Na составляет 54 мЭкв (80-26 мЭкв). Это оставшееся количество вводят в течение 8 ч в виде 5%-ной декстрозы в 0,45%-ном растворе NaCl по 100 мл/ч. Это количество восполняет дефицит Na (0,8 л X 77 мЭкв Na/л = 62 мЭкв Na). Когда диурез налажен, К добавляют в концентрации 20 мЭкв/л (из соображений безопасности попыток быстро возместить весь дефицит К не предпринимают).

Возмещение продолжающихся потерь. 5%-ный раствор декстрозы в 0,45%-ном растворе NaCl также применяют для восполнения текущих потерь; объем и скорость определяется объемом диареи.

Поддерживающее введение жидкости (физиологическая потребность). 5%-ный раствор декстрозы в 0,45%-ном растворе NaCl вводят по 40 мл/ч с добавлением 20 мЭкв/л К после восстановления диуреза. Кроме того, дефицит может быть возмещен в первые 8 ч с последующим поддерживающим введением жидкости в последующие 16 ч (т.е. 60 мл/ч). 24-часовой объем поддерживающей жидкости, вводимый за 16 ч, уменьшают математически в 1,5 раза по сравнению с обычным поддерживающим введением, что позволяет избежать параллельных одновременных инфузий (которые могут требовать двух инфузоматов).