Ребенок от матери с наркотической зависимостью во время беременности

Наркотическая зависимость женщины (героин, метадон, кокаин, барбитураты, алкоголь, никотин и синтетические наркотики) во время беременности приводит в последующем к развитию синдрома отмены у новорожденных (неонатальный абстинентный синдром).

Факт употребления наркотиков очень часто скрывается, соответственно высоки скрытые цифры. Несмотря на это, родители нуждаются в помощи. Беременность и роды — это шанс отказаться от наркотиков!

Частота: приблизительно у 70 % детей, рожденных от матерей с наркотической зависимостью, развивается синдром отмены. Корреляция между дозой наркотика и риском развития синдрома отмены небольшая.

Другие риски для плода:

• Инфекции: инфекции, передающиеся половым путем, например, ВИЧ гепатит В и С.
• Рождение недоношенного ребенка, маленького к сроку гестации ребенка.
• Постнатальные нарушения дыхания, РДС, синдром внезапной смерти — длительный мониторинг.
• Эмбриопатии, карликовый рост, микроцефалия, пороки сердца, дисморфии лица.

Внимание: женщину с наркотической зависимостью рассматривать как ВИЧ- и гепатит-С-позитивную до доказательства обратного!

Симптомы

Начало симптоматики: в течение первых суток жизни. Но возможно также в течение 7 (10) дней, редко в течение 2 недель после рождения:

• героиновая зависимость развивается приблизительно к 3 дню после рождения;
• метадоновая зависимость — к 4—7 дню. Синдром отмены продолжается особенно долго. Риск развития синдрома отмены 60—80 %;
• зависимость от бензодиазепинов — только через 10 дней после рождения;
• бупренорфин (субутекс): неонатальный абстинентный синдром развивается, как правило, реже, хотя на практике это еще неясно. Если появляется симптоматика, то, как правило, рано (через 2—4 дня). Длительность синдрома отмены гораздо меньше, чем у метадона.

Осторожно, назначение налоксона усиливает синдром отмены и удлиняет его до 14 дней. Часто возникают приступы судорог.

Частые симптомы: раздражительность, тремор, дрожь, гиперактивность (кожные ссадины от расчесов), мышечный гипертонус, короткая продолжительность сна, пронзительный крик (алкалоз) и избыточные сосательные движения, не связанные с кормлением.

Реже встречающиеся симптомы: слабое сосание, рвота и понос, ринит, чиханье, тахипноэ и потливость.

Редкие симптомы: жар и судороги.

Внимание: некоторые матери, страдающие наркотической зависимостью, дают своим новорожденным детям небольшие дозы наркотиков, чтобы скрыть симптомы отмены во время пребывания в клинике.

Диагностика

Анамнез матери: данные матери чаще всего «неточные».

Доказательство наличия наркотиков в материнской моче и моче ребенка (5 мл мочи), меконии.

Обследование новорожденного — как при церебральных судорогах неясного генеза.

Лабораторная диагностика: газы крови, глюкоза, электролиты, общий анализ крови, тромбоциты, при необходимости серология на ВИЧ/ гепатиты. При назначении метадона: Т3, Т4, функция тромбоцитов.

Оценка статуса новорожденного:

• Шкала Финнегана: 3 раза в день подсчитывать баллы. Как показывает опыт, оценка статуса очень субъективна. Средний медицинский персонал дает, как правило, более высокие баллы, чем врачи. Поэтому оценку по шкале должно проводить как можно меньшее количество людей. Начало или увеличение фармакотерапии при сумме баллов >11, снижение дозы при снижении < 9 баллов.
• Градация синдрома отмены (упрощенная схема): трехступенчатое клиническое деление: «беспокойный», «гипервозбудимый» и «невозможно успокоить»; каждый раз оценивать между кормлениями; оценку проводить, пока не будут отменены медикаменты.

Уход

► Мониторинг: ЭКГ и контроль дыхания.

Энтеральное питание малыми объемами.

Покой для ребенка: темная комната, защита от шума, «метод кенгуру> пеленание (ребенок согласно этому методу пеленается с выпрямленными ручками и ножками).

Лекарственная терапия

Существуют различные альтернативы: раствор морфина, настойка опия фенобарбитал (люминал) или хлоралгидрат.

Раствор морфина гидрохлорида (по К. Rohrmeister. Вена):

• раствор морфина гидрохлорида внутрь в виде 0,05 % сиропа;
• стандартная доза (на введение): 0,1 мл/кг = 0,05 мг/кг морфина;
• начальная доза (на введение): 0,05 мг/кг/разово 3 раза в сутки как минимум на 48 часов;
• увеличение дозы (на введение) через 4 часа при сохраняющейся симптоматике (сумма баллов > 10): с 0,05 мг/кг 6 раз в день до 0,1 мг/кг 6 раз в день, максимально 0,15 мг/кг 6 раз в сутки;
• снижение дозы, если через 24 часа сумма баллов < 10. Снижать ступенчато: сначала уменьшить разовую дозу до 0,05 мг (если используется более высокая разовая доза); затем частоту назначения, например, с 6 раз в день до 4 раз; затем пропускать каждую вторую дозу;
• побочные действия: см. настойка опия.

Альтернатива — настойка опия.

• Настойка опия соответствует 1 % раствору морфина.
• Хорошо зарекомендовал себя раствор настойки опия, разведенный в 25 раз.
• Рецепт: 1 мл настойки опия + 24 мл воды -» 25 мл 0,04 % раствора морфина. Готовый к применению раствор содержит 0,4 мг морфина/1 мл.
• Доза: 0,3—0,8 мг морфина/кг/сут внутрь, разделенная на 4—6 приемов.
• Побочные действия: сонливость, запоры.
• Длительность терапии: пробное снижение дозы на 10 % в день. Часто требуется медленное снижение дозы. При слишком быстром снижении дозы возникает риск рецидива.

Фенобарбитал:

• почти не применяется. Не рекомендован, т.к. отменить его гораздо сложнее, чем морфин;
• комбинация с морфином или настойкой опия (разведенной в 25 раз) возможна при героиновой и метадоновой зависимости или при развитии выраженных симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта.
• Доза: изначально 20 мг/кг/сут, затем 5 мг/кг/сут в 2 приема;
• увеличение дозы при отсутствии эффекта: возможно увеличение до 10 (-20) мг/кг/сут.
• Контроль уровня в крови (кумуляция при длительном периоде полураспада). Цель: уровень фенобарбитала 20—30 мг/дл.
• Длительность терапии: в зависимости от клинического состояния и суммы баллов по шкале Финнегана — от дней до недель. Ступенчатое снижение дозы на 10 % каждые 3—5 дней.

Опасность: депрессия дыхания при высоких дозах!

Хлоралгидрат:

• Рецепт: 10 г хлоралгидрата, 40 г сахарного сиропа + 50 г очищенной воды - 100 мл (1 мл соответствует 100 мг хлоралгидрата).
• Доза: 90 мг/кг/сут в 3 приема.
• Длительность терапии: длительно не назначать, т. к. в качестве метаболита образуется триэтиловый спирт (гепатотоксичный). Особенно при повторном назначении (даже при адекватной возрасту дозировке) могут возникать депрессии со стороны ЦНС, миокарда, респираторного тракта, аритмии, илеус, атония мочевого пузыря, а также непрямая гипербилирубинемия. Симптомы продолжаются в течение нескольких дней. Не должен применяться при заболеваниях печени и почек.

При возникновении проблем иметь в виду:

• Хлорпромазин (мегафен): 2,8 мг/кг/сут в 4 равных дозах в/м или внутрь.
• Метадон (поламидон): 0,1-0,2 мг/кг/разово 3—4 раза в день.
• Клонидин: 3—5 мкг/кг/сут в 4—6 приемов.
• Диазепам: 0,5-2,5 мг/кг/сут в 3 приема.

Отдаленные последствия: продолжающееся до нескольких месяцев повышенное беспокойство, короткая продолжительность сна, нетяжелые абдоминальные проблемы. Статистически доказанные отдаленные последствия (социально обусловленные?): синдром внезапной смерти, жестокое обращение с детьми, поведенческие нарушения, наркомания.

Грудное вскармливание: принципиально разрешено и должно поддерживаться. Существуют общепринятые ограничения: ВИЧ, гепатиты В и С. Однако грудное вскармливание следует проводить только в рамках программы замещения. Исходя из опыта, большинство матерей, страдающих наркотической зависимостью, не придают большого значения грудному вскармливанию.

Дальнейшая помощь: своевременно подключать социальную службу, организовать структурированное диспансерное наблюдение, наладить контакт со службой, проводящей консультирование по вопросам наркотической зависимости. При ВИЧ-инфекции — помощь по вопросам СПИД.