Перинатальная асфиксия у новорожденных детей: что это такое, причины, лечение, симптомы, признаки

К сожалению, однозначные определения отсутствуют.

В немецкой литературе:

• Цианотичная асфиксия: оценка по шкале Апгар на 1 минуте 4—6, ЧСС 80—120, нерегулярное дыхание.
• Бледная асфиксия: оценка по шкале Апгар на 1 минуте 0—3, ЧСС < 80, судорожное дыхание (Гаспинг).

Другие определения: Апгар < 7 или рН в артерии пуповины < 7,15 (без учета BE!).

В англоязычной литературе:

• рН < 7,00 из пупочной артерии.
• Апгар на 5 мин 0—3.
• Ив непосредственно постнатапьном периоде: Неврологические симптомы, такие как приступы судорог, гипотония, летаргия, кома, указания на гипоксически-ишемическую энцефалопатию (ГИЭ). Указания на полиорганную недостаточность (персистирующая легочная гипертензия, РДС, ОПН, НЭК, ДВС).

Внимание

• Так как понятие влечет за собой значительные юридические осложнения, должно использоваться очень ограниченно!
• Низкие значения рН < 7,0 или BE < 12 являются факторами риска, но не признаками ГИЭ.
• Данные Апгар на 1 минуте не имеют прогностического значения.
• Данные Апгар на 5 минуте < 3 и на 10 мин < 4 не исключают нормальное неврологическое развитие (99 % в 7 лет без церебрального паралича).
• 10 мин Апгар < 4 неврологический прогноз значительно ограничен.
• 10 мин Апгар = 0 -» прогноз, как правил : , неблагоприятный.
• Не существует доверительных лабораторных данных, позволяющих оценить выраженность ГИЭ.

Причины перинатальной асфиксии

• гестозы, гипоксия, сердечная недостаточность матери;
• нарушения циркуляции по пуповине;
• у ребенка: анемия, заболевания легких, заболевания сердца, шок.

Пережатие пуповины, напр., истинным узлом. Возможна ситуация, когда венозный возврат к ребенку прерывается, в то время как артериальный сохранен ребенок «кровит в плаценту».

Преждевременное отделение плаценты.

Падение давления у матери, судорожные схватки, гипоксемия матери или анемия.

Симптомы и признаки

• дыхательная недостаточность, отсутствие спонтанного дыхания;
• метаболический ацидоз (рН пупочной артерии <7,1);
• сосудистый шок, брадикардия вплоть до асистолии;
• бессознательное сознание, вялость, отсутствие рефлексов.

Первая помощь в родзале:

Немедленные действия:

• освобождение дыхательных путей, аспирация содержимого ротовой полости и носоглотки;
• ИВЛ с кислородом, при необходимости — интубация и массаж сердца;
• катетеризация пупочной артерии и вены, при необходимости — измерение ЦВД;
• введение медикаментов: катехоламины, бикарбонат натрия.

Санация и ИВЛ, даже маской, если быстрая интубация трахеи безуспешна.

• Цель: рС02 40-45 мм рт. ст..
• Не допускать гипервентиляции с рС02 < 20—25 мм рт. ст., этого иногда трудно добиться у ребенка в ацидозе из-за спонтанной гипервентиляции.
• Нижние границы ра02: у недоношенных 40 мм рт. ст., у доношенных 50 мм рт. ст..

Обеспечить нормальную перфузию!

• С одной стороны, частая причина асфиксии — гиповолемический шок его следует купировать очень быстро: NaCl 0,9 % 20 мл/кг в течение 20—30 мин и/или эритроцитарная масса 0(1) Rh(-).
• С другой стороны, гиперволемия в дальнейшем может усиливать отек мозга.

Осторожная коррекция метаболического ацидоза. Как правило, не нужна при восстановленной вентиляции и перфузии. Может также усиливать внутриклеточный ацидоз.

Поддерживать нормальный уровень гликемии — 75-100 мг/дл (3,82-5,51 ммоль/л).

Если у ребенка судороги: фенобарбитал, вначале 2 х 10 мг/кг с интервалом 12 часов, затем (3-) 5 мг/кг/сутки в/венно или внутрь. Уровень в крови 20-40 мкг/мл.

В единичном исследовании показано улучшение прогноза у детей с ГИЭ при применении очень высокой дозы люминала (40 мг/кг однократно).

Диагностика перинатальной асфиксии

Лабораторная диагностика: газовый состав артериальной крови, уровень лактата, развернутый общий анализ крови, уровень глюкозы крови, содержание электролитов, коагулограмма. Измерение АД, ЦВД.

Рентгенография грудной клетки, ультразвуковое исследование родничков (сонография), ЭЭГ.

ЭЭГ: в течение первых 6 часов иногда выявляется феномен «вспышка-подавление».

Нейросонография: в течение первого часа после родов, затем ежедневно.

• Контроль: выраженность отека головного мозга, перфузия (с индексом сопротивления ИС), развитие ПВЛ (перивентрикулярной лейкомаляции), ВЖК?

МРТ: гораздо позже (через недели/год). Признаки ишемии, нарушений миелинизации глиоза?

Обычная лабораторная диагностика при поступлении ребенка в отделение интенсивной терапии.

Внимание: не существует лабораторных параметров, позволяющих достоверно оценить прогноз ребенка с ГИЭ.

Лечение / профилактика

• ИВЛ во избежание дальнейшей гипоксии и гиперкапнии.
• Стабилизация кровообращения: катехоламины, инфузионное лечение.
• Достаточное количество седативных препаратов, парентеральное питание.
• При приступах судорог: противосудорожные препараты, например фенобарбитал.

Гипотермия:

Гипотермия, начатая не позже 6 часов после родов и проводимая 72 часа, может улучшить неврологический прогноз ребенка с умеренной перинатальной асфиксией [Е1]. При тяжелой асфиксии преимуществ гипотермии не выявлено [Е1].

Гипотермия до сих пор является экспериментальным методом терапии и должна по возможности проводиться в рамках исследований, но преимущественно только в центрах, специализирующихся на этом, напр., детская клиника LMU (медицинский университет Лейпцига), тел. 089 5160-3130.
Критерии включения или исключения (в соответствующем центре).

Противопоказания для гипотермии:

• Тяжелые нарушения свертываемости или тромбозы.
• ПЛГН (ПФК-синдром).
• По обстоятельствам, нарушенная микроциркуляция.

Внимание: ребенок с «плохими» значениями рН, но невролопичесы нормальный в течение нескольких часов после родов, не нуждается в гипотермии.

В одном исследовании (недостаточное количество пациентов) смогли показать, что фенобарбитал, возможно, действует протективно (Е2].

Топимарат в дозировке 10-20 мг/кг/сутки, возможно, оказывает нейропротективное действие. Но применение в настоящее время экспериментальное!

Прогноз перинатальной асфиксии

Прогноз ГИЭ можно также удовлетворительно оценить с помощью шкалы Сарнат (Sarnat) (1976):

• Стадия 1: гипервозбудимость, дрожит, бодрствует --> полное восстановление.
• Стадия 2: летаргия, гипотония, рефлекторные массовые движения, возможны приступы судорог --> спорный прогноз, но неизбежны поздние поражения.
• Стадия 3: ступор, кома, вялый мышечный тонус --> летальность около 80 %.

Прогностически плохие признаки:

• Апгар 0—3 через 10 мин.
• Полиорганная недостаточность.
• Приступы судорог в течение первых 12 часов.
• Тяжелые общие изменения или феномен «вспышка-подавление» на ЭЭГ > 7 дней.
• Стволовая симптоматика.
• Отсутствие сосания у зрелого новорожденного.
• Отсутствующие или аномальные зрительные вызванные потенциалы.
• Нейросонографически усиленные скорости кровотока, снижен индекс сопротивления.

Прогностически хорошие признаки:

• Обратное развитие неврологической симптоматики в течение 14 дней.
• Нормальное сосание.
• Нормальная или незначительно измененная ЭЭГ в течение первых дней.
• Оценка по шкале Сарнат — 1.