Особенности у экстремально недоношенных детей

Пренатальная подготовка

Транспортировка беременных высокого риска в перинатальный центр с наиболее коротким путем от родзала к отделению интенсивной терапии.

Пренатальная диагностика:

• Взвешивание, пороки развития, инфекционный анамнез, характер движений ребенка (биофизический профиль).
• При подозрении на хориоамнионит (схватки, отхождение вод) — диагностика, включая уреаплазмоз.

С 24 недели беременности: антибактериальная терапия матери, токолиз и стимуляция созревания легких плода. Цель: уменьшение вероятности родов с 23 до 25 недель гестации, оптимально до 28 недель.

Наладить контакт между родителями, акушерами и неонатологами. Целью этих бесед должно быть:

• Уменьшение неясности и страха.
• Сообщение реальной оценки на основе собственных результатов.
• Необходимо выслушать пожелания родителей и разъяснить юридические границы при учете этих пожеланий.

Стратегия реанимации

Подход зависит от срока гестации (тщательный сбор анамнеза!):

• < 22 + 6 неделя гестации: экстремально высокая летальность, проведение реанимационных мероприятий дискутируется.
• 23 + 0 до 23 + 6 недели гестации: Поддерживающие мероприятия, если ребенок активен: тепло, тактильная стимуляция, подача 02 через маску или фарингеально. Если ребенок кажется жизнеспособным: безусловно, реанимация и интубация.
• С 24+0 недели гестации: реанимационные мероприятия в полном объеме.

Внимание: часто ситуация в родзале не позволяет длительно размышлять и принимать взвешенное решение, поэтому в сомнительных случаях следует обеспечить ИВЛ, оксигенацию и перфузию; принять решение позже. Поэтому особенно важны подробные беседы до родов с родителями и консультации с акушерами! При оценке 1 балл по шкале Апгар на 1 минуте летальность очень высока. На национальном и международном уровне границы жизнеспособности до сих пор являются предметом спора.

Оказание помощи в родзале

Кадровые предпосылки: 2 опытных неонатолога и средний медперсонал (должны привлекаться более молодые коллеги для обучения).

Помещения: обогреваемая комната, без сквозняка, поступление тепла сверху и снизу, контроль температуры.

Подходы:

• Позднее отсечение пуповины (через 20 сек) ниже уровня плаценты, кроме детей с малыми для гестационного возраста размерами.
• Осторожно подсушить кожу, не растирая, затем осторожная тактильная стимуляция.
• Вентилировать с помощью фарингеальной трубки вместо маски. Для более легкого введения можно провести трубку по желудочному зонду. (Приготовить трубку с заранее проведенным зондом).
• Ребенка полностью укрыть пластиковым пакетом для избегания потерь тепла и жидкости. Внимание: нельзя применять бензин, спиртовые растворы — с большой осторожностью. У недоношенных < 30 недель гестации опасность ожога -» немедленно удалить с поверхности кожи. Альтернатива: octenisept.
• Широко ставить показания к интубации и введению сурфактанта (при оптимальном мониторинге). Для этого используют клинок 00 (напр., фирмы Heine), укороченный еще на 5 мм (как в стоматологической практике).
• Обращать пристальное внимание на трубку и венозные доступы, так как незрелость кожи затрудняет фиксацию; несмотря на это, лейкопластырь используется с большой осторожностью. Электроды с гелем (напр., Arbo Neonatal ECG — электроды фирмы Kendall) для отведений ЭКГ.
• Транспортный аппарат ИВЛ, по возможности, с увлажнением и подогревом дыхательной смеси (F120 фирмы Stephan), в противном случае возможны только короткие транспортировки.
• Если можно, использовать многопросветный пупочный катетер (например, Medex).
• Учитывать «Рекомендации по предотвращению нозокомиальных инфекций у пациентов неонатальных интенсивных отделений с массой тела ниже 1500 г»!
• Стабилизация артериального давления еще в родзале! Приемлемые нижние границы: среднее АД = сроку гестации (недели) (при инвазивном измерении АД), 30 мм рт. ст. (при измерении аппаратом Dinamap) (значения < 30 неточны).
• Подход: NaCl 0,9 % для стабилизации АД в максимальной дозе до 30 мл/кг в сутки. Коррекция острой кровопотери эритроцитарной массой. Катехоламины в больших дозировках приводят к метаболическому ацидозу и, иногда, к аритмиям. Гидрокортизон (0,5-) 1,0-2,0 мг/кг/разовая доза. Опасайтесь гипергликемии с глюкозурией и обусловленных этим потерь жидкости.
• При наложении манжеты АД и датчика Sa02 обращать внимание на место сдавления и периферическую циркуляцию.
• Оказание помощи в реанимационном комплексе Omnibed (GE) с транспортной тележкой уменьшает стресс, вызванный перекладыванием. Ребенку в родзале оказывают помощь, взвешивают и переводят в отделение интенсивной терапии без перекладывания.
• Перед переводом в отделение показать ребенка родителям.
• По возможности большинство необходимых анализов крови взять из пуповинной крови.

Внимание: гематокрит в пуповинной крови на 10 % ниже, чем в венозной. Из-за процессов свертывания определяется ложно низкое содержание тромбоцитов.

Своевременное информирование специалистов отделения интенсивной терапии для подготовки места.