Новорожденные с недостаточной массой тела

Асимметричная задержка роста (80 % новорожденных маловесных к сроку гестации):

• вес < 10 перцентили, окружность головы и/или длина нормальные:
• у доношенных новорожденных с асимметричной задержкой роста наиболее частой причиной является плацентарная недостаточность в последние недели беременности. Для роста же головы и длины тела питательных веществ было достаточно;
• длительность нарушения роста плода 6ыле небольшая;
• частые причины: курение во время беременности, ЕРН-гестоз.

Симметричная задержка роста (20 % новорожденных маловесных к сроку гестации):

• вес, длина и окружность головы < 10 перцентили.
• Разнородная группа: здоровые, конституционально маленькие новорожденные; новорожденные с недостатком внутриутробного питания; плоды с длительным нарушением роста. Встречается при мультиор-ганных заболеваниях (например, хромосомные аномалии, внутриутробная инфекция).

Недоношенные дети, маловесные к сроку гестации, представляют собой группу высокого риска, т. к. задержка роста связана с тяжелым и длительным внутриматочным голоданием (уже во 2 триместре беременности).

Причины недостаточности массы тела у новорожденного

Замечание: маленький вес является симптомом, а не диагнозом!

Имеются ли данные о внутриутробном росте?

Идиопатическая (50 %): недостаток питательных веществ внутриутробно, как правило, без какой либо видимой причины. Здоровые, конституционально маленькие новорожденные.

Внутриутробная гипоксия и недостаток питательных веществ (40 %):

• никотиновая, алкогольная, наркотическая зависимость матери, медикаменты;
• гестозы;
• заболевания матери (гипертензия, заболевания почек, сахарный диабет 1 типа, пороки сердца, коллагеноз) или недостаточное питание;
• близнецы, фето-фетальная трансфузия;
• патология плаценты.

Демографические факторы (возраст, рост, вес, этническая принадлежность, ущемление прав).

Эмбрио- или фетопатия (10 %):

• патологический кариотип;
• пороки развития (например, желудочно-кишечного тракта), анэнцефалия, синдром Поттера;
• внутриутробные инфекции;
• тератогенные факторы;
• врожденные нарушения обмена веществ (транзиторный сахарный диабет, галактоземия, фенилкетонурия).

Плацента:

• маленькая плацента;
• инфаркт, опухоль (хориоангиома, пузырный занос);
• частичная отслойка плаценты.

Заболеваемость и прогноз недостаточности массы тела у новорожденного

У маловесных новорожденных повышен риск:

• Перинатальных осложнений: внутриутробная гибель плода, асфиксия, мекониальная аспирация.
• Неонатальных осложнений: гипотермия, гипогликемия, гипокальциемия, полиглобулия, желтуха.
• Маловесные недоношенные (гестационный возраст < 32 недель): более высок риск заболеваемости в неонатальном периоде и бронхолегочной дисплазии (с плохим прогнозом).

Отдаленные последствия:

Задержка роста: большинство маловесных к сроку гестации доношенных новорожденных в течение первых месяцев жизни ликвидируют отставание в росте и возвращаются на свою генетически детерминированную кривую роста. Прогноз роста у них хороший. Риск задержки роста возрастает при тяжелой задержке роста с большим дефицитом веса при рождении, при дефиците веса вследствие полиорганной недостаточности, у маловесных к сроку гестации недоношенных детей и при сохраняющемся постнатальном отставании в росте.

Нарушение психомоторного развития: большинство новорожденных с дефицитом массы тела имеют нормальное психомоторное развитие. Риск развития задержки психомоторного развития повышен у маленьких к сроку гестации новорожденных с церебральными нарушениями (например, энцефалит), при микроцефалии и при недоношенности.

Метаболический синдром: маленькие к сроку гестации новорожденные в старшем возрасте подвержены развитию сердечно-сосудистых заболеваний, гипертонии и 2-го типа диабета.

Диагностика недостаточности массы тела у новорожденного

Клиническое обследование.

Особое внимание обращать на:

• оценка массы тела, роста, окружности головы по перцентильным кривым в соответствии с гестационным возрастом;
• признаки недостаточности плаценты («руки прачки», недостаточное развитие подкожной клетчатки);
• пороки развития, признаки дисморфии;
• петехии, гематомы, высыпания на коже;
• увеличение печени и селезенки;
• температура тела;
• тремор, повышенная возбудимость;
• слабое сосание, необычная сонливость;
• желтуха.

Обязательно:

• сахар крови натощак в родзале и в первые 3 дня жизни (см. ребенок от матери, страдающей сахарным диабетом);
• общий анализ крови (полиглобулия, анемия, тромбоцитопения);
• сывороточный кальций (возможна гипокальциемия).

Факультативно:

• Микроцефалия, внутриутробная инфекции, дисморфия: УЗИ головного мозга (гидроцефалия, кальшшаты); осмотр окулиста (хориоретинит, катаракта, кератоконъюнктивит); неврологическое обследование.
• Подозрение на наркотическую зависимость: скрининг на наркотики (моча и меконий). Внутриутробная инфекция: серология на ЦМВ (наиболее частая внутриутробная инфекция), токсоплазмоз, краснуха, герпес и т.д. Неврологическое обследование.

Наблюдение/лечение недостаточности массы тела у новорожденного

В родзале:

• избегать потерь тепла и контроль температуры тела;
• контроль сахара крови в первые часы жизни (30 мин, 1 час, 3 и 6 часов), а также в первые 3 дня жизни до еды (цель: уровень глюкозы > 50-65 мг/дл).

Стационарное лечение:

Маловесные к сроку гестации новорожденные с гестационным возрастом > 35 недель, весом при рождении > 2000 г и без дополнительных симптомов могут находится в стационаре в течение недели. Они получают стандартную для этой группы диагностику, наблюдение и раннее кормление. Инфузия глюкозы не требуется, если нет гипогликемии.

Маловесные к сроку гестации новорожденные с весом при рождении < 2000 г и недоношенные (срок гестации < 35 недель) с весом при рождении < 3 перцентили переводятся в ОИТР и получают постоянную инфузию глюкозы.

Предотвращение постнатальных осложнений:

• Гипотермия: постоянный контроль за температурой тела.
• Гипогликемия: глюкоза крови. Контроль глюкозы крови обязателен при наличии дрожи, сонливости и слабости сосания.
• Гипокальциемия: 1 х уровень сывороточного кальция.
• Полиглобулия: 1 x общий анализ крови.

Раннее кормление: даже у новорожденных с задержкой роста необходимо стремиться к грудному вскармливанию. Грудное вскармливание при равных условиях приводит к лучшему ментальному развитию. Поэтому необходимо регулярное прикладывание к груди каждые 4 часа. Однако изначально после прикладывания к груди требуется также докорм. Первый докорм начинать в течение 3 часов после рождения, требуется как минимум 6 х 15 мл начальной смеси для новорожденных или сцеженного грудного молока.
Выбор долгосрочной терапии и проблемы при этом

Допускается терапия гормоном роста, если к концу 4 года жизни рост ребенка более чем на 2,5 стандартных отклонения отличается от средних значений

Внимание: Метаболический синдром включает в себя ожирение, резистентность к инсулину, артериальную гипертензию, гиперлипидемию. Считается, что риск развития метаболического синдрома повышается, если маленькие к сроку гестации новорожденные в первые недели жизни получали слишком много питания. В первые недели приемлем набор веса, соответствующий 3 перцентили.