Измерение артериального давления у детей, как посчитать пульс у новорожденного ребенка

При измерении пульса ребенок должен находиться в покое (лежать). Если он перед этим бегал, нужно дать ему время успокоиться. Выключите яркий светомузыку, телевизор. Далее надо нащупать биение пульса на лучевой артерии (сразу за запястьем, немного внутрь предплечья). Можно нащупать пульс на шее или в паховой складке на внутренней поверхности бедра. Можно воспользоваться фонендоскопом, если он есть. Для точности измерения пульс нужно считать в течение минуты (а не 15 или 30 сек. с умножением результата на 4 или на 2).

Как измерить артериальное давление

Этот вопрос, как правило, возникает, когда ребенок давно миновал период младенчества, но бывают и исключения. Измерение артериального давления — врачебная процедура, и любой человек, а ребенок — особенно, всегда реагирует на эту манипуляцию его повышением (существует распространенный термин «гипертония белого халата»). Поэтому правильное измерение в привычных условиях, в одно и то же время (утром, после школы, вечером) будет более информативно, чем в кабинете врача. При наличии жалоб, например на головные боли, рекомендуется ведение дневника с указанием времени их возникновения, интенсивности, характера, продолжительности и величины артериального давления в начале, во время наибольшей выраженности и после прекращения болей.

Не пользуйтесь электронными тонометрами — они в большинстве случаев дают неправильные результаты.

На практике сплошь и рядом у ребенка, госпитализированного для обследования по поводу артериальной гипертензии, определяемой дома электронным тонометром, она не подтверждается. Самые точные результаты дают ртутные манометры, но они непрочны, а ртуть токсична. Обычно вполне достаточно иметь простой исправный механический тонометр.

Необходимо выполнять основные правила измерения артериального давления. Для получения максимально точного результата оно должно производиться в тишине, без яркого света и при нормальной комнатной температуре. Во время измерения ребенок должен быть спокоен — это поможет избежать завышенного значения давления из-за беспокойства, связанного с исследованием.

Рекомендация

Болевые ощущения, плохое самочувствие, тошнота, стресс, наполнение мочевого пузыря, недавний прием пищи и физическая активность, некоторые лекарства, курение могут завышать показания. Одежда мешает фиксации манжеты, измерению давления и прослушиванию то нов.

Если давление измеряется сидя, надо правильно подобрать высоту стола. Она должна быть такой, чтобы средняя точка манжеты была на уровне сердца. Сидеть нужно прямо, расположив ступни ног на полу и откинувшись на спинку стула. Это поможет избежать роста давления крови из-за изометрического сокращения мускулатуры.

Рекомендация

Лучше всего дать ребенку полежать или посидеть в расслабленной позе в течение 10 минут с надетой на правую руку манжеткой, чтобы стабилизировать измеряемые параметры. Нельзя разговаривать во время процедуры.

Если измерение производится в положении лежа на спине, средняя точка манжеты должна находиться по высоте на уровне середины грудной клетки. Для регулирования уровня можно воспользоваться подушкой, книгами. Резиновая часть манжеты должна охватывать руку не менее чем на 80% ее окружности. Использование слишком узкой или короткой манжеты является серьезной (и, к сожалению, распространенной) ошибкой и приводит к завышению показаний прибора.

Рекомендация

Середина резиновой камеры манжеты должна находиться против артерии, проходящей по внутренней поверхности плеча (рекомендуется обнаружить ее на ощупь). Нижний край манжеты должен быть на 2,5 см выше локтевой ямки.

Не нужно накладывать манжету на одежду. Если одежда толстая или стесняет движения, ее необходимо снять. Закатывание рукава в этом случае может передавить сосуды и исказить результат.

Непосредственно перед измерением нужно приложить фонендоскоп на место проекции артерии, находящейся в локтевом сгибе (рекомендуется предварительно прощупать ее расположение). Накачивать воздух в манжету нужно быстро и до заведомо большей, чем ожидаемая, величины. Медленное накачивание блокирует движение венозной крови в руке и может привести к болевым ощущениям, приглушая или искажая тоны. Затем откройте клапан и медленно стравливайте воздух из манжеты со скоростью 2 мм ртутного столба в секунду до тех пор, пока не появятся звуки биения пульса (тоны Короткова). Показания тонометра в этот момент будут отображать максимальное (систолическое) давление. Продолжайте снижать давление со скоростью 2 мм ртутного столба за один удар сердца. Исчезновение тонов будет соответствовать минимальному (диастолическому) давлению. Полностью выпустите воздух из манжеты.

Точность определения давления численно не может быть выше скорости снижения давления в манжете. Это означает, что снижение давления со скоростью 10 мм ртутного столба в секунду обеспечивает погрешность 10 мм ртутного столба. Если один удар сердца пропущен, ошибка составит 20 мм ртутного столба. Для большей точности измерение проводят трижды с интервалом в 1-2 минуты, который необходим для восстановления венозного оттока. Окончательным результатом считают среднее значение трех измерений. Например,если показания трех измерений составили: 120/70, 110/60 и 115/65 мм рт. ст., то результатом можно считать 115/65 мм рт. ст.

До каких величин давление следует считать нормальным? Существуют таблицы, по которым определяют нормы артериального давления в зависимости от возраста, роста и пола. На величину артериального давления влияют вес (у детей с ожирением артериальное давление выше) и преобладающий тип вегетативной регуляции.

Изменения артериального давления у ребенка

В соответствии с рекомендациями экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и Ассоциации детских кардиологов России (Москва, 2003) приняты критерии оценки нормального уровня артериального давления (АД) и артериальной гипертензии (АГ).

• Нормальное артериальное давление — систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) АД, уровень которых находится в пределах от 10-го до 90-го центиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и длины тела.
• Высокое нормальное артериальное давление — САД и ДАД, уровень которых находится в пределах от 90-го до 95-го центиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и длины тела.
• Артериальная гипертензия — состояние, при котором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений, равен или превышает 95-й центиль кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и длины тела.
• Лабильная артериальная гипертензия — нестойкое повышение АД, когда повышенный уровень АД регистрируют непостоянно (при динамическом наблюдении). Данное состояние обычно наблюдают при нейроциркуляторной дисфункции (F45).
• Первичная (эссенциальная) артериальная гипертензия (ПО, синоним: гипертоническая болезнь) — хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром АГ, не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено конкретными причинами (симптоматическая АГ).
• Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия — повышение АД, обусловленное наличием патологических процессов в различных органах и системах.

Наиболее частые причины вторичной АГ в различных возрастных периодах:

• до 1 года — тромбоз почечных артерий или вен, стеноз почечных артерий, врожденные аномалии почек, коарктация аорты;
• 1-6 лет — стеноз почечных артерий, заболевания почек, опухоль Вильмса, нейробластома, коарктация аорты, болезнь Иценко—Кушинга, фео-хромоцитома, узелковый полиартериит;
• 7-12 лет — заболевания почек, реноваскулярная патология (нейрофиброматоз, внешняя компрессия, васкулит и др.), коарктация аорты, эссенциальная АГ (ПО), болезнь Иценко—Кушинга и синдром Кушинга, феохромоцитома, узелковый полиартериит;
• 12-18лет — эссенциальная АГ, заболевания почек, реноваскулярная патология (нейрофиброматоз, внешняя компрессия, васкулит и др.), феохромоцитома, синдром Иценко—Кушинга, узелковый полиартериит.
• Артериальная гипотензия — состояние, при котором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений, равен или ниже 5-го центиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и длины тела.

Особенности обследования детей с артериальной гипертензией

Этапы оценки уровня АД для диагностики артериальной гипертензии:

• изучение родословной;
• определение по специальным центильным таблицам длины тела, соответствующего полу и возрасту пациента (Приложение 6);
• вычисление средних значений САД и ДАД на основании трех измерений АД, проведенных с интервалом между ними 2-3 мин;
• сопоставление средних значений САД и ДАД пациента, полученных по результатам трехкратного измерения АД во время одного визита, с 90-м и 95-м центилями АД, соответствующими полу, возрасту и центилю длины тела пациента
• сравнение средних значений САД и ДАД, зарегистрированных у пациента на трех визитах с интервалом между ними 10-14 дней, с"90-м и 95-м центилями АД, соответствующими полу, возрасту и центилю длины тела пациента.

Комплексное обследование должны пройти все дети и подростки с АГ и высоким нормальным АД (особенно при наличии отягощенной наследственности по гипертонической болезни).

Показания для измерения давления у новорожденного ребенка

Каждому больному новорожденному минимум однократно на всех 4 конечностях.

Постоянно (в идеале внутриартериально):

• Незрелым либо больным новорожденным сразу же после рождения.
• Шок (например, асфиксия).
• ИВЛ с высоким давлением или высокой O₂ потребностью.
• Персистирующее фетальное кровообращение (ПФК-синдром).

Периодически:

• Недоношенным (> 32 недель гестации) новорожденным в 1-й день жизни.
• С нарушениями респираторной адаптации.
• Ежечасные (либо чаще) измерения до момента стабилизации.
• В дальнейшем контроль АД каждые 3 ч, а затем каждые 8 ч у ребенка в отделении интенсивной терапии.

Методы измерения артериального давления у новорожденного ребенка

Прямое измерение при помощи датчиков через катетер пупочной артерии либо a. radialis:

Преимущества:

• Достоверные данные.
• Постоянное измерение.

Недостатки:

• Риск, связанный с нахождением катетера в артерии.
• Изначально высокие материальные издержки и нагрузка на персонал.

Продолжительность: показания пересматриваются ежедневно! Максимальный срок пребывания пупочного артериального катетера — одна неделя, и для его продления требуется письменное обоснование.

Непрямое измерение артериального давления методом осциллографии (мониторы Dinamap/ Philips):

Преимущества: простой в обращении процесс измерения и автоматического сохранения данных.

Недостатки: невозможно распознать ошибки в измерении, поскольку поступает одно значение. Ошибочное высокое систолическое давление (до+20 мм рт. ст.) чревато нераспознанной гипотензией.

Как правило, чаще используются манжеты большего размера (закрывающие все плечо); манжета должна закрывать 2/3 плеча.

Практические рекомендации при прямом способе измерения давления

Оборудование:

• Монитор/модуль с каналом для измерения прямого давления и соединительный кабель.
• Одноразовый трансдюссер с измерительной камерой и одноразовый набор для измерения артериального давления.
• Перфузор со шприцем.
• Инфузионный раствор: 0,45%NaCl + 1 ЕД гепарина/мл.

Подготовка:

• Соблюдайте условия стерильности при работе и не допускайте попадания пузырьков воздуха: Коннекторы при соединении всегда «смачивайте каплей воды» и быстро закручивайте. Собирайте систему вне инкубатора.
• Соберите полностью систему.
• При помощи шприца заполните вначале измерительную камеру через специальный вентиль. Совет: аспирируйте большой газовый пузырь и с его помощью прочистите всю стенку (большой пузырь поглотит маленькие!).
• Изменяя положение измерительной камеры, заполните ее снизу доверху.
• Теперь заполните оставшуюся часть системы, подсоедините к катетеру и откалибруйте (см ниже).

Калибровка

• Производите калибровку по нулю (каждые 8 часов).
• Расположите измерительную камеру на высоте середины грудной клетки.
• Перекройте кран между измерительной камерой и ребенком, откройте кран измерительной камеры на атмосферу.
• Нажмите и удерживайте на мониторе кнопку ноль (0) до появления звукового сигнала (примерно 1-2 сек.).
• Теперь вначале закройте кран на воздух, а затем откройте кран к ребенку.
• Подсоедините перфузор (как правило, постоянная инфузия со скоростью 0,3—0,5(-1) мл/ч).

Оценка данных кривой давления:

• Кривая должна быть двухфазной/дикротальной (закрытие аортального клапана).
• Если же кривая сглаживается (демпфируется), на мониторе отображается только среднее давление.
• Причины демпфинга: Воздух в системе, непроходимость катетера либо катетер предлежит к сосудистой стенке. Катетер находится в a. femoralis. Если поиск пузырьков воздуха не дал результатов, попробуйте аспирировать кровяные сгустки.

Осторожно: не смойте сгустки внутрь сосуда, при безуспешных попытках — удаляйте катетер.