Ингаляционная терапия моноксидом азота для детей

Предварительные замечания:

• Ингаляции моноксида азота разрешены для лечения новорожденных от 34 недели гестации при дыхательной недостаточности с клиническими или эхо кардиографическими признаками легочной гипертензии.
• Для других групп пациентов iNO не разрешен. Использование вне этих рамок, как и многих других медикаментов, находится в личной ответственности лечащего врача.

Механизм действия: NO (INOmax) — мощный вазодилятатор. NO с химической точки зрения радикал, in vivo имеет крайне короткое время полураспада (секунды). Поэтому действие не системное. Как и кислород, вазодилатирующее действие — только в вентилируемых участках легких и улучшение вызванных вазоконстрикцией вентиляционно-перфузионных нарушений. У новорожденных резко улучшается оксигенация и суживаются показания к ЭКМО.

Дозировка и измерение: N0 — газ, добавляется в очень небольших концентрациях (область ррт, несколько частиц на миллион). Для этого имеется разрешенная система для применения (INOvent) со стандартными газами и сменными баллонами, а также возможностью применения NO с помощью дыхательного мешка.

Показания

Допущенные показания: тяжелая гипоксическая недостаточность при первичной легочной гипертензии новорожденных (ПЛГН или синдром ПФК) во избежание ЭКМО.

Не допущенные показания:

• Легочная гипертензия после операций на сердце.
• Легочные заболевания, связанные с тяжелой легочной гипертензией и вследствие возникающего право-левого шунтирования, приводящие к сниженной оксигенации или к кардиальной декомпенсации (напр., острое ухудшение БЛД, ОРДС).

Для последних названных показаний нет доказательств снижения заболеваемости или летальности, но оксигенация все же может быть улучшена.

Исходя из медицинской точки зрения, применение iNO при легочной гипертензии новорожденных наиболее целесообразно. Так как эта терапия очень дорога, следует указать на альтернативные возможности лечения и простагландины ингаляционно.

Опасности

Метгемоглобинемия (при применяемых сегодня низких дозировках больше не встречается).

Торможение активации тромбоцитов: теоретически это может вести к повышенной склонности к кровоточивости (строгие показания у недоношенных!).

Увеличение N02 (повреждение слизистой).

Внимание: наибольшая опасность возникает при неконтролируемом прерывании NO-терапии, т.к. в этом случае следует считаться с неконтролируемым ухудшением оксигенации (описаны смертельные случаи).

Предпосылки

Достаточное расправление альвеол и вентиляция ребенка.

Непрерывная документация FiO₂, MAP, SaO₂ и артериального давления.

Возможность определения уровня метгемоглобина.

Во время фазы тестирования ребенок должен быть спокоен.

Желательна эхокардиографическая документация легочной гипертензии.

Относительная предпосылка: хотя хорошее артериальное давление и желательно, но, в противоположность другим вазодилататорам, для применения iNO не является безусловно необходимым условием.

Практический подход

Подготовка: до сборки аппаратуры и ее обслуживания тщательным образом должна быть проработана инструкция по эксплуатации и теоретически отработана эксплуатация. Без тренировки собрать установку и работать невозможно.

Фаза тестирования: при ингаляционной NO-терапии следует обратить внимание на немедленный эффект. В большинстве случаев достаточны уже малейшие концентрации. С другой стороны, предполагаемый положительный эффект должен однозначно быть присужден NO.

Проведение тест-фазы:

• Начинать с дозы 10 ррт.
• Тщательно, лучше всего непрерывно, регистрировать вышеуказанные параметры. С этих пор не должны предприниматься меры, которые могут повлиять на оксигенацию (уход, санация, изменения дозировки катехоламинов, установок респиратора и т.д.), в противном случае невозможна оценка.
• Через 15 минут вновь отключить N0.
• Через следующие 15 минут вновь дать 10 ррт.

Прием: аппараты располагают возможностью автоматического выключения при сильно повышенном уровне NO₂. Если аппарат долгое время не эксплуатируется, NO₂ может скапливаться в измерительных шлангах. Во избежание этого нужно продуть измерительный шланг.

Результат: во время фазы NO должно следовать достоверное повышение SaO₂ или 15 % повышение РаO₂. Действие только тогда достоверно, когда обратимость эффекта задокументирована.
Если эффект наступает (отвечающие на терапию), начинается собственно фаза терапии.

Если эффекта достичь не удается (не отвечающие на терапию), применение должно быть прервано, так как экзогенное поступление N0 блокирует эндогенную продукцию NO, и последующее исчезновение NO может далее ухудшать оксигенацию.

Фаза терапии:

Снижение дозы: у отвечающих на терапию действующая дозировка чаще всего < 10 ррт. Во избежание токсичности следует определить наименьшую действующую дозировку. Снижение дозы проводится по тем же правилам, которые описаны выше в тест-фазе.

• Через 3 часа — снижение N0 на 2 ррт. Только если доказано однозначное падение оксигенации, оправдан возврат к предыдущей дозировке. Если нет, сохраняется меньшая дозировка и в 3-часовом ритме снижается далее по 2 ррт. Этот подход обычно возможен во всех случаях. Если нет, оставляют на предыдущей ступени на 6 часов и вновь пытаются уменьшить концентрацию.
• От 5 ррт пытаются уйти таким же образом, но по 1 ррт и с 6-часовыми интервалами.

Внимание: может возникать зависимость после нескольких дней применения!

• У детей с хроническими легочными заболеваниями иногда необходимо перед выключением давать NO в дозе менее 1 ррт.

Превышение дозировки: как правило, не требуется, однако очень часто в связи с другим легочным ухудшением дозировка безосновательно увеличивается. Поэтому каждое повышение дозировки производится как указано выше (обязательно документирование действия). При дозах > 10 ррт на второй день и позже при необходимости определяется уровень метгемоглобина (не должен возрастать выше 3 %).

Снижение волновой дозы (выключение) имеет смысл в том случае, если результирующие проблемы не нарастают. Как правило, это происходит при FiO, от < 0,4.

Снижение или прерывание терапии: нежелательное повышение NO₂ > 5 ррт (возможно при недостаточной очистке газа).

Альтернативные методики лечения: простагландины

iNO представляет наиболее эффективную и безопасную методику лечения легочной гипертензии новорожденных, но экстремально дорога.

Наряду с описанными в главе «Синдром ПФК» возможностями лечения внутривенными вазодилятаторами с определенного времени ингаляционно применяются простагландины. Прежде всего, именно у новорожденных сообщения ограничиваются казуистикой. Наибольший опыт существует для синтетического простациклина илопроста (Ventavis).

Преимущества: благоприятная цена. Длительное время полураспада делает возможным прерывистые ингаляции, даже у незаинтубированного ребенка.

Недостатки: неточность дозирования. Следует ожидать системного действия из-за длительного времени полураспада.

Опасность: падение давления.

Техника: для введения применяют как ультразвуковые испарители (напр., Optimed Nebu-Tec), так и распылители. Ультразвуковые испарители позволяют достигать распыления мельчайших частиц более эффективное попадание в альвеолы.

Дозировка: в значительной степени зависит от используемой техники и связанной с этим альвеолярной депозиции.

Следующие дозировки основаны на оптимальной доступности:

• Разовая доза 1—2 мкг/кг.
• Контроль артериального давления, возможно применение объемных крове заменителей/катехоламинов.
• Интервал ингаляции: 1—4 часа.
• Длительность ингаляции: 10—20 минут.

Пример для новорожденного весом 3 кг: основной раствор (10 мкг/мл) разводится 1:9 0,9 % NaCl и затем 3—5 мл испаряют, пока жидкость почти не испарится. Как при iNO, действие и побочные эффекты (артериальное давление) точно протоколируются для демонстрации положительного эффекта. При падении артериального давления ингаляция немедленно прекращается и предпринимаются соответствующие меры (объем, катехоламины). По мере прекращения действия выбирается временной интервал для следующей ингаляции. Если нет доказательств действия и падения АД, причина может быть в неэффективности испарения (можно попробовать разовую дозу 10—20 мкг/кг).