ЭКМО у новорожденном

ЭКМО в принципе соответствует аппарату искусственного кровообращения. Она позволяет проводить экстракорпоральную оксигенацию и элиминацию СO₂ (замещение функций легких). Так как кровь активно накачивается, по меньшей мере при веноартериальном ЭКМО, это приводит к гемодинамической разгрузке сердца.

У новорожденных на переднем плане находится оксигенация. Но после операций на сердце показанием может быть разгрузка сердца.

Так как речь идет о не рутинном методе, который применяется только в специализированных центрах, излагаются только основы.

Принцип: венозная кровь после прохождения мембранного оксигенатора («искусственные легкие» для оксигенации и элиминации СО) направляется в венозное (веновенозная ЭКМО) или артериальное русло (вено-артериальная ЭКМО).

Новорожденные при этом находятся на ИВЛ для избегания ателектазирования и поддержания минимальной альвеолярной вентиляции, но с невысокими Vt и PIP.

Показания для ЭКМО у новорожденном

Предварительные замечания:

• В настоящее время нет однозначных показаний, подтвержденных исследованиями.
• Каждый центр ЭКМО устанавливает свои собственные критерии.
• Улучшенные стратегии вентиляции, сурфактант, iNO и др. лечение привели во всем мире к значительному сужению показаний к ЭКМО.

Как правило, принимаемыми во внимание предпосылками являются:

Оценочный риск летальности > 80 % (при максимальной традиционной терапии).

Вес > 2000 г и срок гестации > 34 недель.

Менее чем 10—14 дней традиционной вентиляции.

Обратимое легочное заболевание.

Отсутствие признаков кровоточивости, особенно отсутствие ВЖК > II степени.

Отсутствие некорригируемого порока сердца и других летальных пороков.

Отсутствие фатального церебрального прогноза.

Плюс один или более следующих критериев (50 % центров ЭКМО используют более одного респираторного критерия): AaDO₂ (альвеоло-артериальная разница по кислороду, 0 метров над уровнем моря) > 605—620 мм рт. ст. не менее 4—12 часов (в норме< 20 мм рт. ст.). Расчет: AaDO₂ = (атмосферное давление — 47 — раO₂ — раСO₂): FiO₂. РаO₂ < 35—60 мм рт. ст. по меньшей мере 2—12 часов (при рН < 7,15). 01 (индекс оксигенации) > 40 не менее 2 часов или отдельные значения > 65. Расчет: (Pmap * FiO₂: раO₂) * 100. Ацидоз и шок: рН < 7,25 в течение 2 часов или гипотензия. Острое ухудшение состояния: раO₂ < 30—40 мм рт. ст. Баротравма (интерстициальная эмфизема, пневмоторакс, пневмо-перикард. подкожная эмфизема, бронхиальная фистула) при MAP > 15-18.

Противопоказания для ЭКМО у новорожденном

• Незрелость: < 34 недель гестации, < 2000 г.
• Более чем 10—14 дней традиционной вентиляции.
• Внутричерепное кровоизлияние II степени и более.
• Первичное заболевание свертывающей системы; вторичное (при ДВС) — только факультативно.
• Тяжелейшая перинатальная асфиксия с указаниями на энцефалопатию (тяжелое повреждение головного мозга).
• Хромосомные дефекты и серьезные пороки развития.
• Цианотические пороки сердца без острой сердечной недостаточности, например, тотальный аномальный дренаж легочных вен.

Практический подход для ЭКМО у новорожденном

Соответствующие центры объединяют значительные усилия для того, чтобы сделать сравнимыми оснащение, персонал, подходы и уровень тренинга.

Веноартериальная ЭКМО была до сих предпочтительной в неонатологии (возможна респираторная и кардиальная поддержка), тем временем все в большей степени вводится веновенозная ЭКМО (стабильность гемодинамики), реже сосудистые осложнения. Правда, большое сопротивление.

Катетеризация v. jugularis interna справа и a. carotis справа (только иногда v. jugularis interna справа).

Гепаринизация: начало с 100—150 ЕД/кг, далее 20—70 ЕД/кг/час. Эффективность оценивается по активированному времени свертывания крови (АВСК). Требуемый диапазон 150—200 сек.

Опасность: олиго- и анурия (исключительно ренальная элиминация).

Начало: установка начальной скорости кровотока 100—120 мл/кг/мин.

Редукция параметров вентиляции (PEEP в зависимости от эмфиземы/отека легких):

ступень 1:

• РIР= 20 см Н₂O.
• FiO₂= 0,4.
• РЕЕР= 3-10 см Н₂O.
• частота= 20/мин.

ступень 2:

• РIР= 15 см Н₂O.
• FiO₂= 0,21.
• РЕЕР= 2-10 см Н₂O.
• частота= 15/мин.

Нормальный временной промежуток: 3—14 (-21) дней ЭКМО.

Осложнения для ЭКМО у новорожденном

Ребенок: внутричерепное кровоизлияние (7—42 %). Другие кровотечения (легочные, назальные, желудочно-кишечные). Гипертензия, ОПН, нарушения сердечного ритма, гемолиз, электролитные нарушения, тромбо-цитопения, приступы судорог, холестаз, воздушная эмболия.

Техника: проблемы с сосудистым доступом, дефекты мембранного оксигенатора, насоса, подогревателя. Дефекты или обрывы катетеров.

Прогноз для ЭКМО у новорожденном

С 1975 года во всем мире около 12 000 новорожденных занесено в «Neonatal ЕСМО Registry». Общая выживаемость составляет в настоящее время 81 %, разделяясь по нозологии:

• Синдром мекониальной аспирации: 94 %.
• Синдром ПФК: 82 %.
• РДС: 84 %.
• Сепсис/пневмония: 76 %.
• БЛД: 59 %.

Долгосрочный прогноз: до 15 % всех выживших имеют задержку развития значительной степени.

Неонатальные центры ЭКМО

• Маннхайм, университетская детская клиника.
• Любек, медицинский университет Любека, детская клиника.
• Мюнхен-Гроссхадерн, перинатальный центр.
• Вена, университетская детская клиника.