Инфузионная терапия и парентеральное питание для новорожденных детей

Рост новорожденных и недоношенных детей не прекращается и не замедляется после рождения. Соответственно постнатальная потребность в калориях и белках не уменьшается! До тех пор, пока недоношенный новорожденный не способен к полному энтеральному усвоению, важным является парентеральное покрытие этих потребностей.

Особенно это касается дотаций глюкозы сразу после рождения, в противном случае это грозит выраженной гипогликемией. С постепенным становлением энтерального питания парентеральная инфузионная терапия может быть редуцирована.

Использование компьютерных программ (например, Visite 2000) для подсчета и приготовления инфузионных растворов и медикаментов уменьшает риск ошибок и улучшает качество [Е2].

Объем инфузии

1-е сутки (день рождения):

Поступление жидкости:

• Общий объем инфузии может варьировать в зависимости от баланса, артериального давления, способности к энтеральному усвоению, уровня сахара в крови и дополнительных сосудистых доступов (например, артериальный катетер + 4,8—7,3 мл/день).

Витамин К

• недоношенные с массой тела > 1500 г: 2 мг внутрь (если ребенок находится в удовлетворительном состоянии), в противном случае 100—200 мкг/кг массы тела внутримышечно, подкожно или внутривенно медленно.
• недоношенные с массой тела < 1500 г: 100—200 мкг/кг массы тела внутримышечно, подкожно или внутривенно медленно (максимальная абсолютная доза 1 мг).
• альтернатива: 3 мл/кг массы тела Vitalipid infant с первого дня жизни.

Внимание: дотации глюкозы составляют приблизительно 4,2 мг/кг/ мин — контролировать уровень сахара, при необходимости давать более высокие концентрации возможны при наличии центрального катетера!

2-е сутки жизни: поступление жидкости увеличивается на 15 мл/кг массы тела/сутки в зависимости от баланса, диуреза, удельного веса мочи, отеков и массы тела. Дополнительно:

• Натрий, калий, хлорид в зависимости от лабораторных данных.
• Внутривенное введение глюкозы: 8-10 (-12 у доношенных новорожденных) мг/кг/мин глюкозы. увеличивать или снижать дозу в зависимости от уровня сахара в крови и глюкозурии, цель: нормогликемия.
• Жировая эмульсия 20 % 2,5-5 мл/кг за 24 часа при массе тела < 1500 г.
• Витамины: 3 мл/кг Vitalipid infant и 1 мл/кг Soluvit-N.
• Глицеро-1-фосфат 1,2 мл/кг/сутки.

3-е сутки жизни: поступление жидкости увеличивается на 15 мл/кг массы тела/сутки в зависимости от баланса, диуреза, удельного веса мочи, отеков и массы тела. Дополнительно:

• Жировая эмульсия 20% — увеличить дозу до 5-10 мл/кг/сутки.
• Магний, цинк и микроэлементы (у недоношенных со сроком гестации < 28 недель возможно назначение уже с 1—2 дня жизни).

После третьих суток жизни:

• Введение жидкости повышать приблизителен: до 130 (-150) мл/кг/ сутки в зависимости от массы тела, баланс;., диуреза, удельного веса мочи, отеков, неощутимых потерь жидкости и достижимого калоража (большая вариабельность).
• Калории: по возможности наращивать каждый день. Цель: 100—130 ккал/кг/сутки.
• Наращивание энтерального кормления: объем энтерального питания увеличивается в зависимости от клинического состояния, остаточного объема в желудке и результатов наблюдения медицинского персонала: на 1-3 мл/кг за одно кормление (при зондовом кормлении максимальный объем увеличения энтерального питания составляет 24—30 мл/сутки).
• Белки: при полном парентеральном питании цель составляет как минимум 3 г/кг/день.
• Жиры: максимально 3—4 г/кг/сутки внутривенно, что приблизительно составляет 40-50 % парентерально обеспечиваемых калорий.

Обратите внимание на применение /способ введения:

При периферическом венозном доступе максимально допустимая концентрация глюкозы в инфузионном растворе составляет 12 %.

При центральном венозном доступе концентрация глюкозы в случае необходимости может быть повышена до 66 %. Однако доля раствора глюкозы в общей инфузии должна составлять < 25-30 %.

Витамины должны быть защищены от света (желтая инфузионная система).

Никогда не вводить вместе кальций и бикарбонат натрия! Возможна дополнительная инфузия кальция, которая может быть прервана на время введения бикарбоната натрия.

Кальций, внутривенные жировые эмульсии и гепарин вместе (совмещенные в одном растворе) выпадают в осадок!

Гепарин (1 МЕ/мл): разрешено введение через пупочный артериальный катетер или периферический артериальный катетер, не вводить через силастиковый катетер.

При проведении фототерапии жировые эмульсии для внутривенного введения должны быть защищены от света (желтая «инфузионная система с фильтром, светозащищенная»).

Растворы и вещества

Осторожно все инфузионные растворы в стеклянных флаконах содержат алюминий, который во время хранения высвобождается из стекла! Алюминий нейротоксичен и у нетоношенных детей может приводить к нарушениям неврологического развития. Поэтому по возможности использовать препараты в пластиковых флаконах или в больших стеклянных упаковках.

Углеводы (глюкоза):

• При полном парентеральном питании недоношенным детям необходимо до 12 мг/кг/мин глюкозы, как минимум 8—10 мг/кг/мин, что соответствует 46—57 ккал/кг/сутки.
• Чрезмерные дотации глюкозы приводят к гипергликемии [Е], повышенному липогенезу и возникновению жировой дистрофии печени [Е2—3]. Увеличивается продукция С02 и, вследствие этого, минутный объем дыхания [ЕЗ], ухудшается метаболизм белков [Е2—3].
• Высокий уровень сахара в крови у недоношенных детей повышает риск заболеваемости и смертности, а также смертности от инфекционных причин [Е2—3, взрослые].
• Следует избегать введения глюкозы >18 г/кг.

Совет: при гипергликемии следует уменьшить дотации глюкозы, возможно назначение инсулина. Инсулин адсорбируется на стенках инфузионной системы, поэтому необходимо использовать инфузионные системы из полиэтилена или предварительно промыть инфузионную систему 50 мл раствора инсулина. Экстремально незрелые младенцы и недоношенные дети с инфекционными проблемами особенно склонны к гипергликемии! При персистируюшей гипергликемии требуется раннее назначение инсулина во избежание длительного гипокалорийного питания ребенка.

Белок:

• Использовать только тауринсодержащие растворы аминокислот (Aminopad или Primene). У недоношенных детей начинать с первого дня жизни. Для достижения положительного азотистого баланса необходимо минимум 1,5 г/кг/сутки [Е1]. У недоношенных детей максимальное количество составляет 4 г/кг/сутки, у доношенных — 3 г/ кг/сутки [Е2].
• Растворы аминокислот должны храниться в защищенном от света месте, во время проведения инфузии защита от света необязательна.

Жиры:

• Использовать жировые эмульсии для внутривенного введения на основе смеси оливкового и соевого масла (например, Clinoleic; вероятно оказывает благоприятное влияние на метаболизм простагландинов), либо на основе чистого соевого масла (например, Intralipid, LipovenOs 20 %).
• Для предотвращения дефицита незаменимых жирных кислот необходимо назначать как минимум 0,5—1,0 г жиров/кг/сутки в зависимости от состава эмульсии (потребность по линолевой кислоте составляет как минимум 0,25 г/кг/сутки для недоношенных и 0,1 г/ кг/сутки для доношенных детей) [Е4]. Инфузия в течение 24 часов [Е2].
• Уровень триглицеридов должен оставаться < 250 мг/дл [Е4|.
• Жировые эмульсии могут назначаться также при гемолитических анемиях и инфекциях, за исключением тех случаев, когда уровень билирубина достигает границы заменного переливания крови, или в случае септического шока. Недостаточное питание ослабляет иммунную систему!

Опасайтесь ацидоза.

Внимание: при наличии инфекции, а также у новорожденных с экстремально низкой массой тела уровень триглицеридов в крови необходимо контролировать при введении липидов уже в дозе 1—2 г/кг/сутки!

Микроэлементы: при длительном парентеральном питании (> 2 недель) или у недоношенных детей со сроком гестации < 28 недель начинать с 1—3 дня жизни:

• Уницинк (Zink-DL-Hydrogenaspartat): 1 мл соответствует 650 мкг.
• Потребность: 150 мкг/кг/сутки в первые 14 дней, затем 400 мкг/кг/ сутки.
• Peditrace: назначать при полном парентеральном питании > 2 недель.
• Селен (Selenase): при очень длительном парентеральном питании (месяцы!). Потребность: 5 мкг/кг/сутки.

Внимание в Peditrace содержится 2 мкг/мл селена.

Внимание в Peditrace содержится 250 мкг/мл цинка — необходимо уменьшить дотации уницинка до 0,2 мл/кг/сутки.

Витамины:

Жирорастворимые витамины (Vitalipid infant): в случае непереносимости внутривенного введения липидов можно вводить Vital lipid, разведенный в аминокислотах или физиологическом растворе, или медленно — неразведенный препарат (за 18-24 часа), максимально 10 мл/сутки.

Водорастворимые витамины (Soluvit-N): в Германии разрешен к использованию у детей с 11 лет. В других странах Европы разрешено применять также у новорожденных и недоношенных детей.

Потребность: потребности практически для всех витаминов точно не известны. Все витамины должны вводиться ежедневно, за исключением витамина К, который может назначаться 1 раз в неделю. Нет необходимости в рутинном определении уровня витаминов в крови.

Особые замечания:

• Ни один из перечисленных препаратов для парентеральной дотации витаминов не разрешен к использованию у недоношенных детей. Vitalipid Infant разрешен к использованию у доношенных новорожденных, все другие препараты — у детей старше 2 или даже 11 лет.
• Указанная доза Vitalipid Infant (1 мл/кг) является слишком низкой.
• Жирорастворимый Frekavit имеет лучшее соотношение витамина А к витамину Е.

Блокировка периферического венозного доступа гепарином, который используется периодически (непостоянно), является спорной.

Лабораторные исследования для контроля питания

Замечание: каждый забор крови для лабораторного обследования должен быть строго обоснованным. У недоношенных детей с массой тела > 1200 г и находящихся в стабильном состоянии для контроля питания достаточно 1 раз в 2—3 недели проводить рутинные лабораторные исследования.

Кровь:

• • Уровень сахара: Вначале контролировать уровень сахара как минимум 4 раза в день, затем — ежедневно натощак. Если нет глюкозурии, то коррекция не требуется при уровне сахара до 150 мг/дл, что соответствует 10 ммоль/л.
• Электролиты при преимущественном парентеральном питании: Натрий, калий, фосфор и кальций у недоношенных детей с массой тела < 1000 г вначале контролировать от одного до двух раз в день, затем при стабильных уровнях 1—2 раза в неделю. Хлор при преобладании метаболического алкалоза (BE полож.).
• Триглицериды: при внутривенном введении жиров 1 раз в неделю (цель < 250 мг/дл или 2,9 "Ммоль/л), при тяжелом состоянии ребенка и у глубоко недоношенных детей — чаще.
• Мочевина (< 20 мг/дл или 3„3 ммоль/л признак недостатка белка) 1 раз в неделю.
• Креатинин 1 раз в неделю.
• Ферритин с 4-й недели жизни (назначение железа, норма 30— 200 мкг/л).
• Ретикулоциты с 4-й недели жизни.

Кровь и моча: кальций, фосфор, креатинин в сыворотке и моче 1 раз в неделю, начиная с 3 недели жизни. Желаемые уровни:

• Кальций в моче: 1,2—3 ммоль/л (0,05 г/л)
• Фосфор в моче: 1—2 ммоль/л (0,031-0,063 г/л).
• Контролировать, если уровень кальция и фосфора в моче не определяется.
• При 2-кратном отрицательном результате определения кальция и фосфора в моче: повысить дотации.

Контроль диуреза

Все время, пока проводится инфузионная терапия.

У недоношенных детей с массой тела < 1500 г подсчет баланса введенной и выделенной жидкости проводится 2 раза в сутки.

Цель: диурез приблизительно 3-4 мл/кг/час.

Диурез зависит от объема вводимой жидкости, зрелости ребенка, тубулярной функции почек, глюкозурии и т.д

Осложнения парентерального питания

Инфекции:

• К доказанным рискам нозокомиальных инфекций (мультивариантный анализ) относятся: длительность парентерального питания, длительность стояния центрального венозного катетера и манипуляции с катетером. Поэтому следует избегать ненужных рассоединений инфузионной системы [Е1Ь]. Рассоединение инфузионной системы проводить после дезинфекции и только в стерильных перчатках. Кровь и остатки питательного инфузионного раствора с канюли катетера удалять стерильной, пропитанной дезсредством салфеткой, салфетку удалить. Перед и после каждого рассоединения инфузионной системы проводить дезинфекцию канюли катетера [все Elbj.
• Системы с парентеральными жировыми растворами должны меняться каждые 24 часа, остальные не реже 72 часов (вывод из «взрослой» медицины, который позволяет уменьшить рассоединения инфузионной системы).
• Не рекомендуется постановка катетеров с микрофильтрами (0,2 мкм) с целью предотвращения катетер-ассоциированных инфекций [ЕЗ].
• Следует полностью соблюдать рекомендации института Коха по предотвращению нозокомиальных инфекций у пациентов отделений интенсивной терапии с массой тела при рождении < 1500 г.

Закупорка центрального венозного катетера.

Перикардиальный выпот: экстравазат в перикарде является жизнеугрожающим состоянием. Поэтому конец центрального венозного катетера должен находиться за пределами контура сердца (у недоношенных детей на 0,5 см выше при стоянии в яремной или подключичной вене) [Е4].

Холестаз: патогенез ППП-ассоциированного холестаза до конца не ясен. Вероятнее всего, речь идет о мультифакториальном событии, в развитии которого совместную роль играют инфекция, состав растворов для парентерального питания и основное заболевание. Несомненно, что протективные функции выполняют как можно более раннее начало энтерального питания, особенно материнским молоком, и состав питания. В то же время недостаток или переизбыток питания, недостаток или переизбыток аминокислот, а также избыточное поступление глюкозы являются вредными. Недоношенность, особенно в комбинации с некротическим энтероколитом или септическими инфекциями, является фактором риска [Е4]. Если уровень конъюгированного билирубина без видимых причин непрерывно нарастает, инфузия липидов должна быть уменьшена или остановлена. При непрерывном нарастании уровней трансаминаз. щелочной фосфатазы или конъюгированного билирубина должна быть назначена терапия урсодезоксихолевой кислотой. При ППП > 3 месяцев и уровне билирубина > 50 мкмоль/л, тромбоцитопении < 10/нл, повреждениях мозга или печеночном фиброзе необходимо раннее направление в педиатрический центр по трансплантации печени [Е4].