Лекарства в период лактации: можно ли принимать лекарства и какие?

Сама возможность того, что какое-либо из принимаемых матерью лекарств может навредить младенцу, была бы настолько незначительной, что о ней даже и не стоило бы писать. Вы скорее выиграли бы в лотерею (кто-то же в них выигрывает), чем столкнулись бы в период лактации с побочным действием какого-нибудь препарата. Ну а в тех исключительно редких случаях, когда такое все же происходило бы, прописавший лекарство врач непременно знал бы, что нужно предпринять.

Ситуация уже граничит с массовой истерией. Доктор, который, не моргнув глазом, прописывает некое лекарство младенцу, считает своим долгом справиться в толстом справочнике, прежде чем прописать тот же самый препарат его матери, взвесив все «за» и «против». А сама мать, без колебания дающая своему ребенку прописанные (и не только) лекарства, к любому выписанному лично ей препарату относится с подозрением: прежде чем начать его принимать, проверяет в Интернете «на совместимость», а заодно и консультируется еще с парой-тройкой других докторов. Отчего это происходит? Неужели, растворившись в молоке, лекарства каким-то образом становятся более опасными, чем в своей изначальной форме? Многие инструкции по применению предупреждают о якобы грозящих кормящим матерям опасностях — иллюзорных либо вымышленных. Многие врачи рекомендуют матерям, которым прописали совершенно безобидное лекарство, срочно отлучать младенца от груди. Их более (как им самим кажется) прогрессивные коллеги советуют женщинам отказаться от грудного вскармливания лишь на период приема препарата, а затем вновь начать кормить ребенка грудью, словно это раз плюнуть. И наконец, многие матери вынуждены страдать от болезней, отказываясь от лечения лишь потому, что они кормят грудью. Вот лишь некоторые примеры.

• Амайе пришлось отлучить своего младенца от груди, потому что ей прописали «очень сильный» антибиотик. Не прошло и недели, как у младенца подскакивает температура, и ему прописывают тот же самый антибиотик.
• У Сильвии межпозвоночная грыжа, она мучается от страшных болей. Лечащий врач говорит: «Не могу вам ничего прописать, потому что вы кормите грудью». Спустя несколько месяцев мучений тот же доктор, известив Сильвию, что теперь она уже может перестать кормить (потому что молоко у нее все равно «перестало быть питательным»), наконец прописывает ей противовоспалительное. Прочитав инструкцию по применению, Сильвия обнаруживает, что тот же самый препарат ее сынишке давали в качестве профилактики после прививки.
• Лолу отправили на флюорографию и предупредили, что после нее сутки нельзя кормить грудью. Доктор, видимо, думает, что рентген дает такую дозу радиации, что люди потом в темноте светятся, как в мультиках?
• У Люсии астма. За последние несколько месяцев у нее было несколько средних по силе приступов, но никаких лекарств ей принимать не разрешают. Можете себе представить, каково это — месяцами ни ходить как следует, ни спать, ни вдохнуть, контролировать каждый глоток воздуха — и при этом знать, что достаточно одного нажатия на ингалятор и все пройдет. Вот только пользоваться им тебе запрещено. А четыре дня назад положение сделалось совсем невыносимым: «Немедленно отлучайте ребенка и начинайте применять ингалятор через каждые четыре часа». Можете себе представить, каково это — попытаться за день отлучить от груди семимесячного младенца? Бесконечный безутешный плач, бессонные ночи... И после месяцев мучений, на четвертый день вынужденного отказа от грудного вскармливания обнаружить, что ингалятор не имеет абсолютно никаких противопоказаний при кормлении и что Сильвии давным-давно можно было его применять, ничуть не рискуя здоровьем ребенка?
• У Монсе инфекция мочевых путей. И хотя доктор сказал ей, что она может спокойно принимать прописанный антибиотик, в инструкции к нему написано: «Безопасность применения в период лактации недостаточно изучена». Так что Монсе — на всякий случай — вместо прописанных трех таблеток в день принимает только две. Только инфекция — вот досада! — от такого лечения никуда не уходит.

Истоки мифа

По моему мнению, истерия вокруг применения лекарств в период лактации происходит оттого, что люди не чувствуют разницу между беременностью и лактацией. Хотя разница между этими двумя периодами довольно очевидна, вам не кажется? Любому ясно, что при беременности ребенок находится внутри матери, а при лактации — снаружи. Но, несмотря на это, в любой инструкции по применению лекарственного препарата есть раздел, озаглавленный «беременность и лактация». Все остальные жизненные ситуации удостаиваются своего, отдельного упоминания: вы никогда не увидите указание и «детям», и «пожилым» одновременно или «при управлении механизмами» и «при почечной недостаточности». И при всем этом беременность и лактацию всегда валят в одну кучу, будто это одно и то же. А разница, между прочим, огромна, и не только в контексте приема лекарств.

Во время беременности ребенок непрерывно развивается Побочные явления от применения некоторых лекарств у эмбрионов и у взрослых людей могут оказаться совершенно разными. Ничто не иллюстрирует это лучше, чем история с талидомидом. Талидомид считался очень хорошим анальгетиком с весьма незначительным побочным действием, и потому он широко применялся для лечения в период беременности. Но дети неожиданно начали рождаться либо совсем без ручек, либо с очень деформированными конечностями. От талидомида пострадали тысячи детей по всему миру. Но препарат этот может вызвать проблемы, только если мать принимает его ровно в то время, когда у ее ребенка формируются ручки. У взрослого, уже подросшего ребенка, новорожденного или даже эмбриона с уже полностью сформировавшимися конечностями никакого побочного действия талидомид не вызовет. Руки от него не отваливаются.

Действие любого лекарственного препарата во время беременности непредсказуемо и не имеет ничего общего с известными побочными действиями у взрослых. Считайся оно даже безобиднейшим лекарством в мире, пусть даже раздел «побочное действие» в инструкции по применению гласит «редко — кратковременная легкая головная боль, лечение не требуется», вызовет оно пороки развития плода или нет, не может знать никто. В лаборатории это лекарство могут протестировать на беременных крысах, собаках и кроликах, но гарантий это дает мало, потому что живые существа все разные. Одни лекарства вредят эмбрионам собак, но никак не сказываются на эмбрионах кроликов.

Так что давать новое лекарство беременным — это прыжок в неизвестность. Что произойдет, не знает никто. Такое лекарство пропишут, только если пациент серьезно болен и более старое, проверенное лекарство помочь не в состоянии. Сказать про новое лекарство, что оно безопасно для применения в период беременности, можно, только если его уже испытали на сотнях или даже тысячах беременных и никаких нежелательных явлений не нашли.

Однако когда лекарство дают маленьким детям, побочные действия, которые оно может вызвать, поначалу почти ничем не отличаются от побочных действий на взрослого. Возможна незначительная разница: совсем маленькие дети могут быть более или менее чувствительны к определенным побочным действиям или же на выведение каких-то побочных продуктов усвоения препарата их печени и почкам потребуется больше времени. В любом случае, если худшее, что может приключиться от приема лекарства, — это «тошнота, головная боль и головокружение», мы без колебания пропишем его младенцу, но если применение чревато «фульминантным гепатитом, почечной недостаточностью, судорогами и комой», мы равно поостережемся давать его как ребенку, так и взрослому и будем применять лишь для лечения серьезных заболеваний.

Еще одно важное отличие между беременностью и лактацией состоит в дозе препарата, которую получает ребенок. Практически все лекарства с легкостью проникают через плацентарный барьер, так что концентрация препарата в крови матери и ребенка оказывается одной и той же. Это значит, что если прием препарата плохо сказывается на сердце матери, на сердце плода он скажется точно так же (если сердце у него уже сформировалось и способно реагировать). Если у плода воспаление, его можно вылечить, дав антибиотик матери.

Доза же препарата, попадающая в организм ребенка через молоко матери, весьма мала. Некоторые лекарства с трудом проникают в грудное молоко, и их концентрация в нем намного ниже, чем в крови матери. Другие проникают с легкостью, и их концентрация в молоке может достигать гораздо более высоких значений, чем в крови. Это легко измерить через соотношение молоко — плазма (плазма — это то, что остается в центрифуге после удаления из крови кровяных телец: гемоцитов, эритроцитов и тромбоцитов):

Соотношение молоко:плазма = Концентрация в молоке/концентрация в плазме

Одним из лекарств с очень низким соотношением молоко — плазма является амоксициллин, широко (в Испании — даже слишком широко) прописываемый антибиотик. У него это соотношение равняется 0,03. Это значит, что в плазме крови матери его концентрация в 33 раза выше, чем в молоке. А в молоке она составляет немногим менее 1 мг/л. Если женщина принимает в день 1500 мг этого препарата (по 2,5 мг на килограмм, если весит она 60 кг), ее младенец получает менее 1 мг в день (по 0,3 мг на килограмм веса, если весит он 3 кг). Амоксициллин дают и детям, например при отитах, и прописываемая дневная доза составляет 80 мг на килограмм. Значит, пятикилограммовому малышу с больным ушком, чтобы получить нужную дозу этого препарата из грудного молока, потребовалось бы выпивать в день 400 литров.

А вот пример лекарства, которое очень легко проникает в молоко: торговое наименование «Зантак», его принимают для лечения язвы желудка. Его соотношение молоко — плазма равно 10 (цифра завышенная, реальное соотношение колеблется в зависимости от времени замера). Это значит, что концентрация этого препарата в молоке матери превышает концентрацию в ее крови в десять раз. И при этом концентрация составляет менее 3 мг/л. То есть, если мать принимает по 300 мг в день (около 5 мг/кг), ребенок получает менее 1 мг/кг. Ранитидин — безопасное к применению лекарство (то есть у него очень мало побочных явлений), иногда его прописывают и младенцам (для лечения рефлюкса) в дозировке 2-4 мг/кг. Матери могут принимать ранитидин без каких-либо опасений.

Ранитидин — один из тех лекарственных препаратов, что достигают в крови матери наибольшей концентрации. Очень немногие лекарства имеют соотношение молоко — плазма выше, чем у ранитидина.

Приводятся все эти цифры и показатели для того, чтобы опровергнуть одно довольно широко распространенное представление. Многие, услышав фразы типа «у этого лекарства очень высокая концентрация в грудном молоке» или «в молоке его в 10 раз больше, чем в плазме», сразу пугаются. «Но ведь это значит, что ребенок получит большую дозу, чем мать!» — думают они. Это, каковы могли убедиться, не соответствует истине. В абсолютном выражении ребенку в целом невозможно получить большую дозу лекарства, чем его матери: если женщина принимает десять единиц препарата, в молоке его не может сделаться двенадцать. В грудное молоко проникает лишь малая часть принимаемой матерью дозы. В относительном выражении доза получаемого вместе с молоком лекарства в пересчете на Килограмм веса ребенка всегда меньше, чем доза для самой матери. Даже когда препарат обильно проникает в молоко, получаемая ребенком доза всегда оказывается намного меньше (в случае применения ранитидина она менее 1/6). А когда степень проникновения в молоко незначительна (как в случае большинства лекарств), конечная доза вообще мизерна.

Как следствие, лечить ребенка на грудном вскармливании, давая препарат матери, попросту невозможно. Если мать и ребенок оба болеют одним и тем же и им прописывают один и тот же препарат, ребенку полагается своя, отдельная дозировка. То, что он получил бы из молока матери, было бы каплей в море или и того меньше. Если же взглянуть на процесс с обратной стороны, то, чтобы добиться необходимой концентрации препарата в грудном молоке, доза лекарства, которую пришлось бы принять для этого матери, наверняка оказалась бы для нее смертельной.

Некоторые общие соображения

Все, что безопасно давать младенцу, можно давать и матери. Ежедневно сотням детей прописывают лекарства от простых вещей: кашля, простуды или отитов. Лекарства же от болезней типа туберкулеза, сердечной недостаточности или эпилепсии детям выписывают редко. И тем не менее, когда их выписывают, никто не переживает и никаких побочный явлений, как правило, не возникает. В целом эти лекарства совместимы с грудным вскармливанием. Однако если лекарство из-за своего опасного побочного действия противопоказано младенцам или применяется только при очень серьезных заболеваниях (онкология), разумно будет исследовать вопрос подробнее. Даже опасное лекарство может оказаться совместимым с грудным вскармливанием, если в молоко оно проникает лишь в незначительных количествах; значительная степень проникновения чревата потенциальными проблемами.

Все, что можно принимать во время беременности, можно также принимать и в период лактации. Некоторые препараты в период беременности прописывают просто потому, что это вопрос жизни и смерти, а альтернативы им все равно нет. Но когда лекарство можно прописывать беременным без каких-либо опасений, оно и в период лактации по-прежнему останется безопасным. Некоторые специалисты могут в этом со мной не согласиться: теоретически препарат может быть опасен для младенца, но безопасен для плода. К примеру, если лекарство вызывает дыхательную недостаточность; плод не дышит, поэтому на нем это никак не скажется. Но дело в том, что нет ни одного лекарства, которое считалось бы безопасным для беременных, но кормящим матерям было бы противопоказано. Если лекарство принимается не оральным способом, ребенку оно навредить никак не сможет. Гепарин, инсулин или гентамицин в таблетках не выпускают, их принимают только в виде инъекций. Попадают они в молоко или нет — совершенно не важно, потому что ребенку вашему никто это молоко вкалывать не собирается. Другие лекарства принимают перорально специально для того, чтобы они не усваивались организмом, а действовали только на желудок: антациды, многие слабительные, некоторые антибиотики, применяемые (как правило, ошибочно) при диарее. Если побочное действие лекарства незначительно, то не важно, проникает оно в молоко или нет. К примеру, в инструкции к омепразолу (лекарству от язвы желудка) написано: «Переносится хорошо. Известны отдельные случаи тошноты, головных болей, диареи, запора и метеоризма. У некоторых пациентов наблюдалась сыпь. Симптоматика, как правило, слабо выраженная и кратковременная». Предположим даже, что омепразол проникает в кровь в больших количествах (что не так). Что такого, если у младенца приключится небольшая диарея? Вот если отлучить его от груди, ребенка ждут не только безутешные рыдания, но и, вполне вероятно, тяжелая форма диареи.

Старые лекарства изучены лучше. Когда на рынок выходит новый препарат, никто не знает, проникает он в молоко или нет — просто потому, что ни одной матери его еще не давали. Если у доктора есть выбор между двумя сходными препаратами, он обычно выписывает старый, проверенный. Но в некоторых случаях лучше выбрать новое лекарство, даже если в сравнении с более старым сведений о том, насколько оно, к примеру, безопаснее при кормлении (то есть вызывает меньше побочный явлений) не хватает.

Все лекарства местного применения можно смело использовать во время лактации. «Для местного применения» означает, что лекарство действует только на ту часть тела, к которой его применяют. К примеру, пенициллин, когда его вводят внутримышечно, чтобы он поступил в кровь и подействовал на весь организм, — это не то же самое, что местный анестетик, обезболивающий только небольшой участок вокруг места инъекции. Если препарат дает не общий наркоз, а только обезболивает небольшой участок тела, это значит, что он не попадает в кровь и потому не проникает в молоко Также есть разница и между кремом от кожной болезни и никотиновым либо нитроглицериновым пластырем, которые прилепляют на кожу, с тем чтобы вещество впиталось и разнеслось по всему организму (кстати: пенициллин, никотин и нитроглицерин совместимы с грудным вскармливанием, и не от того, что применяются местно). Кремы, глазные и ушные капли, спреи для носа, ингаляторы, вагинальные суппозитории и тому подобные лекарственные формы безопасны при кормлении. Да, небольшое количество такого препарата всегда всасывается в кровь, но количество его само по себе настолько мало, что в молоко поступает мизерная доза. Короче говоря, астму или аллергический ринит лучше всегда лечить с помощью ингаляторов (которые намного безопаснее любых таблеток).

Чем взрослее и крупнее ребенок, тем риск ниже. Организм новорожденного все еще не способен выводить некоторые препараты, как это могут дети постарше или взрослые, потому что почки и печень малыша еще не работают в полную силу. Кроме того, новорожденные всего получают в большем объеме; шестикилограммовый младенец сосет больше, чем трехкилограммовый, но не в два раза, так что количество получаемого молока (или всего, что в нем растворено, например лекарства) на килограмм его веса у него ниже. Ребенок, который весит девять килограммов, получает меньше молока, чем шестикилограммовый, потому что кроме него он уже ест и другую пищу. Ребенок весом в двадцать килограммов сосет молока меньше, чем трехкилограммовый младенец. Все, что пишут в инструкциях о применении в период лактации, относится к возрасту, когда ребенок более всего «подвержен медикаментозному воздействию» — то есть о новорожденных. Если сказано, что некое лекарство следует принимать «с осторожностью» (к примеру, если матери прописывают барбитураты, нужно следить, не развивается ли у ребенка сонливость), речь идет о новорожденных. С детьми постарше никаких предосторожностей, как правило, не требуется. Говорить матери двухлетки, которая кормит грудью уже только несколько раз в день, что она должна отлучить ребенка от груди, оттого что ей прописали какое-то лекарство, — абсурд (если только речь не идет об особо токсичном препарате). Любой врач, дающий подобные советы, скорее всего имеет предубеждение против грудного вскармливания двухлетних детей и просто использует лекарство в качестве предлога.

По той же самой логике, при постоянном принятии лекарства риск со временем снижается. К примеру, некоторые специалисты рекомендуют проводить грудным детям матерей, принимающих антитиреоидные препараты, тесты на уровень гормонов щитовидной железы. Но если тест спустя месяц после начала приема оказывается нормальным и через три месяца — тоже, продолжать следить за уровнем гормонов дальше нет смысла. Любое побочное действие проявится сразу же после начала приема. Равно бессмысленным было бы сказать такой матери: «Продолжайте кормить ребенка грудью еще три месяца, а затем отлучайте». Повторюсь: если бы какая-либо опасность была, она проявилась бы в первые месяцы; если ничего не было, продолжайте кормить, сколько вам угодно.

То, в какое именно время суток вы принимаете лекарство при лактации, не играет никакой роли. В тех особых случаях, когда лекарство можно принимать лишь с осторожностью, доктор обычно порекомендует пить его в строго определенное время. Смысл в том, чтобы пик концентрации вещества в крови (который у каждого препарата свой) пришелся на наибольший промежуток времени между кормлениями (это может оказаться ночь, хотя и не всегда). Но с подавляющим большинством полностью совместимых с грудным вскармливанием лекарств беспокоиться о том, когда именно их принимать, нет никакой нужды. Какая разница, чуть больше или чуть меньше активного вещества попадет в молоко, если объемы все равно мизерные?

Не давать больной женщине лекарство просто потому, что она кормит грудью, — верх безответственности. Что бы вы ни делали, не сокращайте прописанную дозу или не прекращайте принимать препарат, не пройдя весь рекомендованный курс. Вашему младенцу от того, что ему поступит немного больше препарата или немного меньше, не будет ни хуже, ни лучше, а вот если вы не выздоровеете — и ему, и вам будет намного хуже.

Где искать информацию о совместимости

Матери периодически задают педиатрам вопросы типа: «У меня язвенный колит (псориаз, повышенное давление, волчанка); что мне от него можно принимать?» Но педиатр не может знать на него ответ: лечение при таких заболеваниях может назначить только врач-терапевт, а во многих случаях — только врач узкой специальности. Именно он должен предлагать лечение (или, еще лучше, несколько вариантов на выбор). И только после этого педиатр может посмотреть в медицинском справочнике, какое из предложенных лекарств лучше выбрать.

В идеальном мире подбирать совместимое с грудным вскармливанием лечение должен был бы сам терапевт. Изредка он мог бы советоваться по этому поводу с педиатром. Но многие врачи по-прежнему на пустом месте требуют прекращать кормить грудью либо отказываются назначать необходимое матери лекарство.

В таких случаях, спрашивайте: «А что вы прописали бы мне, если бы я не кормила грудью?», «А есть ли другие препараты, которыми лечат мою болезнь?» Всегда настаивайте на том, чтобы вам предлагали несколько лекарств на выбор, и записывайте их названия. Так вы сможете обратиться к другому, более лояльному к грудному вскармливанию врачу, чтобы он помог вам выбрать нужное. Иногда находить нужную информацию и доносить ее до врача приходится самой матери.

Инструкции по применению

Худший источник информации о совместимости с грудным вскармливанием — это прилагаемая к лекарству инструкция по применению. Это просто какой-то тихий ужас (по крайней мере, у нас в Испании)! Почти во всех них кормящих матерей предупреждают о рисках, пишут, что тот-то и тот-то препарат принимать нельзя, что он противопоказан. Во многих производители стараются отделаться расплывчатыми оговорками типа «в период лактации использовать, только если возможные плюсы от приема перевешивают потенциальные риски и только под строгим врачебным контролем». От таких формулировок матери приходят в ужас. Конечно же, лекарства нужно принимать, только если польза от них перевешивает риски — это относится ко всем: и кормящим, и нет.

Врачи часто стараются выяснить, совместимо ли лекарство с грудным вскармливанием. Выписывают его матерям, а те приходят домой, читают инструкцию, и до того пугаются, что вовсе его не принимают, либо принимают меньше, чем прописано, либо выбирают неполный курс. Так поступать нельзя. Если вы не будете принимать назначенную дозу, то скорее всего и не выздоровеете. Если вас одолели сомнения, поговорите с доктором, объясните, что именно вы прочитали в инструкции. Если поговорить с доктором не удается, начинайте принимать лекарство и кормите грудью, как всегда. Отлучить ребенка от груди или перестать принимать лекарство вы всегда успеете. Не бывает таких страшных лекарств, чтобы они могли за несколько дней кормления молоком навредить ребенку. Помните: любая таблетка опаснее для самой матери, чем для ребенка, получающего лекарство через молоко. Если в инструкции не сказано: «Перед применением составить завещание» — значит, беспокоиться вам скорее всего не о чем.

За сколько дней усваивается одна таблетка?

Информация о лекарствах и грудном молоке бывает трудна для восприятия даже для профессионалов. К примеру: «В молоке был обнаружен дигоксин в концентрации 0,00096 мг/л». Это то же самое, что 0,00096 мкг/мл, а также 0,000096 мг/100 мл либо 0,000096 мг/дл либо 0,96 мкг/л либо 0,096 мкг/дл или 96 нг/дл (в зависимости от того, какой именно справочник вы смотрите, вариантов может быть еще множество). С ума сойти можно, правда? Мы можем мысленно представить себе 1 кг риса или 100 г ветчины, но 96 нанограммов на децилитр представить невозможно. Много это или мало?

Представьте, что вы уронили таблетку на пол и ваш ребенок ее нашел и съел. Думаете, от одной таблетки он отравится? Тогда представьте, что, вместо того чтобы съесть таблетку, он ее полизал, спрятал и потом еще на протяжении нескольких дней полизывал. Знаете, сколько бы у него ушло дней на то, чтобы таким образом всю ее принять?

Я сделал кое-какие вычисления на основе пика концентрации препарата в молоке (и то цифры получились завышенные, потому что максимальная концентрация достигается только в точно определенный момент и в любое другое время суток она намного ниже) и ситуации, когда в день ребенок получает 750 мл грудного молока (некоторые четырех- или пятимесячные младенцы сосут даже немного больше, но важно то, что младенцы и дети постарше, уже получающие твердую пищу, молока потребляют гораздо меньше).

На то, чтобы принять одну таблетку атенолола (вообще-то лучше принимать пропанолол, лабеталол или метопропонол), у ребенка уйдет больше месяца; ранитидина — два с половиной, дигоксина — почти целый год, а клоксациллина — четыре с половиной года (при условии, конечно, что мама все это время его принимала). И несмотря на это, женщинам, страдающим От мастита, велят отлучать детей от груди, потому что клоксациллин «проникает в грудное молоко»!

Можно также посмотреть, какова дозировка этих лекарств для младенцев, и вычислить, сколько дней им потребовалось бы сосать грудь, чтобы получить ту же дозу. К примеру, обычная дозировка дигоксина — 0,015 мг/кг/день; пятикилограммовому ребенку прописали бы 0,075 мг. Чтобы получить то же количество препарата из молока матери, ему потребовалось бы выпить 78 литров и на это ушло бы 104 дня. Да он скорее утонет в таком количестве молока или лопнет, чем отравится дигоксином!