Заболевания органов сердечно сосудистой системы у новорожденных

Цианоз. У новорожденных особенно трудно дифференцировать цианозы сердечного и респираторного происхождения.
Причины цианоза у новорожденных.

1. «Физиологические»:
— сосудистая нестабильность,
— преходящий сброс крови через не закрывшиеся внутриутробно функционировавшие соустья,
— тугое обвитие пуповины вокруг шеи.
2. Метаболические:
— охлаждение;
— гипогликемия;
— ацидоз, полицитемия.
3. Респираторные:
— внелегочные причины: апноэ недоношенных, фармакологическое угнетение ЦНС, постасфиктический синдром, черепно-мозговая и спинальная травма, перераздутый желудок или кишечник, пороки развития диафрагмы, пневмоторакс, опухоли средостения;
— легочные причины: СДР недоношенных, пневмония.
4. Циркуляторные:
— патология переходного кровообращения, шок, аритмии;

— с преобладанием застойной сердечной недостаточности, постасфиктическая недостаточность коронарного кровообращения, миокардиопатии, миокардит, ВПС с преобладанием цианоза.

Сердечные шумы регистрируют у 66% детей в первые 48 часов жизни, а в течение 1-й недели жизни у 70% новорожденных. Значительный процент физиологических сердечных шумов в первые часы и сутки жизни связан с перестройкой легочного кровообращения у ребенка после рождения. Сердечный шум, сохраняющийся в возрасте более 3 суток, более вероятно связан с ВПС.

Сердечные аритмии. Синусовой тахикардией считается более 190 ударов в 1 минуту частоты сердечных сокращений (ЧСС) у доношенных и 195 — у недоношенных. Синусовые тахикардии почти всегда симптоматические, ЭКГ-комплекс нормальный.
Патологические тахиаритмии возникают при ВПС, кардиомиопатии, при тяжелой гипоксии, миокардите, поражении ЦНС.
Клинические проявления тахиаритмии: затруднения при вскармливании, цианоз, СДР, тахикардия, тахипноэ. Вовремя не устраненные расстройства сердечного ритма могут привести к развитию шока и сердечной недостаточности.
Лечение тахиаритмии. Тахикардии у новорожденных быстро приводят к декомпенсации, поэтому необходимо как можно раньше их прервать: рефлекторное воздействие холода через кожу лица ребенка. На лицо новорожденного кладут холодную (со льдом) влажную пеленку на 10-20 минут. Этим способом можно получить кратковременный эффект.
Вводятся медикаментозные препараты в зависимости от вида тахиаритмии: новокаинамид внутривенно, дигоксин внутривенно, а затем внутрь, обзидан внутривенно, лидокаин внутривенно.
Брадикардии. Под синусовой брадикардией понимают урежение ЧСС менее 90-100 ударов в 1 минуту у недоношенных детей и 80-90 ударов в 1 минуту у доношенных.
Синусовые брадиаритмии чаще связаны с вне-сердечными причинами и повышением тонуса блуждающего нерва при гипоксии И высоким внутричерепном давлении на фоне отека мозга. Брадиаритмии могут возникать при ВПС. При лечении брадиаритмии применяют атропин или изадрин.
Застойная сердечная недостаточность (ЗСН).
В первый день жизни ЗСН чаще связана с ВПС или внутриутробным миокардитом. На 2-3-е сутки возникновение ЗСН чаще связано с постасфиктической транзиторной ишемией миокарда, метаболическими нарушениями, при кардиопатии у детей от матерей с сахарным диабетом, при тяжелой анемии (гемоглобин менее 70 г/л), аритмиях.
К концу первой недели жизни к ЗСН приводят осложнения при транзиторных расстройствах переходного кровообращения, транспозиции крупных сосудов.
Симптомы ЗСН. Первыми симптомами ЗСН являются увеличение ЧСС и ЧД. Частота дыхания более 80 в 1 минуту в сочетании с пульсом 180-190 ударов в 1 минуту. Кожные покровы бледные, акроцианоз, затем появляются затруднения при сосании, потливость головы, чрезмерная прибавка массы тела из-за появляющихся отеков, увеличивается печень, олигурия.
Появление перечисленных симптомов является показанием для обследования: ЭКГ, эхокардиографии.
Лечение СН. Ограничивают физическую нагрузку — кормление через зонд. Проводят оксигено-терапию. Назначают дигоксин на несколько месяцев и даже лет. При отсутствии эффекта от дигоксина применяют диуретики в сочетании с капотеном или обзиданом.
Шок. У новорожденных детей шок может быть трех видов:

1. Кардиогенный — синдром малого сердечного выброса.
2. Гиповолемический геморрагический (при родовой травме внутренних органов и сосудов, при кровопотерях) и при потерях воды и электролитов с рвотой или диареей при заболеваниях желудочно-кишечного тракта или при перегреве.
3. Септический — связан с инфицированием ребенка во время прохождения его через родовые пути матери или в раннем постнатальном периоде.

Клинические проявления шока у недоношенных детей: выражен синдром угнетения ЦНС с мышечной гипотонией, гипорефлексией, появляется и прогрессирует дыхательная недостаточность с частыми длительными апноэ (более 15-20 секунд). Недостаточность периферического кровообращения проявляется в том, что ребенок перестает самостоятельно поддерживать постоянную температуру тела, появляются гипотермия, склерема. Кожа бледная или бледно-цианотичная, АД длительно сохраняется на нижней границе возрастной нормы (примерно 30 мм рт. ст.), анурия.
У доношенных новорожденных проявления шока более выражены. Кожные покровы бледные или серо-землистые, длительная олигурия, рано появляется СДР. При септическом шоке быстро возникает ДВС-синдром. Летальный исход наступает в пределах суток.

Лечение.

1. Контроль за АД, диурезом, температурой конечностей, количеством эритроцитов, гемоглобина, уровнем гематокрита, КОС крови.
2. Согревание ребенка.
3. Внутривенно вводят физиологический раствор натрия хлорида 10 мл/кг в течение 10-20 минут.
4. Продолжают внутривенное введение жидкостей в.зависимости от вида шока: при острой анемии вливают кровь или свежезамороженную плазму; при гипонатриемии продолжают введение глюкозо-солевой смеси (10%-ный раствор глюкозы 3 : физраствор 1).
5. Поддержание АД: допамин внутривенно капельно, адреналин внутривенно.
6. При септическом шоке дополнительно вводят антибиотики, проводят плазмоферез, гемосорбцию.

Транзиторные нарушения переходного кровообращения. Переход к внеутробной жизни сопровождается изменениями кровообращения, а именно отмечается переход с плацентарного кровообращения на легочное. В основе изменений находятся увеличение кровотока в легких и закрытие соустий (овального окна и артериального протока) между малым и большим кругом кровообращения. Нарушение процессов адаптации приводит к удлинению сроков закрытия соустий, что называется синдромом персистирующего фетального кровообращения (ПФК) или легочная гипертензия и открытый артериальный проток (ОАП).
Первоначально ОАП и ПФК имеют функциональный и обратимый характер, но при длительном их существовании под влиянием нарушения кровообращения и длительной гипоксии развиваются необратимые изменения в легких и сердце.
Лечение открытого артериального протока: назначают индометацин для его закрытия, при отсутствии эффекта проводят хирургическое лечение.
Лечение ПФК: согревание ребенка, устранение гипогликемии, гипокальциемии, ацидоза, проводят оксигенотерапию.
Для ликвидации легочной гипертензии применяют талазолин или натрия нитропруссид, вводятся внутривенно капельно.

Кардиомиопатии — это состояния сердечной мышцы с уменьшением силы сокращения во время систолы или недостаточным расслаблением во время диастолы.
У новорожденных кардиомиопатии встречаются при метаболических, в т.ч. постасфиктических расстройствах, вследствие гипоксии, ацидоза, гипогликемии, гипокальциемии, полицитемии, у детей от матерей с сахарным диабетом, фиброэластозе, миокардитах.
Специфических симптомов кардиомиопатии нет, за исключением транзиторной ишемии миокарда новорожденных. Она чаще возникает у доношенных детей с асфиксией с оценкой по шкале Апгар через 1 минуту менее 3 баллов, либо после травматичных родов.
Диагноз подтверждают ЭКГ и эхокардиографические исследования.
Лечение направлено на ликвидацию метаболических расстройств и терапию сердечной недостаточности.

Миокардиты. Миокардит новорожденного вызывается преимущественно вирусами. Может проявляться только поражением сердечной мышцы, а может сочетаться с энцефалитом и гепатитом при генерализованном поражении. В первые недели жизни миокардит проявляется в трех формах: ранний врожденный, поздний врожденный кардит и острый постнатальный кардит.
Клинические проявления зависят от сроков заражения (внутриутробно или после рождения), тяжести повреждения миокарда. Чаще проявляется энтеровирусная инфекция с 10-го дня жизни синдромом угнетения ЦНС, рвотой, диареей, желтухой. Обнаруживается тахикардия, увеличенное число дыханий, бледность кожи, западение межреберных промежутков, «сопение», аритмии. Отмечаются соответствующие изменения на ЭКГ и при эхокардиографии.
Лечение: проводят оксигенотерапию, лечение сердечной недостаточности (дигоксином), вводят противовирусные препараты, препараты, улучшающие метаболические процессы.

Врожденные пороки сердца (ВПС) — одно из частых врожденных заболеваний. В среднем встречаются с частотой 8 случаев на 1000 живорожденных и составляют 10% всех врожденных аномалий.
К возникновению ВПС предрасполагают генетические факторы, неблагоприятные влияния во внутриутробном периоде, особенно на 8-12-й неделе гестации, когда происходит закладка и формирование сердечно-сосудистой системы. Главную роль играют состояние матери и патологические воздействия, нарушающие плацентарное кровообращение.
При хромосомных заболеваниях частота ВПС больше в 5-10 раз. ВПС часто являются составной частью множественных пороков развития, сочетаясь с врожденными патологическими синдромами.
Для возникновения ВПС у ребенка имеют значение тератогенное влияние некоторых инфекций и лекарственных препаратов, в т.ч. алкоголя, наличие некоторых заболеваний у матери, например, сахарного диабета. У женщин, перенесших в первые 3 месяца беременности краснуху, 70-80% детей имеют ВПС. При алкоголизме матери частота появления ВПС повышается в 3 раза.
Наиболее опасным периодом в отношении тератогенного воздействия патологических факторов является период закладки органов, то есть эмбриональный период, который длится с 18-го дня гес-тации до 3 месяцев. Кроме перечисленных патологических факторов для развития ВПС имеет значение возраст матери моложе 15-17 лет и старше 40 лет.
Клинически в периоде новорожденности ВПС проявляется следующими основными симптомами и синдромами: генерализованный цианоз, застойная сердечная недостаточность и синдром дыхательных расстройств, отечного синдрома у новорожденных нет, а увеличивается печень.
Тактика ведения больных новорожденных с ВПС: выделить больных, нуждающихся в оперативном лечении на 1-м месяце жизни, если нет условий для проведения коррекции оперативным путем в ранние сроки, нужно постараться продлить жизнь ребенка для проведения операции в более старшем возрасте.