Заболевания органов дыхания у новорожденных

Причины:

I. Патология воздухоносных путей.

1. Пороки развития с сужением просвета носовых ходов, стенозы гортани, трахеи, бронхов, трахеопищеводные свищи и другие.
2. Приобретенные заболевания (отек сосудистой носа медикаментозного и инфекционного характера, респираторные и бактериальные инфекции разных отделов дыхательных путей, бронхиты, трахеиты, ларингиты на фоне или после нахождения в дыхательных путях интубационной трубки, аспирация).

II. Патология альвеол и ткани легких.

1. Болезнь гиалиновых мембран.
2. Ателектазы.
3. Отечно-геморрагический синдром.
4. Синдром аспирации меконием.
5. Постасфиктическая пневмопатия.
6. Кровоизлияния в легкие.
7. Свободный воздух в грудной клетке (пневмоторакс).
8. Пневмонии.

III. Аномалии (врожденные пороки развития сердечно-сосудистой системы).

IV. Пороки развития легких.

V. Приступы апноэ.

VI. Хронические заболевания легких (бронхо-легочная дисплазия, синдром Вильсона-Микити).

VII. Внелегочные причины расстройства дыхания.

1. Сердечная недостаточность (ВПС, постасфиктическая ишемия миокарда).
2. Повреждение головного и спинного мозга.
3. Метаболические нарушения (ацидоз, гипогликемия, гипоксемия, гипогликемия).
4. Шок, в т.ч. после кровопотери, септический.

Любая из причин приводит к кислородной недостаточности организма, которую он стремится компенсировать, в результате этого отмечается усиление работы мышц грудной клетки и вспомогательной мускулатуры.

Синдром дыхательных расстройств (СДР)

Клинические проявления СДР.

1. Первый признак развития СДР — одышка, которая в зависимости от причины появляется в первые минуты или часы жизни.
2. Экспираторные шумы («хрюкающий выдох»), которые возникают из-за спазма голосовой щели.
3. Западение грудной клетки на вдохе — втяжение мечевидного отростка грудины, подложечной области, межреберий, надключичных ямок, яремной ямки, одновременно или несколько позже появляющееся раздувание крыльев носа, приступы апноэ, цианоз сначала периоральный, периор-битальный, затем акроцианоз или генерализованный, раздувание щек (симптом «трубача»), парадоксальное дыхание «типа качелей» (западение брюшной стенки на вдохе).

Западение грудины приводит к изменению грудной клетки в виде «груди сапожника», что является визитной карточкой перенесенного СДР.
Для оценки тяжести дыхательных расстройств у новорожденных пользуются шкалой Сильверман.

Оценка 10 баллов — крайне тяжелый СДР, 6-9 баллов — тяжелый, 5 баллов — средне-тяжелый, меньше 5 баллов — начинающийся СДР.
Чаще СДР развивается у недоношенных, чем больше степень недоношенности, тем чаще возникает СДР. Чаще проявляется СДР в виде ателектазов, гиалиновых мембран и отечно-геморрагического синдрома.
Возникновение связано с дефицитом сурфактанта или его качественным дефектом.
Сурфактант — вещество, синтезирующееся клетками альвеолярной ткани, которое выстилает тонкой пленкой альвеолы и препятствует спаданию альвеол на выдохе, обладает бактерицидными свойствами, препятствует отеку легких. Сурфактант начинает вырабатываться у плода с 20-24 недель внутриутробного развития, а созревает к 35-36 неделям, поэтому, чем более недоношенный ребенок, тем чаще р. тяжелее протекает СДР.
Ателектазы легких могут быть мелкоочаговыми рассеянными и крупными сегментарными, долевыми, способствующим фактором является аспирация. Из-за недостаточного количества сурфак-танта на выдохе альвеолы слипаются и остаются в спавшемся состоянии, то есть легкие не могут расправиться.
Гиалиновые мембраны — это пленки, выстилающие альвеолы, образуются из фибрина, который выпадает в альвеолах, и форменных элементов крови, проходящие через порозные кровеносные сосуды. Эти пленки затрудняют трансфузию 02 из альвеол в кровь.
Отечно-геморрагический синдром: отек легких, то есть выход жидкости из кровеносных сосудов в альвеолы и развитие геморрагического синдрома, связанного с дефицитом К-витаминозависящих факторов свертывающей системы, или развитие ДВС-синдрома. При отечно-геморрагическом синдроме появляется розовое пенистое отделяемое изо рта.
Кроме симптомов расстройства дыхания отмечаются общие симптомы: гипотермия, вялость, снижение двигательной активности, снижение мышечного тонуса, снижение рефлексов, плохой аппетит, срыгивание, вздутие живота, парез кишечника, большая потеря массы тела, периферические отеки (кистей, стоп), «поза лягушки» из-за мышечной гипотонии, холодные конечности. При прогрессировании СДР развиваются признаки шока, ДВС-синдрома, легочные кровотечения. Наслоение вторичной инфекции отмечается у 40-50% недоношенных с проявлениями СДР.

Лечение

1. Температурная защита, профилактика охлаждения, так как оно способствует снижению и прекращению синтеза сурфактанта (при температуре менее 35 °С). Если температура тела ребенка ниже 36 "С, то температуру в кувезе повышают на 1-2 °С, а если температура выше 37 °С, то снижают. Всем детям надевают на голову шапочку, так как потери тепла и воды с головы велики. Необходимо свести до минимума травмирующие воздействия — болевые и другие, осмотр врача и манипуляции, которые проводит медсестра, должны быть как можно более короткими.
2. Поддержание проходимости дыхательных путей. Положение ребенка на столике или в кувезе должно быть со слегка разогнутой головой, то есть ребенок должен находиться в «позе для чихания». Для этого под верхнюю часть грудной клетки подкладывают валик толщиной 3-4 см. Периодически меняют положение ребенка (поворот слегка на бок, на живот). По окончании острого периода проводят вибрационный массаж, физиотерапию, аэрозольтерапию.
3. Инфузионная терапия и питание. Первые 2-3 суток ребенка не кормят из-за риска осложнений. Через 40-60 минут после рождения начинают инфузионную терапию — капельное введение 5-10%-ного раствора глюкозы (2 капли в 1 минуту) через инфузатор (линеомат). При улучшении состояния кормят донорским или сцеженным материнским молоком или адаптированной для недоношенных смесью. Начинают с контрольного кормления дистиллированной водой через зонд или из бутылочки в зависимости от состояния и наличия сосательного рефлекса.
4. Кислородная недостаточность устраняется с помощью кислородной терапии, подача 02 через носовой катетер или маску, или под колпак.

Опасности кислородной терапии:

1. Сухой и холодный 02 повреждает легкие. Поэтому его подогревают до 32-34 °С, обязательно увлажняют через банку Боброва (высота водяного столба должна быть не менее 15 см). Избыточное увлажнение способствует перегреванию ребенка, отеку легких.
2. Токсическое воздействие 02 — повреждение глаз, легких, ЦНС.

Прогноз зависит от степени тяжести СДР и наличия сопутствующей патологии, осложнений терапии. Дети, перенесшие СДР, на 1-м году жизни часто болеют пневмонией, сепсисом, постгипоксической энцефалопатией, которые нередко проявляются лишь в дошкольно-школьном возрасте.

Пневмонии у новорожденных

Пневмония — воспалительный процесс ткани легких. У доношенных она бывает у 0,5-1%, у недоношенных до 10-15%.

Предрасполагающими факторами для возникновения пневмоний у новорожденных являются:

1. Осложнение течения беременности у матери, которое приводит к хронической гипоксии плода и асфиксии, угнетению иммунологической реактивности ребенка.
2. Аспирация (околоплодными водами, меконием).
3. Длительный безводный период в родах.
4. Частые пальцевые исследования женщин в родах.
5. Инфекционный процесс у матери (гениталий или респираторного тракта).
6. Пневмопатии, пороки развития легких у новорожденных.
7. ВЧРТ или спинальная травма, энцефалопатия.
8. Склонность к срыгиванию, рвоте.
9. Недоношенность, задержка внутриутробного развития ребенка.

К назокоминальным (внутрибольничным) пневмониям предрасполагают:

1. Длительная госпитализация детей.
2. Любые длительные и тяжелые заболевания новорожденных.
3. Скученность в палатах, отсутствие регулярной санитарной обработки палат.
4. Дефицит сестринского персонала.
5. Недостатки мытья рук персонала.
6. Широкое профилактическое назначение антибиотиков.
7. Множество инвазивных процедур (внутривенные, внутрипупочные катетеры и др.).

Патогенез. При трансплацентарных пневмониях возбудитель проникает гематогенно. В родах возбудитель попадает в бронхи с аспириро-ванными инфицированными околоплодными водами, а после рождения — воздушно-капельно или контактно с интубационными трубками, носовыми катетерами.
Клинические проявления. Одышка, приступы апноэ, цианоза, исчезновение сосательного рефлекса, срыгивание, рвота, общая вялость или беспокойство, снижение или отсутствие двигательной активности, снижение мышечного тонуса, снижение физиологических рефлексов новорожденных, раздувание крыльев носа, втяжение межреберий, мечевидного отростка, дистанционные хрипы, пенистое отделяемое изо рта, температура редко бывает высокая, чаще субфебрильная или нормальная. Могут быть конъюнктивиты, диарея.

Осложнения: ринит, конъюнктивит, отит, менингит, абсцессы легких, плеврит, ДВС-синдром, сепсис, инфекции мочевыделительной системы, остеомиелит, энтероколит, желтуха.

Особенности течения у недоношенных:

1. Рано появляется периоральный и периорбитальный цианоз, аритмичное дыхание, приступы апноэ. Большая потеря веса, угнетение ЦНС: вялость, адинамия, раннее исчезновение сосательного и глотательного рефлексов.
2. Повышение температуры бывает редко, возможен субфебрилитет или снижение температуры.
3. Большая частота осложнений: ателектазы, пневмоторакс, плеврит, отит, парез кишечника, ДВС-синдром, гипотрофия, склерема. Частым симптомом является «пенистое отделяемое изо рта» при отечном синдроме, мраморность кожи с серым колоритом кожи, холодные конечности.
4. Чаще развивается аспирационная пневмония из-за склонности к срыгиванию.
5. Может осложниться сепсисом.

Лечение. Обязательная госпитализация в бокс (палату) интенсивной терапии детской больницы. Организация лечебно-охранительного режима: мать находится с ребенком, свободное пеленание, оптимальное освещение, регулярное проветривание, профилактика перегрева и переохлаждения, уход за кожей и слизистыми, частая перемена положения тела.
Недоношенных помещают в кувез с дотацией кислорода 35-40%, температура и влажность подбираются индивидуально. Объем и вид кормления также подбираются индивидуально. При отсутствии сосательного и глотательного рефлексов кормят через зонд или катетер в зависимости от состояния.
Внутривенно жидкость вводят через инфузатор (линеомат) со скоростью 2 капли в минуту. Большое количество и быстрое введение жидкости опасно, так как возможны отеки периферические, отек легких, проявление или усиление сердечной недостаточности. Оксигенотерапия, антибактериальная терапия, иммуноглобулины (специфический или простой). В носовые ходы в первые дни болезни закапывают интерферон каждые 2 часа, чередуя с 1%-ным раствором протаргола, закладывают на 5-10 минут 4-5 раз в день ватные турунды, смоченные 5%-ным раствором Е-аминокапроновой кислоты. При вязкой мокроте используют аэрозоли с 2%-ным раствором бикарбоната натрия, 0,1%-ным раствором трипсина.
Проводят физиопроцедуры: горчичное обертывание грудной клетки, СВЧ, электрофорез.