Врожденный гипотиреоз у новорожденных детей: симптомы, признаки, лечение, причины

Частота: 1:4 000, 85 % спорадический, 15 % наследственный. Девочки:мальчики = 4:1.

Симптомы у младенцев включают плохое питание и остановку роста, симптомы у детей старшего возраста и подростков аналогичны таковым у взрослых, но также включают нарушение роста, задержку полового созревания или оба дефекта.

Причины гипотиреоза у новорожденных детей

Редко трансплацентарный перенос антител, гойтрогенов (например, амиодарона) или антитиреоидных препаратов (например, пропилтиоурацила, метимазола) вызывает преходящий гипотиреоз.

Приобретенный гипотиреоз, как правило, вызван аутоиммунным тиреоидитом (тиреоидит Хашимото) и развивается в более позднем детстве и подростковом возрасте.

Первичный:

• Атиреоз, гипоплазия или эктопия щитовидной железы (80 % случаев).
• Дефект синтеза гормонов щитовидной железы (семейные формы, 10-20 %).
• Заболевание щитовидной железы у матери (гипер-/гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит), трисомия 21.

Вторичный/третичный: гипофиз/гипоталамус; всегда предполагать сопутствующую недостаточность звеньев системы гипофиз/гипоталамус, поскольку изолированные нарушения очень редки (примерно 1:100 000 новорожденных).

Избыток йода: у матери или ребенка (внимание: применение йодосодержащих растворов антисептиков и контрастных веществ, в первую очередь у НН).

Внутриутробный дефицит йода.

Симптомы и признаки гипотиреоза у новорожденных детей

Если дефицит йода развивается очень рано во время беременности, у детей могут быть выражены умственная отсталость и спастичность. Большинство других младенцев с гипотиреозом изначально имеют мало симптомов или признаков либо вовсе их не имеют. Возникающие симптомы могут быть тонкими или развиваться медленно. Однако после метаболизирования материнского гормона щитовидной железы, если при этом основная причина гипотиреоза сохраняется и его по-прежнему диагностируют, но не лечат, он обычно замедляет развитие ЦНС умеренно или сильно и может сопровождаться низким мышечным тонусом, длительной гипербилирубинемией, пупочной грыжей, расстройством дыхания, макроглоссией, большим родничком, плохим аппетитом и хриплым плачем.

Замедленный остеогенез, широкий задний «маленький» родничок (сагиттальный шов широко открыт).

Брадикардия, сниженное кровяное давление, запоры и гипотермия.

Холодная и сухая кожа, микседема, макроглоссия, пупочная грыжа, широкая переносица.

Гипербилирубинемия.

Очень спокойный («послушный») ребенок, мышечная гипотония, плохо сосет, тихо кричит, осиплость голоса.

Иногда вес тела ребенка при рождении > 3500 г.

Важно: клиническая симптоматика чаще всего развивается только в течение первого месяца жизни. При минимальном подозрении: диагностика и немедленное начало терапии, не дожидаясь результатов анализов (необратимое неврологическое повреждение!).

Практический подход

При подозрении не дожидаться результатов скрининга! Начало заместительной терапии до исключения гипотиреоза.

Внимание: осторожность при оценке результатов скрининга:

• Содержание ТТГ зависит от того, когда был взят анализ (в первый день жизни ребенка уровень ТТГ может достигать 80 микроединиц/ мл, затем в течение первой недели жизни отмечается постепенное снижение до уровня взрослого человека).
• Содержание ТТГ в цельной крови (тестовая карточка) х 2 = значение ТТГ в плазме/сыворотке (при гематокрите 50 %).
• При недоношенности и/или терапии допамином или кортизоном результат 1-го скринингового теста может быть нормальным → контроль через 2 недели.

ТТГ < 20микроединиц/мл на 3-й день жизни: отсутствие необходимости проведения заместительной терапии и контроля.

ТТГ > 20 микроединиц/мл на 3-й день жизни:

• Анализ венозной крови: ТТГ, свободные Т₃ и Т₄, тиреоглобулин (ТГ), иногда тиреоидальные антитела (анамнез матери).
• При подозрении на контаминацию йодом — оценка содержания йода в пробе мочи.
• Сонография щитовидной железы.

Вторичный и третичный гипотиреоз в Германии скринингом не охватываются (диагностика возможна только при определении уровня fT₄). Последствия для ребенка в отношении умственного развития аналогичны. Верификация диагноза с помощью теста на TRH

Подтверждение диагноза в возрасте 2 лет посредством сцинтиграфии проводится только в случае:

• Типичной картины щитовидной железы по данным сонографии.
• Соответствующих уровней свободного Т₄ и тиреоглобулина (остаточный синтез).
• При подозрении на нарушения биосинтеза гормонов возможно также проведение молекулярно-генетического исследования.

Дифференциальный диагноз гипотиреоза у новорожденных детей

Рутинные неонатальные скрининговые тесты обнаруживают гипотиреоз до того, как клинические признаки становятся очевидными. Если скрининг является положительным, необходимо подтверждение с функциональными тестами щитовидной железы.

Тяжелый врожденный гипотиреоз даже при своевременном лечении все еще может вызывать проблемы в развитии и нейросенсорную тугоухость. Потеря слуха может быть настолько незначительной, что при первичном скрининге ее упускают, хотя она все же может нарушать овладение языком. Повторное тестирование по окончании детства рекомендуется проводить для обнаружения тонкой потери слуха.

Транзиторная гипотироксинемия недоношенных. В настоящее время отсутствуют четкие данные в отношении субституции своб. Т₄ у НН.

Тяжело больные недоношенные и доношенные новорожденные:

«Патология нетиреоидного генеза» — кажущийся гипотиреоз на фоне тяжелого заболевания (fТ₃ и fТ₄ снижены, ТТГ < 20 микроединиц/мл), rT₃ повышен, показания для проведения заместительной терапии отсутствуют.

Врожденный дефицит тиреоглобулина (1:5000—1:10 000). Т₄ снижен, fТ₄ B норме. ТТГ < 20 микроединиц/мл. Вариант нормы, терапия не требуется!

«Late onset <позднее начало)» гипотиреоза: fТ₃ и fТ₄ B норме или снижены. ТТГ увеличен или в норме и повышается лишь через несколько недель → в первую очередь при трисомии 21: контроль скрининга через 2 и 4 месяца, затем ежегодно.

Транзиторный гипотиреоз новорожденных: 1:100, напр., при контаминации йодом, дефиците йода, аутоиммунном тиреоидите с наличием блокирующих антител либо тиреостатической терапии матери. fT₃ и fТ₄ в норме или снижены, ТТГ увеличен.

Лечение гипотиреоза у новорожденных детей

Лечение L-тироксином необходимо начинать незамедлительно и тщательно контролироваться. В более позднем детстве или подростковом возрасте начальная доза может быть рассчитана как 100 мкг/м² внутрь один раз в сутки. У большинства младенцев, получающих лечение, двигательное и интеллектуальное развитие нормальное. Дефицит тироксинсвязывающего глобулина, выявленный в результате скрининга, который опирается в первую очередь на измерение Т4, не требует лечения, поскольку пострадавшие младенцы эутиреоидные.

Гипотиреоз:

L-тироксин: 12-15 мкг/кг/сутки (доношенным новорожденным 50 мкг/сутки) или 10 мкг/кг/сутки недоношенным новорожденным однократно утром. Из-за нарушения всасывания одновременно с введением тироксина не следует кормить ребенка смесью на основе сои и дотировать препараты железа.

С 2005 года тироксин выпускается в растворе: ликсин 1 кап. = 5 мг.

При подозрении на гипотиреоз лечение начинать немедленно, до выяснения ситуации.

Заместительную терапию начинать уже тогда, когда уровень ТТГ будет 20—30 микроединиц/мл.

С осторожностью применять у детей, маловесных к сроку гестации, поскольку высокие дозы Т₄ могут нарушать неврологическое развитие ребенка.

Забор крови на анализ выполняется всегда утром до введения препарата.

Подбор дозы осуществляется таким образом, чтобы не позже, чем через 21 день уровень ТТГ снизился до значений < 10 микроединиц/мл; позже значения Т₄ и/или ГГ4 должны находиться в пределах верхней границы нормы соответственно возрасту и ТТГ в пределах нижней границы возрастной нормы.

Эутиреоидный зоб: калия йодид 50—100 мкг/сутки на протяжении минимум 4 недель → ТТГ снижается до нормальных цифр. Внимание: Убедить родителей в значимости и безопасности терапии (заместительная терапия аутогенным гормоном вместо введения чужеродных организму веществ), поскольку довольно часто у ребенка имеются лишь отдельные проявления заболевания и поэтому для неспециалиста необходимость проводимого лечения выглядит сомнительной. При этом также необходимо объяснить родителям, что их ребенок в целом здоров именно благодаря терапии, которую он получает (действует более убедительно). Раннее начало лечения (< 1 недели) однозначно ассоциировано с лучшими исходами в плане ментального развития.

Примерно у 10 % пациентов с врожденным гипотиреозом, несмотря на своевременное проведение заместительной терапии, отмечается нарушенное неврологическое развитие. Причиной этому может быть неправильная экспрессия генов, кодирующих информацию как для щитовидной железы, так и для головного мозга. Поэтому при постановке диагноза гипотиреоза ребенка всегда необходимо обследовать на предмет врожденного порока сердца, расщепления губы, верхней челюсти и неба, а также мальформации ЦНС, поскольку их наличие определяет дальнейший прогноз.