Воспалительные заболевания толстой кишки у новорожденных детей
Два состояния являются причинами воспаления слизистой оболочки в неонатальном периоде и в периоде раннего младенчества могут проявиться кровавой диареей - некротизирующий энтероколит и аллергический колит.
Некротизирующий энтероколит (НЭК) характеризуется коагуляционным и геморрагическим некрозом, воспалением частей и тонкой, и толстой кишки. С появлением интенсивной терапии новорожденных НЭК стал одной из главных причин заболеваемости и смертности недоношенных младенцев. Хотя патогенез все еще полностью не раскрыт, ясно, что аберрантное взаимодействие между незрелой слизистой оболочкой кишечника и внутрикишечным содержимым, особенно с микроорганизмами, является главной движущей силой потенциально смертельного заболевания.
Обычно пациент с НЭК - недоношенный младенец 1-недельного возраста с массой тела при рождении от 1000-1500 г, который часто болел респираторным дистресс-синдромом. Заболевание поражает приблизительно 10% из всех младенцев с очень низкой массой тела при рождении (меньше 1500 г). Однако в 10% случаев дети рождаются доношенными и болезнь может развиться уже в 1-й день жизни. Из эпидемиологических исследований самый постоянный идентифицированный фактор риска - недоношенность. Энтеральное питание также имеет значение, НЭК чаще развивается у младенцев, которые питались искусственными молочными смесями. Ассоциация НЭК с гипоксически-ишемическими повреждениями менее ясна.
Некротизирующий энтероколит обычно развивается в течение первых двух недель жизни. Клинически отмечается увеличение живота, кровавый стул, одышка и шокоподобное состояние. Газ внутри кишечной стенки (пневматоз кишечника) -очень характерный признак НЭК. У 1/3 пациентов болезнь принимает фульминантное течение с кишечной перфорацией, и еще у 1/3 имеет место бактериальный сепсис.
Приблизительно у 1/3 пациентов с НЭК имеется положительный посев крови на грамотрицательные микроорганизмы, или Staphylococcus epidermidis. Несмотря на эти находки, специфические болезнетворные микроорганизмы не идентифицированы в большинстве случаев.
Некротизирующий энтероколит может затронуть любую часть тонкой или толстой кишки, но в большинстве случаев поражаются терминальные отделы подвздошной кишки, слепая кишка и правые отделы толстой кишки. В наиболее тяжелых случаях затронута вся тонкая кишка и большая часть толстой. Вовлеченный кишечник является рыхлым, вздутым, находится в состоянии коагуляционного или геморрагического некроза. Поверхность слизистой оболочки может быть пропитана кровью, изъязвлена или местами покрыта фибринозно-гнойным экссудатом.
Микроскопически: ишемический некроз, ограниченный слизистой оболочкой, или трансмуральный некроз. Если происходит перфорация, то возникает перитонит.
Лечение НЭК включает прекращение энтерального питания, антибактериальную терапию и в случаях перфорации -хирургическое вмешательство. Резекция кишечника может привести к развитию синдрома короткой кишки. Другие осложнения включают перитонит, сепсис и его осложнения. Летальность составляет приблизительно 20-30%.
Аллергический колит является менее частым и более доброкачественным состоянием, которое поражает доношенных младенцев в первые 1-6 месяцев жизни. В этом случае наиболее вероятной причиной воспалительного процесса слизистой оболочки является реакция на диетические антигены, обычно белки коровьего молока. Патология чаще возникает у младенцев, которые находились на искусственном вскармливании. Признак болезни - обычно кровь, появляющаяся на поверхности стула, или кровавый понос у младенца, не имеющего других заболеваний. Лихорадка, лейкоцитоз и другие признаки инфекции отсутствуют. При подозрении на данную патологию показана биопсия прямой кишки. Микроскопически обнаруживается умеренное или выраженное воспаление, характерным признаком которого является наличие разбросанных эозинофильных инфильтратов в собственной пластинке слизистой оболочки и наличие внутриэпителиальных эозинофилов в поверхностном эпителии и эпителии крипт. В собственной пластинке слизистой оболочки также определяется увеличение количества лимфоцитов и плазматических клеток. В тяжелых случаях обнаруживаются эрозии, поверхностные изъязвления и эозинофильные крипт-абсцессы.
Дифференциальный диагноз включает инфекционный колит, который может иметь подобные признаки, но характеризуется преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов, а не эозинофилов. Эозинофильный (аллергический) гастроэнтерит нужно также рассматривать при дифференциальной диагностике, если тканевая эозинофилия очень выражена, хотя он менее часто встречается у новорожденных.
В отличие от НЭК, который часто имеет плохой прогноз, аллергический колит/проктит является относительно доброкачественным состоянием. Лечение его состоит из диеты с исключением молока. Диагноз аллергического колита/проктита не считают подтвержденным, если клинические и морфологические признаки не исчезают на фоне диеты и не возвращаются с возобновлением приема молока.
Поражения кишечника при инфекциях и болезнях нарушения обмена веществ изложены в соответствующих темах.