Вирус варицелла - зостер у детей: лечение, симптомы

Заражение VZV возможно только при близком контакте. Для новорожденных перинатальное инфицирование прогностически неблагоприятно.

Эпидемиология и течение вируса варицелла - зостера у детей

VZV высоко контагиозен. Резервуаром инфекции в течение 3—4 дней до появления экзантемы является слизистая оболочка носо- и ротоглотки, а з&тем — содержимое пузырьков. В 90—95 % у беременных имеются антитела к VZV. Течение ветряной оспы у беременных зачастую тяжелое, возможно вовлечение внутренних органов, пневмония. Однако летальность очень низкая.

Трансплацентарное инфицирование плода возможно на протяжении всей беременности. Внутриутробная инфекция в течение первых 20 НГ приводит в < 3 % случаев к развитию врожденного Varizella-zoster-синдрома. Прогноз плохой (постнатальная летальность достигает 40 %). Может ли это приводить к внутриутробной гибели плода, пока неясно. В других случаях приходится считаться со значительным нарушением развития ребенка. У некоторых детей уже в раннем грудном возрасте развивается опоясывающий лишай. После 20 НГ также возможно трансплацентарное инфицирование плода, но органные повреждения в этом случае выражены в меньшей степени. Опоясывающий лишай у матери не приводит к развитию врожденного Varizella-zoster-синдрома.

Инфекция матери, перенесенная в перинатальном периоде, в 25—30 % передается плоду. Течение заболевания у ребенка зависит от срока возникновения инфекции у матери:

• если беременная переносит заболевание на сроке > 5—21 дня до родов, течение инфекции у плода или новорожденного ребенка легкое и благоприятное.
• при появлении экзантемы у матери за 4—7 дней до родов или в течение 2 дней после родов можно ожидать появление экзантемы у ребенка на 6—12 дни жизни. Течение заболевания у новорожденного ребенка обычно очень тяжелое и без лечения ацикловиром в трети случаев заканчивается летально (по причине недостаточного периода времени для передачи антител матери плоду?).

Постнатальная инфекция имеет место, если экзантема возникает не ранее 12—28 дня после родов. Течение зависит от иммунного статуса матери. Антитела, переданные ребенку от матери, смягчают течение заболевания, но полного протективного действия не оказывают. Если мать ранее болела ветряной оспой, то инфекция у новорожденного ребенка, если вообще возникает, протекает легко. Если мать ранее не болела ветряной оспой, то течение инфекции более тяжелое. Изредка возникает тяжелая ветряная оспа с тромбоцитопенией и геморрагия-ми.

Опоясывающий лишай беременной не влияет на плод, а в случае если заболевание матери возникает в интранатальном периоде, у новорожденного может возникнуть легкая ветряная оспа.

Симптомы и признаки вируса варицелла - зостера у детей

Врожденный Varizella-zoster-синдром (ветряночная эмбриопатия):

• Дистрофия, высокая летальность.
• Язвы и звездчатые рубцы с пигментациями на коже.
• Гипоплазия конечностей, отсутствие пальцев, вероятно, в результате поражения вирусом ганглионарных клеток.
• Поражение глаз в виде микрофтальмии, катаракты, хориоретинита, синдрома Горнера, нистагма.
• Судороги, микроцефалия, задержка психомоторного развития. Небольшой процент детей имеют нормальную ментальную функцию.
• Дисгенезия сфинктеров с нарушением опорожнения мочевого пузыря.

Ветряная оспа новорожденного: течение очень вариабельно и зависит от сроков инфицирования:

• при более легком течении на коже обнаруживают типичную ветряночную сыпь (одновременно пятна, узелки, пузырьки, корки).
• при течении заболевания с лихорадкой, ветряночная экзантема быстро распространяется и становится геморрагической. Возникает геморрагическая инфильтрация всех органов, пневмония с ДН, энцефалит; в 20 % случаев— летальный исход.

Экзогенная (постнатальная) инфекция: течение у доношенных новорожденных обычно легкое, у недоношенных, прежде всего со сроком гестации < 28 недель, на протяжении первых 6 недель жизни иногда отмечается очень тяжелое течение.

Диагностика вируса варицелла - зостера у детей

Клиническая симптоматика.

Выявление возбудителя в содержимом пузырьков методами иммунофлуоресценции, ELISA или ПЦР. У детей с врожденным ветряночным синдромом выявление возбудителя довольно часто невозможно.

Серологически в случае ветряной оспы через 4—6 дней после начала экзантемы определяются IgM и IgG (ELISA).

Дифференциальный диагноз: врожденная HSV-инфекция, Коксаки-вирус А-инфекция, стафилококковое или стрептококковое импетиго. При врожденном Varizella-zoster-синдроме также помнить и о других врожденных инфекциях: краснухе, ЦМВ-инфекции, токсоплазмозе и др.

Лечение вируса варицелла - зостера у детей

Тяжесть неонатальной VZV-инфекции можно уменьшить, если безотлагательно начать лечение.

Показания: новорожденные с плохим прогнозом:

• те, у которых заболевание началось между 5—10 (-12) днями жизни.
• недоношенные новорожденные в первые 6 недель жизни.

Лекарственные средства:

• ацикловир 30 (-45) мг/кг/сутки в/в на 3 введения или 60—80 мг/кг/ сутки внутрь на 4 введения.
• валацикловир перорально более целесообразен в связи с его хорошей биодоступностью, но он (пока еще) не разрешен к использованию у новорожденных.

Профилактика/иммунизация вируса варицелла - зостера у детей

Активная иммунизация: существует живая вакцина, предназначенная для проведения активной иммунизации лиц с иммунодефицитом (лейкоз), серонегативного персонала, подвергающегося опасности заражения, а также серонегативных женщин перед беременностью.

Пассивная иммунопрофилактика: осуществляется с помощью VZV-иммуноглобулина (VZIg). Принципы:

• Введение эффективно лишь в том случае, если с момента контакта с источником инфекции прошло не более 72 часов. Необходимо помнить о том, что больные ветряной оспой контагиозны на протяжении 1—2 дней до появления экзантемы и 5 дней с момента появления экзантемы. По возможности необходимо определять иммунный статус пациента, с тем, чтобы не вводить иммуноглобулин без надобности.
• Дозировка: в зависимости от препарата 1—2 мл/кг в/в или 0,2—0,5 мл/ кг (максимум 5 мл) в/м.
• Пока неизвестно, можно ли избежать инфицирования плода VZV введением иммуноглобулина неиммунным, но экспонированным, а также больным беременным женщинам.

Показания после контакта с источником инфекции:

• новорожденные, чьи матери заболели ветряной оспой за 4—7 дней до родов или в течение 2 дней после.
• недоношенные новорожденные от матерей с отрицательным анамнезом в отношении ветряной оспы.
• недоношенные новорожденные со сроком гестации < 28 недель или массой тела < 1000 г в первые 6 недель жизни.
• следует рассмотреть необходимость проведения пассивной иммунизации новорожденным, если они подверглись экспозиции VZV непосредственно в постнатальном периоде, и их матери серонегативны.

Прерывание беременности при возникновении ветряной оспы у матери на ранних сроках беременности a priori не показано (фетальный риск < 3 %, заболевание распознается при УЗИ).

Профилактика ацикловиром 45 мг/кг/сутки в случае экспозиции VZV в принципе эффективна и предотвращает возникновение заболевания, по меньшей мере, тяжелых случаев. Неизвестно, препятствует ли инфицированию плода терапия ацикловиром беременной. Необходимо принимать во внимание потенциальную фетотоксичность ацикловира.