Токсоплазмоз у детей: симптомы, лечение, признаки, диагностика

Эпидемиология у детей

Количество антител в популяции коррелирует с возрастом (рост на 0,8 % в год).

У женщин Центральной Европы к возрасту 20 лет антитела имеются примерно у 30 %, а к 40 годам — у 50 %.

Первичная инфекция (матери), как правило, протекает бессимптомно или мягко (по типу гриппозной инфекции с увеличением лимфатических узлов).

Паразитемия с угрозой для плода возникает только в случае первичной инфекции. Исключение: СПИД у матери или какой-либо другой тяжелый вторичный иммунодефицит.

Риск инфекции плода зависит от срока беременности, на котором возникло заболевание у матери:

• В первом триместре риск составляет примерно 15 %.
• Во втором триместре "около 45 %.
• В третьем триместре 70 %.

Главными и промежуточными хозяевами являются кошки. Они (чаще молодые) в течение 2—4 недель после возникновения у них первичной инфекции выделяют со своим пометом в большом количестве ооци-ты.

Человек инфицируется при употреблении в пищу сырого или плохо приготовленного мяса (напр. салями, копченая колбаса), а также во время работы на садовом участке.

Симптомы и признаки у детей

Клиническая картина зависит от срока, на котором произошло инфицирование и от степени выраженности паразитемии. Чем позже возникла инфекция у плода, тем мягче будет течение.

Примерно у 80 % инфицированных новорожденных при рождении отсутствуют симптомы инфекции. Задержка психического развития, нарушения зрения или способности к обучению часто становятся заметными лишь через месяцы или годы.

Симптоматическая инфекция характеризуется классической триадой:

• Энцефалит с внутримозговыми очагами обызвествления, гидроцефалией и судорогами.
• Хориоретинит: может рецидивировать через нескольких месяцев или лет.
• Гепатомегалия (иногда с желтухой) — классический симптом.

Часты неспецифические симптомы: гипотрофия, желтуха, ребенок слабо сосет, генерализованные судороги.

Тяжелое течение: при рождении у ребенка макулопапулезная сыпь, генерализованная лимфаденопатия, тромбоцитопения и гепатомегалия.

Иногда возникает внутриутробная гибель плода.

Диагностика у матери

Скрининг на токсоплазмоз: в обязательном порядке должен проводиться на ранних сроках беременности (согласно рекомендациям общества по охране материнства, необходим в случае обоснованного подозрения на возникновение инфекции). Если результат отрицательный, тест необходимо повторить через 8—12 недель. Советы беременным по профилактике см. ниже!

Диагноз токсоплазмоз устанавливается серологически. В сомнительных случаях — уточнение в контрольной лаборатории.

Количественными анализами являются: реакция Себина-Фельдмана, тест непрямой иммунофлуоресценции и реакция гемагглютинации.

Определение IgM с помощью ELISA и иммуносорбентного агглютинационного теста (ISAGA).

Через 10—14 дней с момента возникновения первичной инфекции появляются IgG и IgM к антигенам тахизоитов, а позже — брадизоитов.

Если IgG определяются на ранних сроках беременности, то необходимо проведение теста на IgM. Если тест отрицателен, дальнейшая диагностика не требуется.

Четырехкратное повышение титра в одном из тестов на IgG или IgM (или более значительное повышение) указывает на свежую инфекцию у беременной (в случае необходимости — консультация с контрольной лабораторией).

IgM при токсоплазмозе могут персистировать годами. Только примерно каждое десятое обнаружение IgM у беременной свидетельствует о наличии у нее свежей инфекции.

Дополнительные исследования (исключительно для решения специальных вопросов): реакция непрямой гемагглютинации, тест на определение IgA, тест на авидность и иммуноблоттинг-тест (контрольная лаборатория!).

IgA обнаруживаются 1—3 неделями позже. Примерно через 3—8 недель с момента возникновения инфекции титр или концентрация IgA достигает максимума.

Диагностика у ребенка

Подтвержденная первичная инфекция у беременной: в фетальной крови с 22 НГ можно определять специфические IgM и IgA. Однако при инфекции плода IgM обнаруживаются только в 40 % случаев. Более надежным способом диагностики является выявление токсоплазмы методом ПЦР в околоплодных водах или фетальной крови.

После рождения потенциально инфицированного ребенка:

• Оценка клинического статуса (гепатоспленомегалия и др.) .
• Неврологическое обследование, нейросонография. При наличии показаний — люмбальная пункция с определением концентрации белка, глюкозы, количества клеток с их типированием, ПЦР цереброспинальной жидкости на токсоплазму.
• Офтальмологическое обследование с целью исключения хориоретинита.
• Оценка слуха методом ОАЭ + BERA.
• Серологическое обследование с целью определения IgG, IgM и IgA; реакция Себина-Фельдмана. В случае положительных результатов — дополнительные исследования: тест на авидность IgG, сравнение профиля IgG мать/ребенок.
• Обнаружение токсоплазмы в пуповинной крови, ткани плаценты, пуповине, ликворе методом ПЦР, или иногда путем заражения мышей биологическим материалом.

Контрольные серологические исследования выполняются каждые 6—8 недель (напр., перед каждым контрольным осмотром ребенка) до тех пор, пока не исчезнут материнские IgG. Иногда этот период длится более 12 месяцев.

Доказательством пренатальной инфекции и показанием для проведения лечения являются:

• клиническая симптоматика
• данные серологического исследования.

Внимание: все результату лабораторной диагностики пренатального токсоплазмоза необходимо передавать без указания фамилии.

Лечение у детей

При подозрении или верификации свежего токсоплазмоза у беременной:

• немедленно начать лечение снижает риск инфицирования плода на 50 %, если лечение начато менее чем через 4 недели с момента возникновения инфекции.
• До конца 15 НБ спирамицин 3,0 г/день на 2—4 введения (6 млн. ЕД = 8 таблеткам, покрытых оболочкой, на 2—4 введения). Тератогенной действие спирамицина не описано, накапливается в плаценте.
• С 16 НБ — терапия на протяжении 4 недель: сульфадиазин 50 мг/ кг/сутки (до 4 г) внутрь на 4 введения и пириметамин 50 мг в первый день, 25 мг за одно введение в последующие дни + фолиевая кислота (ледерфолат) 10—15 мг/день внутрь.
• Еженедельно контроль картины крови с целью оценки гемопоэза.
• При аллергии на сульфадиазин — замена его на спирамицин.

При любом подозрении на наличие инфекции у новорожденного:

• если во время беременности терапия не проводилась, начать лечение, даже если инфекция протекает бессимптомно или субклинически.
• Если во время беременности проводилось последовательное лечение первичной инфекции, и у новорожденного ребенка отсутствуют клинические признаки токсоплазмоза, начало терапии можно отсрочить до окончательного выяснения ситуации с инфекцией у ребенка.
• Клиндамицин может использоваться в качестве альтернативного препарата при аллергических реакциях, достигает высоких концентраций в глазу при хориоретините.
• При хориоретините и энцефалите с высокой концентрацией белка в ликворе (> 1 г/л) — дополнительно преднизолон 2 мг/кг/сутки до исчезновения активного воспаления.
• Контроль лечения: картина крови, при терапии сульфаниламидами также контроль мочи (кристаллурия, гематурия).

Важно: У инфицированных детей на фоне терапии также отмечается падение титра антител (снижение уровня антител, поступивших от матери, и подавление иммунного ответа организмом ребенка на фоне проводимого лечения). После прекращения терапии титр антител вновь растет.

Профилактика у детей

Профилактика: важнейшими профилактическими мероприятиями во время беременности являются:

Отказ от употребления в пищу сырого или полуготового мяса и колбасных изделий (напр., салями, копченая колбаса).

При работе в саду — ношение перчаток, при приготовлении мяса или перед едой — тщательное мытье рук.

Уход за котами и уборка кошачьего помета другими лицами.

Заметьте: Во время инфекции мать может кормить ребенка грудью.

Течение и прогноз у детей

Течение и прогноз: даже при кажущемся бессимптомном течении заболевания у новорожденного ребенка в последующем, спустя несколько месяцев или лет, возможен рецидив хориоретинита. Это возможно также на первом году жизни ребенка и при проведении последовательного лечения → поэтому необходим регулярный контроль офтальмолога.