Пневмоторакс новорожденного: причины, симптомы, лечение

Только быстрая и правильная терапия дает возможность спасти ребенка.

Врожденный пневмоторакс встречается у 1 % новорожденных, из них только у 10 % сопровождается симптоматикой.

Причины пневмоторакса у новорожденного

Неравномерная вентиляция легких приводит к перераздуванию с разрывами альвеол. Свободный воздух попадает в периваскулярную ткань.

Интерстициальная эмфизема (PIE) = наибольшая опасность развития пневмоторакса рентгенография!

Воздух попадает первично в средостение и вторично в плевральную полость.

Лопаются субплевральные эмфизематозные пузыри и воздух попадает в плевральную полость.

Предрасполагающие факторы пневмоторакса у новорожденного

При раннем пневмотораксе (первые часы жизни):

• Высокие трансторакальные давления при первом крике.
• Осложненные роды с реанимационными мероприятиями.
• Мекониальная аспирация; альвеолит при хориоамнионите.
• Риск пневмоторакса при первичном кесаревом сечении до 39 недели гестации выше, чем при спонтанных родах.

При позднем пневмотораксе (чаще всего, 2—3 сутки, при улучшении ситуации с вентиляцией)

• Респираторный дистресс-синдром (РДС).
• Пневмония.
• Синдром мекониальной аспирации.
• ИВЛ: высокое пиковое давление, чрезмерные дыхательные объемы, слишком короткое время выдоха, высокие PEEP, СРАР.

Симптомы и признаки пневмоторакса у новорожденного

Острое ухудшение, беспокойство.

Симптомы со стороны кровообращения: вначале возрастание, затем падение АД; амплитуда давления маленькая, тахикардия.

Позже увеличение pCO₂, падение PaO₂.

Выступающая грудная клетка с одной или с обеих сторон.

Отсутствующие экскурсии грудной клетки при ИВЛ.

Большой живот, печень внезапно опускается глубже.

Смещение сердца = медиастинальный шифт (напр., пневмоторакс слева, сердечные тоны справа), тихие тоны сердца.

Разница дыхательных шумов.

Осторожно: слышимые дыхательные шумы не исключают пневмоторакс.

Возможна подкожная эмфизема (шея Цезаря).

Диагноз пневмоторакса у новорожденного

Ситуация, угрожающая жизни:

• Исключить обструкцию эндотрахеальной трубки (ручной вдох и повышение PIP, возможна ручная вентиляция и аускультация).
• Трансиллюминация холодным светом - большое свечение вокруг источника света = воздух пневмоторакса.
• Немедленное дренирование плевральной полости; затем — рентгенография.

Угрозы жизни нет:

• Трансиллюминация.
• Рентгенография ОГК в передне-задней и боковой проекции (положение на спине, горизонтальный ход лучей). Только в передне-задней проекции чаще всего недооценивается внутриплевральное количество воздуха; особенно при жестких легких в рамках РДС!

Совет: «острый край сердца», приподнятая тень вилочковой железы.

Внимание: сомнение: пневмоторакс или кожная складка. Здесь чаще всего можно продолжить линию экстраторакально.

Лечение пневмоторакса у новорожденного

Напряженный пневмоторакс:

• Немедленная плевральная пункция для разгрузки.
• Затем постоянный дренаж, при необходимости до рентгенографии!
• В заключение возможно взвесить применение высокочастотной осцилляционной вентиляции легких.

Небольшое внелегочное скопление воздуха:

• Ребенок с еще достаточным спонтанным дыханием: консервативно, под строгим наблюдением за симптоматикой, арт. pO₂ или tcpO₂, трансиллюминация, чаще повторять рентгенографию. Готовность к пункции! При ухудшении — дренирование плевральной полости.
• Ребенок с респираторной поддержкой: обязателен плевральный дренаж.
• Ребенок с воздухом под плеврой (над диафрагмой): всегда дренировать при жестких легких.

Не забывать из-за технических проблем об общем состоянии ребенка.

ИВЛ при пневмотораксе: по возможности снизить PEEP, лучше увеличить O₂, короткое время вдоха, длительное время выдоха (плохо, если развивается респираторный ацидоз).

Затем определить причины пневмоторакса: анамнез? Бактериология?

Возможен синдром ПФК, сохраняющийся после дренирования.

При рецидивирующем, трудно купирующемся пневмотораксе попытка высокочастотной осцилляторной вентиляции легких — имеет особенное значение при интерстициальной эмфиземе.