Пневмония у новорожденных детей: последствия, симптомы, лечение, симптомы, признаки, причины

Пневмония — воспаление ткани легкого, вызванное бактериями, вирусами или грибками.

Пневмония новорожденных - инфекционное поражение легких у новорожденных. Симптомы могут ограничиваться дыхательной недостаточностью или прогрессировать до шока и летального исхода. Диагноз ставят на основании выявления сепсиса, а также клинических и лабораторных данных.

Оно отличается от остальных респираторных заболеваний тяжестью течения, длительностью лихорадки, изменениями в анализах крови, характерными для бактериальных инфекций, и подтверждается рентгенографическим исследованием легких. У детей в возрасте 6 месяцев и старше пневмония чаще всего вызывается особым микробом — пневмококком, обычно чувствительным к антибиотикам пенициллинового ряда.

Врожденная пневмония констатируется только при наличии ее у мертворожденного или у новорожденного, умершего в первые часы жизни. Даже наличие аспирации околоплодных вод в легких не является достоверным признаком, так как аспирация неинфицированной амниотической жидкости нередко осложняется пневмонией. Помогает исследование последа, в котором выявляется воспаление (хориоамнионит, децидуит, фуникулит, плацентит). Как правило, легкие макроскопически мало отличаются от тех, которые наблюдаются при БГМ и интранатальной асфиксии.

Приобретенные пневмонии у новорожденных могут быть первичным заболеванием, осложнением или проявлением генерализованной инфекции. В отличие от бактериальных внутриутробных пневмоний в экссудате характерно наличие фибрина, некроз тканей, иногда формирование макро- и микроабсцессов. В процесс нередко вовлекается плевра. Морфология внутриутробных и приобретенных вирусных пневмоний у новорожденных однотипна и зависит как от длительности заболевания, так и от возбудителя.

Кровоизлияния в легкие. Массивные кровоизлияния разной этиологии и патогенеза могут захватывать несколько долей или все легкое. Частота - 0,9-1,7% на 1000 живорожденных. Чаще наблюдаются у недоношенных новорожденных с массой тела менее 2500 г. Могут быть следствием внутриутробной асфиксии, гематологического конфликта, геморрагической болезни, вирусных инфекций, пневмонии, БГМ, некоторых ВПР сердца, врожденных артериовенозных фистул в легких, врожденных и приобретенных расстройств коагуляции и др. Как основное заболевание диагностируются при исключении всех возможных причин. Скопление крови в легких может быть обусловлено и аспирацией материнской крови (при внутриамниональных кровотечениях).

Гипердиагностика пневмонии у новорожденных детей

Очень часто родители утверждают, что ребенок в прошлом несколько раз перенес пневмонию, хотя на самом деле редко кто болеет пневмонией больше одного раза в жизни. При расспросе и анализе толстой амбулаторной карты выясняется, что эти «пневмонии» протекали без высокой температуры, чего уже просто не может быть. И кашель был не сильным и не частым. В анализах крови у таких детей часто отсутствовали признаки бактериальной инфекции, а на снимках легких (если таковые имеются на руках), описанных в карточках как пневмония, на самом деле никакой пневмонии и не было. Правда, как правило, сами снимки в этих случаях были сделаны некачественно. А ребенок в результате необоснованно подвергался лишнему рентгенологическому исследованию и получил массивную антибактериальную терапию.

Многим анализ крови либо вообще не делался, либо проводился после выздоровления. А должен был — в ранние сроки, еще до проведения рентгенографии, чтобы решить, делать ее или нет. Таким образом, налицо явная гипердиагностика пневмонии и необоснованное антибактериальное лечение.

Гиподиагностика пневмонии у новорожденных детей

Не менее часто ребенок лежит дома с высокой температурой (39°С и выше) и сильным кашлем. Регулярно осматривается врачом. Лечится от вирусной инфекции, например от гриппа. А через неделю от начала заболевания, часто даже на фоне улучшения состояния, его вдруг направляют на стационарное лечение. И все потому, что врач услышал у него хрипы в легком. В начале заболевания пневмонией хрипов в легких нет. Часть легкого поражена и вообще не дышит. А вот когда начинается выздоровление, происходит очищение бронхов и легких от гнойной мокроты и появляются хрипы. Получается, что ребенку не был вовремя выставлен диагноз, несвоевременно начата антибактериальная терапия, да и госпитализирован он уже не совсем обоснованно — сам уже выздоравливает.

Очень часто родители отмечают, что болезнь у ребенка началась с насморка, а теперь у него уже бронхит, потому что врач услышал хрипы и назначил антибиотики из опасения, чтобы процесс не «спустился» в легкие и не началась пневмония. Хотя и самочувствие малыша не очень нарушено, и температура невысокая, и даже снизилась сама. А анализ крови не делали.

Так вот, ничего никуда не «спускается». Если у ребенка вирусная инфекция, то она имеет свою динамику течения и закономерно начинается с одних симптомов (насморк, температура) и заканчивается другими — появлением кашля, который способствует удалению слизи, вирусов, поврежденных клеток эпителия. Бронхит в большинстве случаев начинается с первых дней респираторного заболевания, а не «спускается» вниз в течение ОРЗ. Иногда за бронхит врачи принимают затекание в бронхи отделяемого из носа, что сопровождается грубыми хрипами, исчезающими после кашля.

Бронхит практически никогда не переходит в пневмонию, также как и пневмония у абсолютного большинства детей не мигрирует с одного участка легкого на другой, не увеличивается в размерах и легко поддается антибактериальному лечению.

Рекомендация

Такой ребенок должен обязательно быть осмотрен врачом, и если он не госпитализирован, то для него обязательны общий анализ крови и назначение антибактериальной терапии.

Необычно тяжело текут и могут повторяться пневмонии у детей с иммунодефицитными состояниями и в случаях возникновения пневмонии в стационаре (внутри-больничная пневмония).

Пневмония, обусловленная медработников. Речь идет о внутрибольничных пневмониях, которые возникают при длительном нахождении ребенка в стационаре по любому поводу либо при частых посещениях поликлиники. В медицинских учреждениях «живут» очень устойчивые к действию антибиотиков микроорганизмы. Если такие микробы станут причиной пневмонии, ребенка очень трудно будет вылечить. Внутрибольничные пневмонии, в отличие от нетяжелых домашних, лучше лечить в стационаре, и для более правильного выбора антибиотика очень желательно попытаться выяснить, какой микроб вызвал развитие пневмонии, для чего необходимо исследовать мокроту ребенка.

Хламидийная пневмония у новорожденных детей

У младенцев развивается тахипноэ, но обычно не до критической стадии, а также могут возникать конъюнктивиты, вызванные этим возбудителем, может быть выражена эозинофилия. На рентгенографии выявляются двусторонние интерстициальные инфильтраты. Препаратом выбора для лечения является эритромицин. При выявлении пневмонии, вызванной Chlamydia trachomatis, необходимо провести обследование матери и ее партнера, т.к. нелеченая хламидийная инфекция у матери может приводить к осложнениям.

Причины пневмонии у новорожденных детей

Наиболее частые возбудители: В-стрептококки, Е. соЧ, стафилококки, гемофильная палочка, хламидии, микоплазмы и ретикуло-синтициальный вирус.

Контакте возбудителями происходит трансплацентарно или как следствие внутрибольничной инфекции. Эти организмы включают грамположительные кокки  и грамотрицательные бактерии (например, Escherichia coli, Klebsiella sp, Proteus sp). Метициллин-резистентные S. aureus довольно распространенные возбудители назо-комиальной пневмонии с поздним началом. Некоторые случаи пневмонии вызваны вирусной и грибковой инфекцией.

Симптомы и признаки пневмонии у новорожденных детей

• тахипноэ, одышка, расширение крыльев носа, эпизоды апноэ;
• тахикардия, возможно, гипоксемия, цианоз;
• мокрота: густая, гнойная (от желтой до зеленой);
• изменения сознания: гиподинамия вплоть до апатии;
• серо-бледные кожные покровы.

Назокомиальная пневмония характеризуется поздним началом и может развиваться постепенно, с большим количеством секрета, отсасываемого через эндотрахеальную трубку, и возникает потребность в более жестких режимах искусственной вентиляции легких. У других детей может развиться острое заболевание, с нестабильной температурой и нейтропенией.

Диагностика пневмонии у новорожденных детей

Лабораторная диагностика: развернутый общий анализ крови, уровень СРВ, анализ газового состава крови.

Рентгенография грудной клетки.

Обнаружение возбудителя в мазке из зева, секрете трахеи, гемо-культуре.

Оценка включает культивирование крови и аспирата из трахеи, рентген и пульсоксиметрию.

Лечение пневмонии у новорожденных детей

• Антибиотики.
• Оксигенотерапия, при тяжелом течении возможна интубация и ИВЛ.

Антимикробная терапия пневмонии с ранним началом такая же, как и при неонатальном сепсисе. В большинстве случаев при назокомиальной пневмонии с поздним началом начальная терапия выбора - ванкомицин и цефотаксим. Такую комбинацию препаратов применяют как при сепсисе, так и при пневмонии. Более специфичные антибиотики назначают после получения результатов антибиотикочувствительности.

Наблюдение за больным

• Дыхание: частота, ритм, втяжения межреберных промежутков.
• Пульс, давление, температура тела.
• Непрерывно измерять сатурацию крови кислородом: избегать гипоксии и гипероксии!
• Кожные покровы: цвет, кровоток.
• Мокрота: цвет, консистенция, объем.
• Уровень сознания: слабость сосания, гиподинамия, летаргия.

Уход

• Аспирация бронхиального секрета — при необходимости, уход за ротовой полостью 2 раза за смену.
• Ингаляции с изотоническим раствором натрия хлорида.
• Физиотерапия для отделения мокроты.
• Наблюдение за оксигенотерапией.
• При интубации регулярно проводить эндотрахеальные аспирации, при необходимости — бронхиальный лаваж.
• Положение, облегчающее дыхание: придать верхней части тела приподнятое положение, валик под плечи не класть, требуется более частая смена положения (каждые 2—3 ч).
• При тяжелых вирусных пневмониях — изоляция ребенка.

Мокроту принципиально рассматривают как инфекционный материал: необходима самозащита, соблюдать гигиенические принципы работы.