Перитонеальный диализ у детей

Перитонеальный диализ у детей.

Показания перитонеального диализа у детей

Острая почечная недостаточность.

Рефрактерные к лечению нарушения электролитного и кислотно-основного баланса.

Нарушения обмена мочевины с повышением NH4, аминоацидурией (валинолейцинурией — напр., болезнь кленового сиропа и т.д.), органические ацидурии (напр., пропионовая, метилмалоновая ацидурия). При этих поражениях используются и иные методы (CWH).

Сывороточный креатинин >1,5 мг/дл и повышающийся креатинин и мочевина с одновременной олигурией/анурией и неэффективностью консервативных мероприятий для увеличения диуреза.

Практический подход

Длина катетера: хирургическим путем устанавливается катетер Тенкхоффа (у новорожденных целесообразна продленная ИВЛ). Чрескожная постановка катетера типа Cook не рекомендуется, поскольку место пункции часто протекает.

Объем диализата: начинается с 10 (-40) мл/кг. При необходимости объем увеличивают, лучше в течение нескольких суток. У очень маленьких детей мертвое пространство введения/выведения нужно уменьшать

Время заливки 5 мин., время слива 5 мин. (максимум 10 мин)

Длительность цикла: начинать с 1 ч. Максимум — 3 ч (4 ч и более — только при хроническом диализе).

Внимание:

Наилучший обмен отмечается при 1—2 ч цикле и зависит от концентрации глюкозы и продолжительности экспозиции.
По возможности не использовать растворы с высокой концентрацией глюкозы в первые дни.
Осторожно: Возможна гипергликемия, симптомы раздражения брюшины и кишечника.
Обмен мочевины, электролитов лучше всего достигается длительными (2—3 ч) циклами.
Необходим точный контроль баланса жидкости. Возмещение перспирационных и иных потерь должно сопоставляться с потерями по диализу и соответствовать запланированным потерям. От этого также зависит инфузионная терапия.
Необходимо контролировать внутрисосудистый объем (АД, наполнение вен, ЧСС, время восполнения капилляров, ЦВД (если возможно) или Ht), натрий и калий.
Дозировки препаратов снизить.
Восполнять потери белка и иммуноглобулинов.

Растворы для перитонеального диализа

Хотя использовать стандартные растворы для недоношенных и доношенных официально не разрешено, это возможно по витальным показаниям:

Бакстер Physioneal 35 Glucose (1,36 %, 2,27 %, 3,86 %) после смешивания образует раствор с 10 ммоль/л лактата и 25 ммоль/л бикарбоната как буферов (контроль лактата!).
Фрезениус BicaVera (1,5 %, 2,3 % и 4,25 % глюкозы) содержит после смешивания 34 ммоль/л бикарбоната. Не разрешен для применения у недоношенных, т.к. нет опыта применения (у доношенных разрешен).
Если стандартных растворов нет, можно самостоятельно приготовить в стерильных условиях необходимый раствор.

Раствор А (стандартный): для удаления продуктов обмена (мочевина, креатинин и т.д.).

Раствор В+С: дополнительно для удаления избытка жидкости (отеки). Опасность гипергликемии.

В первый день добавлять 100 Ед/л гепарина.

Можно добавлять антибиотики для профилактики перитонита

Цефотаксим вначале 500 мг/л, затем 250 мг/л.
Альтернатива - цефтазидим (вначале 250 мг/л, затем 125 мг/л).
По показаниям — тейкопланин, ванкомицин, аминогликозиды.

Контроль перитонеального диализа у детей

Вначале контроль массы тела 1—2 раза в сутки.

Не реже 2 раз в сутки контроль натрия, калия, кальция, хлорида, газов крови и глюкозы. 1 раз в день — сывороточный креатинин, мочевина, мочевая кислота, фосфат, общий белок и альбумин.

Ежечасный контроль АД, дыхания, пульса, ЦВД (если возможно).

Ежедневный контроль клеточного состава и числа клеток диализата и посев.

Вести протокол баланса жидкости при каждом цикле диализа.