Остеопения недоношенных новорожденных детей

Основные положения и клиника остеопении недоношенных новорожденных детей

Минерализация костей в значительной степени происходит в последнем триместре беременности. В течение этого периода времени большие количества кальция и фосфора переходят от матери к ребенку. У недоношенного ребенка, даже при кормлении его обогащенным материнские молоком или специальным питанием для недоношенных новорожденных практически невозможно полностью восполнить дефицит этих минералог ввиду различной скорости всасывания. Степень резорбции, в зависимости от элемента и питания, составляет 30-80 %.

В частности, в период роста недоношенного ребенка между 2 и 4 месяцами жизни отмечаются четкие радиологические изменения в костях с явлениями деминерализации, иногда с возникновением переломов ребер и костей конечностей.

Умягчение ребер как следствие деминерализации костей приводит к удлинению времени дыхательного цикла, что способствует формированию долихоцефалии, иногда с развитием миопии.

Ввиду необходимости использования кальция и фосфора для различных нужд организма, скелет дополнительно выступает в роли источника питания. Длительная терапия мочегонными препаратами и стероидами, напр., при бронхолегочной дисплазии, также может приводить к истощению запасов кальция и остеопении.

Кальций и фосфат депонируются в костной ткани в виде апатита в соотношении 5:3 [Ca5(P04)3-R], Принимая во внимание различную степень резорбции минералов, а также дополнительную потребность организма в фосфате, можно примерно рассчитать их необходимое соотношение в рационе ребенка.

Если в организме имеются малые количества какого-либо минерала, то с мочой выделяются значительные количества другого, напр., при относительном дефиците кальция повышена экскреция фосфата с мочой и наоборот.

Диагностика остеопении недоношенных новорожденных детей

Кальций и фосфор в плазме крови однократно с целью исключения врожденной патологии. Нормальные показатели не исключают остеопении!

Активность щелочной фосфатазы (ЩФ) и изменения на рентгенограмме являются слишком поздними признаками, кроме того, остеопения может иметь место и при нормальных показателях активности ЩФ.

В связи с этим необходимо оценивать концентрацию кальция и фосфата в пробе мочи всем НН с 3-й недели жизни (старше 14 дней) и до достижения ими веса 2500 г, а также перед выпиской 1—2 раза в неделю (1—2 мл мочи в специальную пробирку, содержащую раствор НС1).

• Нормальные показатели: кальций и фосфат > 1 ммоль/л (механизм избыточности).
• Типичная ситуация: у ребенка, находящегося на вскармливании материнским молоком (ММ; без усилителя ММ), имеется кальциурия (относительный дефицит фосфора!).

У глубоко недоношенных детей, по причине незрелости почек ввиду высокого почечного порога для фосфора, отмечается недостаточное выделение фосфата с мочой (несмотря на достаточное поступление фосфата).

Лечение остеопении недоношенных новорожденных детей

Принципы:

Всегда дополнять материнское молоко минералами при сроке гестации < 35 недель.

Начало терапии в случае, если кальций и/или фосфор в моче < 1 ммоль/л (по результату второго контрольного анализа).

Если по истечении 1 недели терапии концентрация в моче по-прежнему < 1 ммоль/л, доза удваивается.

Концентрация в моче > 3 ммоль/л — доза уменьшается, заместительная терапия не отменяется!

Если концентрация кальция и фосфора между 1 и 3 ммоль/л, продолжение заместительной терапии

Внимание

• Концентрация кальция в отдельной пробе мочи хорошо коррелирует с концентрацией кальция в суточной моче. Что касается фосфата, то здесь отмечаются гораздо более высокие цифры в отдельном анализе, по сравнению с показателями в суточной моче → при повышенном уровне кальция доза всегда понижается, при повышенном уровне фосфата — только контроль
• При проведении терапии диуретическими препаратами, а также применении теофиллина/кофеина отмечается кальциурия, даже при недостаточном поступлении кальция в организм!

Важно: присутствующие вначале высокие концентрации кальция или фосфора в моче при проведении заместительной терапии другими минералами могут в значительно» степени снижаться, вплоть до порога индикации (минерализация кости). Поэтому важно осуществлял регулярный еженедельный контроль и проводить заместительную терапию обоими элементами.

Проблемы: всегда необходимо учитывать потери электролитов во флаконе, в шприце и в проводнике. Нерастворимый осадок часто оседает, и степень его индивидуальной абсорбции неизвестна. В редких случаях в кишечнике может происходить процесс омыления с развитием тяжелых гастроинтестинальных осложнений.

Заместительная терапия

1-й вариант: FM 85 (молочная смесь фирмы Nestle для НН) или дополнительное вскаршивание НН грудным молоком. Преимущества: сбалансированное соотношение кальций/фосфор, простота приготовления хорошая переносимость и добавление дополнительных калорий:

• Постепенное повышение концентрации от 2,5 % до 10 %.
• 2,5 % состав соответствует дополнительной дотации 1,1 ммоль кальция и 0,55 ммоль фосфора на 100 мл молока.
• Недостаток: не может использоваться как самостоятельный компонент заместительной терапии, иногда является источником избытка калорий и белка.

2-й вариант: целенаправленная заместительная терапия с использованием порошка:

• Кальция глицерофосфат:
• Маленькая мерная ложка: 1,2 ммоль = 50 мг кальция, 38 мг фосфата.
• Большая мерная ложка: 2,1 ммоль = 90 мг кальция, 63 мг фосфата.
• Кальция глюконат:
• Маленькая мерная ложка: 0,84 ммоль = 35 мг.
• Большая мерная ложка: 1,4 ммоль = 58 мг.
• Недостаток: порошок плохо растворяется, забивает соску и остается в большом количестве в бутылочке. Несмотря на то, что методика считается эффективной, ввиду наличия данных проблем, она используется редко.

3-й вариант: целенаправленная заместительная терапия с использованием раствора (альтернативная методика):

• Кальция глюконат 10 % или 20 % (кальций 10/20 %, фирма Браун) в/в/внутрь (или примерно '/2 молярный).
• Натрий-2-глицерофосфат (концентрат глицерофосфата натрия, Фармация) в/в/внутрь (1 молярный, содержит дополнительно 2 ммоль Na/мл).
• Недостаток: растворы кальция глюконата 10 % и/или глицеро-1-фосфата не очень удачны, так как отмечается избыточное поступление жидкости; кроме того, раствор кальция должен использоваться только в пластиковых флаконах (нагрузка алюминием при использовании стеклянных флаконов).