Некротизирующий энтероколит у новорожденных детей

НЭК — острый некроз кишечной стенки неизвестной этиологии со сложным многофакторным патогенезом, в котором, вероятно, решающую роль играют медиаторы воспаления.

Эпидемиология некротизирующего энтероколита у новорожденных детей

НЭК — самая частая причина развития острого живота у недоношенных с массой < 1500 г. Частота варьирует в разных отделениях интенсивной терапии, а также в разные годы в одном отделении; в среднем 0,3—2,4 случая на 1000 живорожденных. НЭК — проблема 5—10 % всех детей с очень низкой массой тела (ОНМТ), поступающих в ОИТР. Если исключить умерших в первые дни жизни детей, частота НЭК среди находящихся в ОИТР и получающих энтеральное питание, составляет 15 %. 10 % заболевших НЭК — доношенные.

Причины некротизирующего энтероколита у новорожденных детей

Заболевание чаще многофакторное; первичная или вторичная инфекция (вирусная, бактериальная), повреждение кишечной стенки (снижение перфузии, гипоксемия, токсины).

Факторы риска некротизирующего энтероколита у новорожденных детей

Общеизвестные факторы скорее описывают популяцию с повышенным риском осложнений вообще: шок, ОАП, гипотензия, пороки сердца (напр., коарктация аорты), полиглобулия, заменное переливание крови, перинатальный стресс, гипотермия, гипогликемия и гипоксемия. введение перорально неразведенных гиперосмолярных растворов. Кроме потребления матерью кокаина и незрелости, не существует иных факторов со стороны матери или ребенка, увеличивающих риск НЭК. Предположительно главным фактором является незрелость кишечника.

Патогенез некротизирующего энтероколита у новорожденных детей

Предположительно НЭК — гетерогенная болезнь, результат сложного взаимодействия повреждений слизистой и инфекционного фактора. Есть масса причин для повреждения слизистой, вызывающих гипоперфузию вплоть до ишемии. Роль энтерального питания в развитии НЭК спорна. Позднее начало энтерального питания не снижает частоту НЭК, а только отсрочивает его начало. Считается, что непастеризованное грудное молоко оказывает защитное действие. Флора при НЭК неспецифична и, скорее, отражает колонизацию кишечника. С НЭК, особенно эпидемическим, связаны различные бактерии и вирусы (парвовирусы). Вносят некоторый вклад эндотоксины цитокины и бактериальная ферментация. В модели на животных можно воспроизвести некроз кишки, очень похожий на НЭК, с помощью PAF (фактора, активирующего тромбоциты) и других медиаторов воспаления.

Симптомы и признаки некротизирующего энтероколита у новорожденных детей

Клиника: часто отмечаются только отдельные симптомы, которые при определенных обстоятельствах очень быстро прогрессируют:

• Общее состояние септическое.
• Вздутый живот, видимые петли кишечника, исчезновение перистальтики
• Остаточный объем в желудке, рвота с желчью, кровью.
• Кровавый стул, диарея или отсутствие стула.
• Боль при надавливании, напряжение живота.
• Покраснение фланков — всегда поздний симптом перитонита.

Локализация: НЭК поражает чаще всего терминальную подвздошную и восходящую толстую кишки, но может поражать и весь кишечник.

Диагностика некротизирующего энтероколита у новорожденных детей

Частый контроль состояния.

Своевременные повторные консультации детского хирурга.

Осмотр ребенка:

• Аускультация живота: кишечные шумы.
• Пальпация живота: сопротивление? Боль? Важна динамика!
• Покраснение фланков указывает на перитонит и является показанием к операции.

Рентген живота: в переднезадней проекции в положении на спине и на левом боку, по показаниям — несколько раз в день:

• Утолщенные стенки кишки, пневматоз (пенистое содержимое), газ в воротной вене, персистирующая дилатация петель кишечника, феномен стремянки.
• Свободный газ в животе (признак футбольного мяча на переднезадней рентгенограмме).
• Внимание: свободный газ также может встречаться при пневмотораксе с интактным кишечником, но может отсутствовать при перфорации!
• Осторожно: при ИВЛ 100 % кислородом газ может полностью отсутствовать, несмотря на НЭК!
• Не переоценивайте возможности радиологической диагностики!

УЗИ живота: утолщенные стенки кишечника, воздух в кишечной стенке и портальных венах (при отсутствии пупочного катетера); оценка кишечного кровотока.

Лабораторная диагностика:

• Гемокультура (аэробная).
• Общий анализ крови с тромбоцитами и лейкоцитарной формулой (каждые 6 часов).
• Коагулограмма, D-димеры, электролиты.
• Классические признаки — тромбоцитопения, метаболический ацидоз и рефрактерная гипонатриемия.
• Вирусологическое и бактериологическое исследование стула (рота-, адено-, парво- и эховирусы). Тест на скрытую кровь.

Пункция брюшной полости для исключения или подтверждения перитонита или перфорации устарела.

Классификация некротизирующего энтероколита у новорожденных детей

По Bell (с модификациями Welsh и Kliegmann): позволяет уточнить диагноз и тактику, основанную на тяжести заболевания

• Стадия I (подозрение): клинические признаки и симптомы, субилеус.
• Стадия II (доказанный НЭК): клинически; признаки и симптомы + радиологически пневматоз кишечной стенки. Умеренно выражен. Тяжелый НЭК с системной интоксикацией.
• Стадия III: клинические признаки и симптомы + радиологически пневматоз кишечной стенки, критическое состояние. Угрожающая перфорация. Доказанная перфорация.

Дифференциальный диагноз. Меконеальная непроходимость, пороки ЖКТ ятрогенная перфорация.

Лечение некротизирующего энтероколита у новорожденных детей

Полная отмена питания и пероральных лекарств, желудочный зонд для декомпрессии.

Парентеральное питание — до 10 суток при подтвержденном НЭК.

Антибиотикотерапия как при сепсисе. Польза от дополнительного назначения метронидазола (анаэробы) не доказана. С другой стороны, анаэробы у недоношенных очень рано колонизируют кишечник и скорее недооцениваются как инфекционный фактор.

Лечение имеющихся факторов риска (клипирование открытого артериального протока) и последствий сепсиса (коагулопатия потребления?).

Цель — улучшить перфузию кишечника.

При апноэ нельзя применять назофарингеальный СРАР, поскольку он вызывает растяжение кишечника и ухудшение его перфузии.

Осторожное начало энтерального питания: 8 (-16) мл/кг/сут, в идеале материнским молоком, когда живот приходит в норму. Если газ в воротной вене больше не обнаруживается, можно начать питание раньше. У пациентов с I стадией НЭК и постоянно отрицательным С-РБ антибиотикотерапию можно отменять раньше и раньше наращивать питание.

Поддержание внутрисосудистого объема (предпочтительна СЗП, поскольку содержит факторы свертывания).

Метаболический ацидоз часто уменьшается после возмещения объема, но может потребоваться введение бикарбоната. Корригируйте электролитные сдвиги.

При тромбоцитопении можно вводить концентрат тромбоцитов.

Гематокрит должен быть выше 35 %.

Операция нужна при перфорации или (чаще) перитоните; ранняя консультация детского хирурга. С-РБ в динамике как показание для операции. Новорожденный с НЭК должен находиться в центре, специализирующемся на неонатологии с отделением детской хирургии. Совершенно необходимы регулярные (каждые 3—6 ч) осмотры неонатолога и опытного детского хирурга.

Принципы оперативного вмешательства При НЭК лучше раннее выведение стомы (anus praeternaturalis), чем экономная резекция кишечника, даже если неудача приведет к релапаротомии. Перитонеальный лаваж устарел.

Дренирование брюшной полости до или вместо лапаротомии не имеет преимуществ по данным единственного рандомизированного исследования, однако недостатков тоже нет. Все же оставленный некротический участок кишки препятствует росту и развитию путем поддержания постоянного воспаления.

Анальгезия морфином может сгладить симптомы. Когда принято решение об операции, можно применять продленную инфузию морфина в дозе 0,805-0,01 мг/кг/ч.

Начиная с 8—10 дня после операции нужно промывать отводящую (от стомы) петлю кишечника 5 % раствором глюкозы пополам с 0,9 % NaCl:

• Начать с 1 мл/ч, увеличивать до 10 мл/ч.
• Через несколько дней — перейти на материнское молоко, Alfare или, лучше, отделяемое из приводящей стомы.

Прогноз некротизирующего энтероколита у новорожденных детей

Летальность составляет 20—40 %.

10 % всех новорожденных с НЭК вследствие нарушения всасывания или синдрома короткой кишки испытывают трудности с питанием, перевариванием и ростом.

Возможны рецидивы.

Около 25 % детей, оперированных по поводу НЭК, вынуждены длительно находиться на парентеральном питании, у 8 % развивается синдром короткой кишки. В долгосрочном периоде после НЭК существует риск спаечной кишечной непроходимости. Это может произойти даже с детьми, которые лечились консервативно.

Для пациентов с персистирующим синдромом короткой кишки существуют различные методики оперативного удлинения кишечника. Пересадку тонкого кишечника вследствие все еще нерешенной проблемы отторжения следует рассматривать как экспериментальный метод.

Риск задержки неврологического развития у детей с успешным течением послеоперационного периода по сравнению с детьми, которые проведены без операции, выше при одинаковом ГВ и массе при рождении. Это больше связано с тяжестью заболевания, а не с операцией как таковой.

Профилактика некротизирующего энтероколита у новорожденных детей

Защитное влияние внутривенного и перорального иммуноглобулина не доказано.

Режим вентиляции легких (традиционная или высокочастотная осцилляторная вентиляция) и вид лечения ОАП (клипирование или индометацин) не влияют на частоту НЭК.

Пероральная антибиотикопрофилактика снижает риск НЭК, но несет проблему развития резистентности.

Избегать перорального введения гиперосмолярных медикаментов.

Материнское молоко содержит факторы роста, антитела, клеточные иммунные факторы и ацетилгидролазу фактора, активирующего тромбоциты (PAF). Все эти факторы могут снизить частоту НЭК при питании недоношенного материнским молоком. Большая часть этих факторов при пастеризации разрушаете.

Пробиотики. Использование двух бактериальных штаммов снижает риск в большей степени, чем применение одного. Крупных исследований по безопасности этого лечения не проводилось, поэтому дать определенные рекомендации по лечению невозможно.

Пребиотики. До настоящего времени известны только доказательства лучшей колонизации бифидобактерюшл однако нет исследований о снижении риска.

Изолированная перфорация кишечника

Локальная изолированная перфорация кишечника — отдельная, отличная от НЭК нозология, наблюдающаяся все чаше, особенно у очень незрелых недоношенных. На операции находят изолированную перфорацию без видимых границ некроза. Большинство недоношенных не так тяжело больны, реже отмечается выраженные метаболический ацидоз, лейкоцитопения и тромбоцитопения.

Этиология неизвестна, однако предполагается снижение или прекращение местного кровотока. Индометацин, ибупрофен, стероиды и артериальный пупочный катетер, вероятно, увеличивают риск.

Лечение — см. выше НЭК и протокол AWMF.