Особенности реанимации в детском возрасте

Устойчивость мозга к гипоксии ниже, чем миокарда.

Важнейшие реанимационные мероприятия

Немедленное устранение нарушений дыхания и гипоксии.

Симптомы остановки сердечной деятельности и кровообращения:

• бледно-цианотичная кожа;
• бессознательное состояние;
• отсутствие признаков дыхания (осмотр, аускультация);
• отсутствие определения пульса при пальпации (плечевая, сонная, бедренная артерия);
• отсутствие сердечных тонов при выслушивании;
• широкие зрачки, отсутствие реакции на свет (при продолжительной гипоксии мозга).

Брадикардия и снижение ЧСС — важные признаки гипоксии.

Осложнения реанимации

Чрезмерное раздутие желудка с высоким стоянием диафрагмы и затруднением дыхания, предотвращаемое путем создания низкого давления во время ИВЛ, а также установкой желудочного зонда.

Баротравма легкого при слишком высоком давлении во время ИВЛ или при слишком глубокой интубации.

Переломы ребер (в детском возрасте очень редко).

Организация реанимации

При повседневной работе больницы необходимость в реанимации возникает редко, но такие случаи требуют немедленных, обдуманных и последовательных действий.

Основные правила работы

Оборудование для оказания неотложной помощи, одинаковое для всех клиник.

Исправный и доступный отсасывающий прибор.

Сотрудник отделения, несущий ответственность за оборудование для оказания неотложной помощи.

Регулярная (раз в неделю) проверка оборудования для оказания неотложной помощи при участии всего ухаживающего персонала, что гарантирует необходимые представления о структуре оборудования и его содержимом.

Регулярное (например, раз в год) повышение квалификации на базе отделения, касающееся стандартов проведения сердечно-легочной реанимации, практические упражнения на куклах; обязательно участие всего ухаживающего персонала и врачей!

После использования оборудование для оказания неотложной помощи вернуть в исходное состояние, машины скорой помощи не использовать для хранения материалов.

Внутрибольничные системы экстренного вызова должны быть известны во всех отделениях.

Минимальный перечень оборудования педиатрической машины скорой помощи:

• ЭКГ-монитор с пульсоксиметром;
• дыхательные мешки различных размеров с вентилем и трубкой для подачи кислорода;
• маски размером 0—5;
• расширитель рта, воздуховоды размером 0-4;
• ларингоскоп со шпателем (прямой, изогнутый) размером 0—3, запасные лампочки и батареи;
• интубационные трубки размером 3,5—6,5 без надувной манжеты, размером 6,5—7,5 — с надувной манжетой;
• проводники для интубационных трубок различных размеров;
• зажим Межила маленький/средний/большой;
• силиконовый распылитель;
• флоуметр для подачи кислорода, кислородные очки, кислородный носовой зонд;
• дезинфицирующий аэрозоль, дезинфицирующий раствор;
• пластырь, ножницы, жгут, одноразовый скальпель;
• периферические катетеры различных размеров;
• иглы для внутрикостных введений;
• центральный венозный катетер (с одним или несколькими просветами) различных размеров;
• шприцы, иглы различных размеров, пилочка для ампул;
• инфузионные системы, инфузионные шприцы, трехходовой краник, переходник;
• инфузионный 0,9% раствор натрия хлорида;
• манометр для измерения АД с манжетами различных размеров;
• стетоскоп, электроды для снятия ЭКГ, сантиметровая лента, секундомер, карманный фонарик;
• отсасывающие катетеры и желудочные зонды различных размеров;
• стерильные материалы (халат, простыни с отверстием, пеленки, перчатки);
• лекарственные средства для неотложной помощи (эпинефрин, атропин, бикарбонат натрия, лидокаин, глюконат кальция, кроме того: диазепам и 50% раствор глюкозы);
• реанимационные носилки различных размеров;
• реанимационные протоколы.

Перечень вопросов для проверки состояния оборудования

Полностью ли соответствует содержимое списку? Соблюден ли срок годности?

Заряжена ли батарея ларингоскопа?

Работает ли лампочка шпателя?

Не нарушена ли целостность наружной обшивки и вентиля мешка для искусственного дыхания?

Отсасывающий прибор: имеются ли трубки для пациента и насадки? Отсос?

Заряжены ли батареи (аккумулятор) ЭКГ-монитора? Кабель, ведущий к пациенту? Электроды?

Баллон с кислородом: степень заполнения? Манометр? Отвинчивающийся вентиль?

Дефибриллятор: состояние готовности? Имеются ли гель и электроды?

Проведение реанимационных мероприятий

Обсудить неотложную ситуацию с лицом, присутствовавшим и помогавшим в момент ее возникновения; обследовать пациента и определить причину прекращения дыхания и остановки сердца.

Немедленно начать реанимационные мероприятия.

Вызвать помощь.

Сообщить реанимационной бригаде о месте и данных пациента (возраст, основное заболевание, вид неотложной ситуации).

Опытный помощник принимает руководство в строгом соответствии с компетенцией, например:

• врач: массаж сердца;
• первый помощник: искусственное дыхание;
• второй помощник: «на подхвате», подает лекарственные средства, инфузионные растворы, материалы; ведет документацию.

Действовать обдуманно, в соответствии с планом; спешка угрожает эффективности мероприятий.

Подробное ведение протокола реанимации с записью мероприятий и точного времени их проведения необходимо для последующей критической оценки, а также из юридических соображений.

Советы, подсказки и частые ошибки

Непричастных «зрителей» удалить, они мешают при проведении реанимационных мероприятий.

Не пренебрегать другими пациентами в отделении.

Реанимационные мероприятия нецелесообразны в терминальных стадиях неизлечимого заболевания. Следует своевременно принять соответствующее решение совместно с родителями ребенка, сообщить о нем другим сотрудникам при передаче дежурства и занести в историю болезни.

Прекращение реанимационных мероприятий

Решение принимает врач!

Признаки остановки мозгового кровообращения (широкие зрачки, не реагирующие на свет; бессознательное состояние, отсутствие спонтанных движений и дыхания) спустя >30 мин достаточной реанимации.

Исключение: при гипотермии (утопление!), интоксикации и гиперкалиемии временные границы для проводимых реанимационных мероприятий отсутствуют. Асистолия, не поддающаяся лечению. Исключение: гипотермия, гиперкалиемия.

Этапы реанимационных мероприятий

Этап I - восстановление проходимости дыхательных путей

При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника движения головы строго запрещены. В бессознательном состоянии, вследствие мышечной гипотонии, нижняя челюсть и язык западают и перекрывают гортань укладывание в соответствии с возрастом: грудные дети — в срединном положении, затылок слегка приподнят (положение «вынюхивания»), детям младшего возраста голову слегка разогнуть.

Дополнительно выдвинуть вперед нижнюю челюсть приемом Эсмарха. Отсосать секрет из ротоглотки.

При удовлетворительном самопроизвольном дыхании верхние дыхательные пути стабилизировать при помощи воздуховода Гведела. Использовать подходящий размер (основное правило: длина воздуховода=расстояние от губ до угла нижней челюсти).

Советы, подсказки и частые ошибки

Воздуховод Гведела неподходящего (большего) размера становится причиной обструкции.

Удаление инородного тела

При подозрении на попадание инородного тела в дыхательные пути не предпринимать «слепых» действий по его удалению, так как это может привести к дальнейшему смещению инородного тела в нижележащие дыхательные пути. При сохраненном сознании достаточно дыхания и кашлевых толчков внимательно наблюдать за ребенком, успокаивать. При цианозе дать кислород. Подготовить пациента к бронхоскопическому удалению инородного тела.

Бессознательное состояние и апноэ при аспирации инородного тела

Уложить ребенка на живот, опустив головной конец кровати; можно также уложить ребенка, в зависимости от возраста, на руках или на коленях ассистента.

Нанести пять сильных ударов ладонью по спине (между лопаток).

Если инородное тело удалить не удалось, повторить процедуры в той же последовательности. Если повторная попытка не удалась, попытаться удалить инородное тело под контролем прямой ларингоскопии, в противном случае показано искусственное дыхание под высоким давлением и (при необходимости) сжатие грудной клетки на выдохе до проведения экстренной бронхоскопии.

Среди детей школьного возраста в качестве альтернативы ударов по спине используют прием Хеймлиха.

Этап II - искусственная вентиляция легких

Если после раскрытия дыхательных путей адекватное самопроизвольное дыхание отсутствует, немедленно начать искусственное дыхание.

Кислород — важнейшее лекарственное средство при реанимации детей.

Как можно скорее начать искусственное дыхание: использовать дыхательный мешок, маску и чистый кислород.

Правильно выбрать размер маски, при необходимости, придерживать ее. Маска должна герметично прикрывать рот и нос. При использовании маски большого размера возможны повреждения глаз.

Если пациент не интубирован, то искусственное дыхание проводят под небольшим давлением и с малым объемом вдоха, иначе возможно раздутие желудка. Подходящий объем вдоха и эффективную вентиляцию устанавливают на основании экскурсии грудной клетки и данных аускультации.

Правильное положение головы имеет решающее значение для поддержания дыхательных путей открытыми.

Медленно нажать на мешок (1 — 1,5 с).

Памятка по проведению искусственного дыхания и наружного массажа сердца

При вздутии желудка нельзя оказывать давление на зону эпигастрия, а следует своевременно установить желудочный зонд широкого диаметра, иначе возникает опасность рвоты с последующей аспирацией.

Если при достаточной ИВЛ не наступает быстрого восстановления или необходим массаж сердца, то показана немедленная оротрахеальная или назотрахеальная интубация и вентиляция вручную при помощи трахеальной трубки.

Этап III -искусственное кровообращение

Если при достаточной ИВЛ (по возможности — интубации) отсутствует достаточная спонтанная сердечная деятельность с адекватным объемом сердечного выброса (на основании мониторинга ЭКГ, пальпации пульса, измерения АД), следует начать наружный массаж сердца.

Техника массажа в различных возрастных группах. При выполнении массажа сердца детям школьного возраста (и взрослым) руки следует держать выпрямленными, в противном случае быстро наступает усталость.

Уложить пациента на жесткую основу. Точка надавливания — над серединой грудины, сразу же под условной линией, проведенной через соски.

Надавливание выполнять не резко, а плавно; на его долю должна приходиться половина времени цикла массажа.

Если ребенок не интубирован, то проводят попеременный массаж сердца и искусственное дыхание в соотношении 5:1 (если один помощник, то 15:2), громко считая вслух.

Если ребенок интубирован, массаж сердца проводят одновременно с ИВЛ.

Контролировать эффективность массажа сердца:

• пальпация пульса: у грудных детей — бедренная артерия, у детей младшего и школьного возраста — сонная артерия;
• улучшение периферического кровотока;
• сужение зрачков;
• измерение АД;
• пульсоксиметрия.

Этап IV-дифференциальная диагностика, медикаментозное лечение, дефибрилляция сердца

В детском возрасте самое частое нарушение сердечного ритма, вызывающее остановку сердечно-сосудистой деятельности, - асистолия или брадикардия вследствие гипоксии. Реже — электромеханическая диссоциация (электрическая активность сердца на ЭКГ без механического сокращения) и тахикардия (трепетание и мерцание желудочков). Следовательно, первоочередная цель медикаментозного лечения — устранение брадикардии или асистолии.

Советы, подсказки и частые ошибки

При необходимости медикаментозной реанимации еще раз проверить параметры ИВЛ и оксигенации: исключить неправильное положение трубки, пневмоторакс, тампонаду сердца и гиповолемию.

Доступ к вене

Сначала попытаться войти в периферическую вену. При безуспешности — внутрикостное введение: пункция костного мозга в головке бедренной кости при помощи специальной иглы или набора для пункции костного мозга. При наличии соответствующего опыта в качестве альтернативы применяют установку центрального венозного катетера (яремная, подключичная, бедренная вены).

Эпинефрин

Препарат выбора при сердечно-легочной реанимации.

Показания: асистолия, брадиаритмия.

Подготовка: эпинефрин 1:1000; в педиатрической практике, как правило, применяют 10-кратное разведение, т.е. 0,1 мг/мл.

Дозы: 0,01 мг/кг внутривенно или внутрикостно. При неэффективности — повторить через 3 мин с 0,1 мг/кг интратрахеально.

Введение: нельзя вводить совместно с гидрокарбонатом натрия (во избежание инактивации).

Побочные действия: тахикардия, мерцание желудочков, артериальная гипертензия.

Натрия гидрокарбонат

Показания: компенсация метаболического ацидоза при затянувшейся остановке сердца. Введение показано только при эффективной вентиляции и перфузии (спонтанные сердечные сокращения, достаточный массаж сердца), в противном случае нарастает гиперкапния, и усиливается внутриклеточный ацидоз.

Дозы: натрия бикарбонат 8,4% (сильно гипертонический раствор!).

Введение: внутривенно или внутрикостно.

Побочные действия:

• внутриклеточный ацидоз;
• избыточное действие (→ метаболический алкалоз → ухудшение отдачи кислорода тканям);
• некрозы при введении в ткани, окружающие вену;
• гипернатриемия, гипокалиемия;
• кровоизлияния в головной мозгу недоношенных детей и новорожденных.

Кальций

Ограниченные показания при проведении реанимационных мероприятий, выпадение хлопьев при контакте с гидрокарбонатом натрия.

Показания:

• гипокальциемия;
• гипермагнезиемия;
• интоксикация антагонистами кальция;
• электромеханическая диссоциация работы сердца.

Дозы: кальция глюконат 10%; ампулы по 10 мл.

Введение: медленно внутривенно или внутрикостно.

Побочные действия:

• брадикардия;
• внутриклеточная перегрузка кальцием;
• отмирание клеток (миокарда, ЦНС);
• некрозы при введении в ткани, окружающие вену.

Дефибрилляция

В детском возрасте показана только при мерцании желудочков, подтвержденном данными ЭКГ. Предварительная подготовка: оксигенация и эпинефрин.

Дозы: сначала — 2 Дж/кг, при неэффективности — повторить в той же дозе, затем продолжить массаж сердца и повысить дозу до 4 Дж/кг.

Методика: электроды соответствующего размера смазать гелем для электродов, установить уровень энергии, зарядить дефибриллятор, электроды плотно прикрепить на основание сердца (справа парастернально под ключицей) и на верхушку сердца, прекратить общение помогающего персонала с пациентом, произвести дефибрилляцию, при необходимости - продолжить реанимационные мероприятия.

Советы, подсказки и частые ошибки

Наносить на электроды достаточное количество геля, препятствовать высыханию; в противном случае возникает опасность тяжелых ожогов.

Для дефибрилляции прибор установить на асинхронный режим, в противном случае развивается торможение вследствие волн мерцательной аритмии.

При тахикардиях, угрожающих жизни, — дефибрилляция в синхронном режиме; подавляет ток возбуждения в патологическую фазу сердечного цикла.

Уход после реанимации

Цель: предотвратить гипоксические и ишемические повреждения органов после сердечно-легочной реанимации. Обеспечить поступление в ткани достаточного количества кислорода.

Диагностика включает:

• тщательное клиническое обследование;
• рентгенографию грудной клетки;
• лабораторные исследования:
  
  • газовый состав артериальной крови;
  • электролитный состав сыворотки крови;
  • общий анализ мочи;
  • белки сыворотки крови;
  • осмолярность сыворотки крови;
  • общий анализ крови;
  • коагулограмма с антитромбин III (коагулопатия потребления);
  • сахар крови;
• дальнейшую диагностику, в зависимости от основного заболевания;
• ЭКГ.

Уход и лечебные мероприятия

Регистрация основных показателей жизнедеятельности (ЧСС, дыхание или параметры аппарата ИВЛ, температура тела, АД, ЦВД, реакция зрачков, сатурация крови кислородом) каждые 30 мин—1 ч.

Центральный венозный катетер используют только для измерения ЦВД и введения катехоламинов.

Артериальный катетер: непрерывный контроль АД, анализ газового состава крови.

Мочевой катетер: контроль диуреза (цель: >1 мл/кг в час).

Контроль температуры тела. Цель: нормальная температура. При гипотермии показано тепло (5.6); при гипертермии — физические методы охлаждения.

Установка желудочного зонда.

Установка показателей работы аппарата ИВЛ: контрольные показатели PaO₂ — 100—120 мм рт.ст.; PaCO₂— 35—40 мм рт.ст.

Водный баланс: измерение количества введенной жидкости, в зависимости от основного заболевания; ЦВД, диуреза, определение уровня сахара крови, электролитного состава сыворотки крови.

При необходимости — переливание крови.

Лечение основного заболевания.

Интенсивный неврологический уход после реанимации

Цель: предотвращение или минимизация гипоксически-ишемической энцефалопатии и цитотоксического отека мозга после остановки сердца.

Диагностика

Дополнительно:

• определение полного неврологического статуса с использованием шкалы комы Глазго;
• КТ, МРТ мозга при подозрении на отек мозга или заболевание мозга;
• при необходимости — имплантация внутричерепного пьезометра при повышенном ВЧД;
• ЭЭГ (в некоторых случаях — ЭЭГ с игольчатыми электродами): общие изменения; определение ЭЭГ-«молчания».

Уход и лечебные мероприятия

Дополнительно рекомендуют следующее.

• Положение: верхняя часть тела приподнята на 30°, голова — в срединном положении.
• Особенно важна нормальная вентиляция. Гиперкапния и гипоксия улучшают кровоснабжение мозга и повышают риск отека. ИВЛ с высокой частотой, низким объемом вдоха и минимально возможным положительным давлением на выдохе.
• Сильная гипервентиляция возможна только первые 30—60 мин после реанимации (фаза транзиторной гиперперфузии); затем — не рекомендуют из-за критического снижения кровотока в мозге (исключение: угроза верхнего или нижнего ущемления).
• Перфузионное давление в мозге поддерживать >50 мм рт.ст.
• Ограничение жидкости до 800—1000 мл/м²; растворы, состоящие из электролитных растворов и 5% раствора глюкозы в соотношении 1:1, модифицированные, в зависимости от уровня электролитов в сыворотке крови, сахара крови, диуреза и ЦВД.
• Осмотические диуретики (маннитол 20%) и петлевые диуретики (например, фуросемид — лазикс) назначают только для поддержания водного баланса. Противоотечное действие при цитотоксическом отеке мозга сомнительно.
• Минимальный объем манипуляций, широкие показания для назначения седативных препаратов (например, мидазолам=дормикум; тиопентал натрия) и анальгетиков (фентанил). Мероприятия по уходу (например, аспирация содержимого трахеи) под действием барбитуратов.
• При судорожных приступах важно противосудорожное лечение.