Особенности медикаментозного лечения детей

Хранение, подготовка и назначение лекарственных препаратов

Хранение

Общие указания

Препараты хранят в сухом, надежном, закрытом месте, недоступном для пациентов и посторонних.

Отходы лекарственных средств безопасно и тщательно утилизируют.

Срок годности препаратов регулярно проверяют. После вскрытия упаковки записывают дату вскрытия и (в некоторых случаях) дополнительные сведения; следят за соблюдением срока годности.

Наиболее часто используемые лекарственные средства, которые следует хранить в холодильнике:

• вакцины;
• цитостатики: аспарагиназа, хлорамбуцил, винкристин;
• гормоны: инсулин, левотироксин натрия (L-тироксин, в инъекциях), десмопрессин (минирин);
• витамины: фолинат кальция (лейковорин кальция);
• прочие: альбумин человека, вазопростан, сурфактант, амфотерицин В, дефероксамин (десферал), диазепам, препараты суксаметония.

Поскольку продолжительность хранения зависит от вещества и консервантов, необходимо следовать указаниям по хранению на упаковке.

Подготовка и назначение

Лекарственные средства для приема внутрь

Дозу лекарственного препарата выражают в миллиграммах (мг) или единицах (ЕД), но не в таблетках или капсулах (возможен различный режим дозирования в таблетках или капсулах).

При невозможности проглатывания таблеток или капсул их содержимое разводят в воде и вводят через желудочный зонд.

Лекарственные средства, назначаемые местно

Глазные капли, глазные мази, назальные капли, капли в ухо, кожные кремы и мази:

• точно наносят на желаемое место;
• хранят вне пределов досягаемости детей.

Инъекции:

• при разведении лекарственных средств соблюдают рекомендации производителя (дополнительный объем, вид растворителя);
• растворы для инъекций применяют сразу же после набора; хранят только в случаях, предусмотренных производителем;
• набранные шприцы и ампулы надписывают: указывают имя пациента, время/дату, содержимое.

Инфузии

Строго соблюдать правила асептики.

Если пациент принадлежит к группе риска (недоношенные дети, пациенты с иммунодефицитом), работать в условиях со сниженным числом микроорганизмов (например, ламинарный поток воздуха), надевать стерильные перчатки и халат, маску, шапочку.

На шприцах и емкостях (бутылках) для инфузий делать пометки: имя пациента, время/дата приготовления, лекарство и растворитель, а также продолжительность инфузии (использовать водостойкий маркер).

Различные медикаменты смешивать только при гарантированной переносимости.

Капельницы (инфузионные системы) менять полностью каждые 24 ч.

Готовые инфузии необходимо подключать в течение 30 мин.

Смешиваемость и светочувствительность инфузионных растворов и лекарственных препаратов

При несовместимости инфузионных растворов видимые признаки (выпадение хлопьев) часто отсутствуют!

Не смешивать лекарственные средства с разной реакцией среды (рН). Примеры:

• рН 11—12: фенитоин (дифенин), спиронолактон (альдактон), ацикловир (зовиракс);
• рН 9—10: фенобарбитал, котримоксазол (бактрим), теофиллин; омепразол, ацетазоламид, фолиевая кислота;
• рН 6—8: инфузии для парентерального питания, фуросемид (лазикс), метотрексат;
• рН 3—5: мидазолам (дормикум), ванкомицин, гентамицин, допамин, добутамин, эпинефрин (адреналин), морфин, доксорубицин (адрибластин), векурония бромид (норкурон), суксаметония хлорид (листенон), ондансетрон (зофран).

Слаборастворимые лекарства (фенитоин) нельзя вводить капель-но.

Время контакта (продолжительность реакции) растворов для инфузий свести к минимуму: применять короткие совместные трубки, использовать Y-образные трубки вместо смешивания в общем шприце (шприце-перфузоре).

Препараты кальция не вводить с жировыми инфузиями или гепарином натрия и никогда не комбинировать с гидрокарбонатом натрия.

Хранить в темноте (например, черные шприцы-перфузоры, защищенные от света емкости — бутылки) светочувствительных медикаментов, например, нифедипина, витаминов, векурония бромида (норкурона).

Цитостатики

Подросткам и беременным приготовление цитостатиков запрещено.

При работе с цитостатиками всегда надевать перчатки, защитный халат, маску, защитные очки.

Отдавать предпочтение растворам, готовым к использованию, и готовым продуктам.

Препараты готовить под подходящим вытяжным колпаком во избежание попадания пыли или аэрозоля на кожу и вдыхательные пути.

При разведении цитостатиков для предотвращения разбрызгивания использовать фильтры, выравнивающие давление.

Загрязненные материалы утилизировать как спецотходы.

Осложнения при введении лекарственных препаратов

Прием слишком высокой дозы или неправильного препарата: определить лекарственное средство, время приема и принятую дозу; проверить жизненные функции; вызвать врача; затем действовать как при отравлениях.

Ошибочное системное введение (прием внутрь) лекарственного препарата для местного применения, например, назальных капель: определить лекарственное средство, время принятия и принятую дозу; проверить жизненные функции; вызвать врача; затем - как при отравлениях.

Непереносимость смеси инфузионных растворов: смесь инфузионных растворов ни в коем случае не применять, но сохранить до окончательного выяснения. Содержимое проверить на совместимость. Оформить документацию.

Несовместимые компоненты набрать раздельно и ввести через разные внутривенные доступы или через определенное время.

Паравазат (введение инфузионного раствора в ткани, окружающие сосуд): немедленно прекратить введение, токсичные вещества аспирировать стоящей иглой, в особых случаях (например, циклофосфамид) — промыть изотоническим раствором натрия хлорида. Перенести инфузионную систему на новый внутривенный доступ. Оформить документацию. Особая опасность: например, растворы кальция, препараты наперстянки, катехоламины, цитостатики могут приводить к обширным повреждениям тканей.

Седативные и обезболивающие препараты

Выявление и оценка болей у новорожденных и старших детей

Дети, неспособные выразить болевые ощущения вследствие недостаточного уровня своего развития (маленькие дети) и ограниченных возможностей общения (дети-инвалиды), также испытывают боль.

Недоношенные и новорожденные/маловесные дети

Наблюдение за поведением:

• искаженное выражение лица, зажмуренные глаза, открытый рот;
• плач, крик;
• подтягивание ножек/ручек;
• беспокойство, сучение конечностями;
• сжатые в кулаки руки.

Физиологические реакции:

• колебания ЧСС (как повышение, так и резкое падение);
• падение артериальной концентрации O₂ или чрескожной сатурации O₂;
• повышение pCO₂;
• повышение или колебания АД;
• повышенная потливость;
• усиленное кровоснабжение кожи.

Недоношенные дети воспринимают боль в три раза сильнее доношенных новорожденных, несмотря на значительно менее выраженные поведенческие реакции; выявление хронических болей и плохого самочувствия крайне затруднено. Наблюдение за поведением расслабленных (парализованных) пациентов малоинформативно.

Дети дошкольного и школьного возраста

Рассказ о боли

Поскольку способность к абстрактному мышлению в раннем дошкольном возрасте ограничена, используют конкретные рисунки человечков с различным выражением боли на лице. Ребенок выбирает человечка, выражение лица которого в наибольшей степени соответствует чувствам самого ребенка. Способ применим с 2—3 лет.

Дети старшего возраста: вербальные определения боли различной степени выраженности или численная болевая шкала (например, интенсивность боли от 1 до 10). Дети старшего возраста могут оценить силу боли в числах от 0 — отсутствие боли и до 10 — сильнейшая боль. Способ также подходит для динамической оценки боли.

Наблюдение за поведением:

• вербальные выражения боли или страха, плач, крик;
• искаженное выражение лица;
• движение и напряжение конечностей и туловища.

Ребенка необходимо крепко держать или носить на руках. Угнетенное состояние указывает на тяжесть поражения ЦНС. Дети старшего возраста: локализация боли и дифференцированные выражения боли.

Обезболивающее лечение и седативные препараты

Общее наблюдение

Особенно внимательно относиться к недоношенным детям и новорожденным; помнить о возможности болей (при одновременной неспособности к выражению боли).

Своевременно начать обезболивающее лечение, по возможности, еще до появления болей. При использовании анальгетиков до появления боли возможно частичное снижение дозы до 1/10 дозы, необходимой при уже появившихся болях.

Избегать повторных приступов боли, для этого обеспечить регулярное обезболивание.

Если имеются показания, не следует отказываться от опиоидных анальгетиков, так как физическая зависимость развивается только через 1—2 нед; подготовить препараты (налоксон) против острых побочных явлений (например, угнетение дыхания).

При применении опиоидов и седативных препаратов — профилактика запоров, наблюдение за дыханием, пульсом, АД.

Минимальные болевые процедуры, например, венопункция, определение газового состава капиллярной крови (болезненнее, чем венопункция); перед венопункцией накладывать местные обезболивающие мази (например, лидокаин+прилокаин - крем Эмла).

У грудных детей до 3 мес не использовать лидокаин+прилокаин вместе с другими метгемоглобинобразователями.

Создать оптимальную окружающую обстановку: соблюдение тихого часа, знакомые предметы, музыка.

Перед болезненными вмешательствами разъяснять предпринимаемые действия, установить личные отношения, оказывать психологическую поддержку, утешать, поглаживать и т.д.

При необходимости - дополнительный прием препаратов, уменьшающих выраженность страха: возможно назначение антидепрессантов, нейролептиков, седативных препаратов (успокоительных), однако они не обладают обезболивающим действием, а в некоторых случаях — даже усиливают боль (например, фенобарбитал).

При неэффективности лечения местных хронических болей возможно проведение блокад и нейрохирургических вмешательств.

Грудное вскармливание и прием медикаментов

Общий принцип: для любого медикаментозного лечения во время грудного вскармливания необходимы строгие показания. При наличии у матери хронических заболеваний обязательно консультирование по вопросам лечения и возможности кормления грудью.