Врожденная рекурвация коленного сустава у детей

Врожденное переразгибание коленного сустава встречается с частотой 1:10 000 новорожденных. Этиологическим фактором заболевания считается ягодичное предлежание, при котором есть разгибание коленных суставов и дистрофия четырехглавой мышцы, а также маловодие. Причинами врожденной недостаточности являются слабость капсулы и связок сустава, контрактура четырехглавой мышцы бедра с фиброзными изменениями в ее дистальной части и уменьшением размеров либо отсутствием надколенника. ВРК сочетается с множественными проявлениями дисплазии коленного и тазобедренного суставов, включая вывих. Рекурвация наблюдается при генетических заболеваниях соединительной ткани, синдроме Ларсена, Элерса-Данло, гипермобильности суставов. Классификация переразгибания коленного сустава по Грехему включает, в порядке прогрессирования деформации, рекурвацию, передний подвывих и передний вывих.

При ВРК имеется увеличение амплитуды активного и пассивного разгибания голени в коленном суставе больше 0°. При принятии вертикального положения происходит искривление нижней конечности в коленном суставе с углом, направленным кзади. Изгиб нижней конечности в дорсальном направлении являемся антифизиологичным. Рекурвация нарушает К-стратегию для поддержания равновесия дела, т. е. механизм подгибания в коленном суставе, благодаря которому происходит установка ОЦМ в вертикальном положении. Центр масс сохраняет относительно высокое положение, что делает стояние неустойчивым. Для уравновешивания рекурвации в сагиттальной плоскости происходит сгибание в голеностопном и разгибание в тазобедренном суставах, усиление поясничного лордоза с увеличением нагрузки на мышцы-разгибатели спины. При рекурвации коленей имеется увеличение разгибательного момента четырехглавой мышцы и уменьшение сгибательного момента задней группы мышц бедра.

Мышцы-сгибатели бедра и голени работают в функционально невыгодных условиях, что делает ходьбу энергозатратной. При переходе из состояния покоя к ходьбе нормальное сгибание в коленном суставе требует дополнительной работы мышц. Вначале, для достижения нейтрального положения в суставе, происходит выведение голени из положения переразгибания. При этом сгибание голени сопровождается значительным ростом активности двуглавой мышцы с одновременной девиацией туловища в противоположную сторону для снятия нагрузки с ноги, что облегчает движение в колене. Достижение голенью нейтрального положения сопровождается снижением активности мышц сгибателей, после чего дальнейшее сгибание осуществляется в режиме обычной мышечной активности. Для движения в рекурвированном суставе используется относительно большая контактная площадь суставной поверхности бедренной кости.

Во время ходьбы при ВРК имеется малая длина шага. При попытке увеличить длину шага вместо подгибания колена в фазу переднего толчка происходит его рекурвация. Во время переднего и заднего толчков снижена способность к амортизации ходьбы и к отталкиванию всей конечностью. Увеличен разворот стопы наружу. Снижена устойчивость коленного сустава. Стабилизация сустава осуществляется, во-первых, благодаря упору суставных концов и натяжению задней части капсулы сустава и, во-вторых, благодаря одновременному повышению активности двухсуставных мышц — прямой мышцы бедра и мышц задней группы бедра, которые удерживают коленный и тазобедренный суставы.

В клинике ВРК выявляют на первых-неделях жизни. Отмечают увеличение активного и пассивного разгибания голени. По мере роста деформация становится более заметной. У первохода имеется рекурвация с деформацией коленных суставов, угол которых открыт кпереди. Увеличению, переразгибания голени способствует увеличение физических нагрузок на конечности. Переразгибание при ходьбе больше выражено в фазу переднего толчка и в фазу опоры на одну ногу. На рентгенограмме коленный сустав в пределах физиологической амплитуды движения сохраняет конгруэнтность. На рентгенограмме в положении переразгибания касательные к эпифизам бедренной и большеберцовой костей образуют угол, открытый кзади. В дальнейшем у подростка с ВРК развивается ротация голени наружу и тугоподвижность колена, которое приобретает ступенеобразную деформацию. ВРК дифференцируют с врожденным вывихом коленного сустава  при котором имеется смещение большеберцовой кости относительно бедренной, отсутствие конгруэнтности суставных концов и относительно упорный характер течения деформации.

Лечение

Лечение врожденного переразгибания коленного сустава осуществляют с помощью консервативных методов. Лечение ВРК начинают с первой недели жизни. Небольшую рекурвацию устраняют путем пассивных растягивающих упражнений, во время которых устанавливают голень по оси бедра. При возможности пассивного сгибания колена до прямого угла делают закрытое вправление в суставе, после чего надевают стремена Павлика. При ограничении сгибания голени менее прямого угла прибегают к редрессации сустава с помощью этапных гипсовых повязок. Производят 5-6 смен повязок, во время которых добиваются постепенного увеличения угла сгибания голени до 90°. После снятия гипса больному назначают ортез, который ограничивает переразгибание и позволяет осуществлять сгибание в коленном суставе. Иммобилизацию практикуют до 2 лет. Считается, что наибольший эффект лечения достигается до возраста 8 месяцев. При рекурвации колена с выраженным наклоном голени назад применяют обувь с высокими и жесткими берцами. Восстановление вертикального положения голени способствует исправлению деформации и стабилизации коленного сустава.