Деформирующий остеохондроз большеберцовой кости у детей

Существует инфантильная форма заболевания, которая начинается в возрасте от 1 до 4 лет, и подростковая форма, которая возникает в возрасте от 6 до 15 лет. У детей частота инфантильной формы составляет менее 1%, частота подростковой формы достигает 2,5%.

Инфантильная форма ДОБ развивается после начала ходьбы. Вследствие действия неизвестной причины происходит нарушение энхондрального окостенения медиальной части физиса большеберцовой кости, что приводит к ослаблению его механических свойств. Физис в возрасте начала ходьбы подвержен действию двух варизирующих факторов: во-первых, это физиологический варус ног, который имеет место на 2-м году жизни; во-вторых, это варус вследствие слабости наружной боковой связки коленного сустава, недостаточность которой имеет врожденное происхождение или обусловлена ранним началом ходьбы. В результате действия варизирующего фактора образуется первичный наклон вовнутрь в коленном суставе, что приводит к перераспределению сил, действующих на большеберцовую кость. Нагрузка на латеральный мыщелок уменьшатся, нагрузка на медиальный мыщелок увеличивается, что вызывает его компрессию. Происходит сдавление внутреннего физиса большеберцовой кости, повреждение хрящевой пластины и замедление роста и окостенения. Рост Кости становится асимметричным. На фоне нормального развития латерального физиса замедление роста медиального физиса приводит к варусной деформации большеберцовой кости. При болезни Эрлахера-Блаунта деформация начинается с проксимального метафиза в 60% случаев, что в 3 раза чаще чем при физиологическом варусе, который начинается с проксимального метафиза в 20% случаев. Варусное искривление прогрессирует с возрастом. Угол варуса в 10° у 2-летнего ребенка в течение 3 лет увеличивается в 2 раза. По мере увеличения угла варуса происходит увеличение силы компрессии и усугубление нарушения роста большеберцовой кости по внутренней поверхности. Дефект хрящевой пластины сопровождается деформацией костных трабекул метафиза. Деформация метафиза приводит к нарушению прочности фиксации эпифиза большеберцовой кости и изменению его положения.

Дети с инфантильной формой болезни Эрлахера-Блаунта начинают ходить относительно рано, в возрасте 9-10 месяцев. Варусная деформация голеней в 80% случаев носит двухсторонний характер и чаще встречается у девочек с избыточным весом. Искривление начинается и прогрессирует, пока ребенок учится ходить. При освоении самостоятельной ходьбы у ребенка не отмечено задержки развития локомоции и координации движений. Образование деформации у первохода протекает без боли. Постепенно появляется искривление ног выпуклостью наружу.

Увеличение искривления голени вызывает прогрессирующее растяжение связок коленного сустава по наружной поверхности, что приводит к изменению положения суставных концов. Возникает заднебоковая нестабильность коленного сустава вплоть до латерального подвывиха голени в сочетании с ее рекурвацией. Имеется прямая связь между величиной снижения медиального мыщелка большеберцовой кости, величиной бедренно-большеберцового угла и степенью патологической подвижности в коленном суставе. Искривление голени выпуклостью наружу приводит к внутренней торсии ее нижней части вместе с голеностопом и стопой. Происходит поворот носков стоп внутрь и увеличение вальгуса заднего отдела стоп. Развивается плосковальгусная стопа, которая уравновешивает варус голени. При варусе большеберцовой кости создается впечатление искривления всей нижней конечности. При односторонней деформации имеется анатомическое и функциональное укорочение конечности с атрофией мышц голени, что приводит к хромоте на больную ногу. При двухстороннем варусе имеется сужение базы шага,
что вызывает неустойчивость тела и неуклюжесть ходьбы.

В начале процесса болезнь чаще всего трактуют как физиологический варус, который самостоятельно проходит с возрастом, поэтому в возрасте до 2 лет при симметричной деформации нижних конечностей рентгенологическое исследование не делают. Наиболее ранним сроком, в котором на практике прибегают к лучевому исследованию, являются 2,5 года.

На рентгенограмме в передне-Задней проекции обнаруживают следующие признаки ДОБ:   

• искривление большеберцовой кости в области метафиза при прямом диафизе;
• угол искривления кости более острый, чем при физиологическом варусе;   
• задержка оссификации медиального мыщелка больше-берцовой кости и снижение его высоты;
• нечеткость замыкательных пластин;
• фрагментация эпифиза и остеопороз большеберцовой кости.

Для определения стадии ДОБ в возрасте до 3 лет используют рентгенологическую классификацию.

• I степень — нерегулярная оссификация метафиза и его протрузия в медиальном направлении.
• II    степень — компрессия метафиза с незначительным сдавлением.
• III    степень — компрессия метафиза со значительным сдавлением.
• IV    степень — компрессия метафиза со ступенеобразной деформацией по его внутренней поверхности.
• V    степень — значительный угол наклона медиальной части метафизг при сохранении рентгенологически неконтрастного промежутка между метафизом и эпифизом.
• VI    степень — значительный угол наклона медиальной части метафиза с наличием участка окостенения между метафизом и эпифизом по внутренней поверхности больше-берцовой кости.

На рентгенограмме рассчитывают метафизарно-диафизарный угол, который образован пересечением двух линий. Первая — линия, параллельная проксимальному метафизу большеберцовой кости, которая соединяет его медиальный и латеральный выступы. Вторая — перпендикуляр к оси диафиза бедренной кости. Величина угла позволяет дифференцировать ДОБ от физиологического варуса. В норме угол составляет 5 ± 2,8°. У детей с физиологическим варусом угол больше и в среднем составляет 9 ± 4°. При ДОБ величина угла колеблется в пределах от 16 ± 4° до 19 ± 6°.

Для прогнозирования течения болезни Эрлахера-Блаунта у детей до 4 лет определяют несколько параметров.

• Дети, у которых бедренно-большеберцовый угол превышает 8°, представляют собой группу риска, в которой рекомендуют делать рентгенографию 1 раз в полгода.
• Прогрессирование деформации отмечают у детей, у которых угол деформации большеберцовой кости превышает половину общего угла деформации всей нижней конечности. Тест служит в качестве ориентировочного.
• Прогрессирование деформации отмечают в случае выхода механической оси нижней конечности, соединяющей центры тазобедренного и голеностопного суставов, за пределы внутреннего мыщелка бедра.
• Болезнь развивается в том случае, если метафизарно-диафизарный угол превышает по одним данным 11°, а по другим — 16°.

Лечение

Операция до 2-летнего возраста противопоказана в связи с отсутствием объективных критериев, которые позволяют дифференцировать ДОБ от физиологического варуса. При величине бедренно-большеберцового угла до 15° ребенку ограничивают физическую нагрузку и осуществляют наблюдение. При величине бедренно-большеберцового угла более 15° ребенку назначают ортопедические средства.

С цель-с: выпрямления оси нижней конечности делают гипсовые повязки, шины и шарнирные ортезы, которые предназначены для уменьшения нагрузки на внутренний мыщелок, снижения его компрессии и создания условий для нормального роста кости. Осуществляют лечение путем этапной смены гипсовых повязок. В повязке, наложенной до верхней трети бедра, делают редрессацию с коррекцией варуса и торсии голени. Повязку меняют 1 раз в 3 недели до полного исправления оси конечности.

Показанием для назначения ортезов является увеличение бедренно-большеберцового угла более 10-15°, прогрессирование угла деформации конечности более 5° в течение 3-4 месяцев, а также нестабильность и рекурвация коленного сустава. Для исправления деформации колена применяют металлическую шину бедро-стопа из пластичного металла. Шину крепят к бедру с помощью бандажа и к ботинку с помощью стремени. Каждые 2-3 месяца делают коррекцию шины, придавая ей более вальгусное положение. Шины носят в дневное время. На ночь надевают безнагрузочный пластиковый ортез. Суммарное время воздействия корригирующих средств на протяжении суток достигает 23 ч. При прогрессирующей односторонней деформации назначают аппарат Томаса с поддержкой под седалищный бугор. Длительность ношения аппарата составляет от полугода до полутора лет. Результативность лечения ортезами выше при раннем начале ортезирования. а также при их применении в период летнего интенсивного роста. Максимальный эффект ортезирования наблюдают у ребенка до возраста 3-5 лет.

Варус нижней конечности корригируют с помощи обуви, в которой имеется подъем наружного края стельки по всей длине следа. При варусной деформации коленного сустава применяют профилактическую обувь, предотвращающую развитие вторичной деформации стопы. При развитии плосковальгусной стопы, которая компенсирует варус колена, назначают обувь с усиленным супинатором. При инфантильной форме ДОБ совокупное воздействие гипсовых повязок, ортезов и обуви приводит к обратному развитию деформации конечности. При подростковой форме заболевания наружные корригирующие средства практически не оказывают влияния на течение деформации.

Оперативное лечение при инфантильной форме ДОБ начинают с 3-го года жизни.

Имеются следующие показания к операции:

• деформация II-III степени при бедренно-большеберцовом угле больше 15°, мета-диафизарном угле больше 14°;
• прогрессирование деформации более III степени на фоне безуспешного лечения консервативными методами;
• деформация IV степени, начиная с возраста 2,5 лет у детей с избыточным весом;
• деформация V-VI степени с закрытием зоны роста;
• деформация I—II степени с компрессией медиального мыщелка -в возрасте до 4 лет;
• деформация П-Ш степени в сочетании с нестабильностью коленного с устава.

Основной операцией для коррекции деформации является вальгизирующая деротационная остеотомия больше-берцовой кости дистальнее ее бугристости с остеотомией малоберцовой кости. Деротационную остеотомию Дополняют пересечением оссифицированного участка в области зоны роста по медиальной поверхности большеберцовой кости. Делают гемиэпифизеодез по латеральной поверхности большеберцовой кости с фиксацией латерального физиса скобой.

Операция: остеотомия костей голени

Показания: инфантильная форма болезни Эрлахера-Блаунта II-III степени.

Кожный разрез над малоберцовой костью в средней трети. Обнажают от мышц диафиз малоберцовой кости. Делают резекцию диафиза малоберцовой кости на протяжении 1 см наискось от латерального к медиальному краю.

Кожный разрез над большеберцовой костью на 4-5 см дистальней ее бугристости с выпуклостью, латеральней гребня кости. Отслаивают надкостницу большеберцовой кости ниже ее бугристости. Делают углообразную остеотомию большеберцовой кости по ее передней поверхности, вершина которой направлена дистальней ее бугристости. Вырубают клин с латеральной поверхности большеберцовой кости. Большеберцовую кость переводят в вальгусное положение и придают ей наружную ротацию. Костный клин переносят в образовавшийся дефект на внутренней поверхности кости. Фрагменты кости вместе с клином между ними фиксируют двумя спицами, которые проводят через противоположный кортикал. Делают фасциотомию по передней поверхности голени.

Накладывают гипсовую повязку на голень и бедро в положении сгибания в коленном суставе под углом 45° и нейтрального положения в голеностопном суставе. Смену гипсовой повязки производят через 2 недели. Общий срок иммобилизации составляет 8-10 недель.