Мониторинг здоровья ребенка

Его результаты должны быть точными и достоверными, так как за ними часто следуют терапевтические вмешательства.

Функция дыхания

Контроль (с помощью наблюдения, аускультации, пальпации):

• частоты дыхания (границы нормы) и ритма дыхания;
• глубины дыхания;
• одышки (втягивание межреберных промежутков, раздувающиеся крылья носа);
• дыхательных шумов: стридор, хрипы;
• движений груди и живота, включения дополнительной дыхательной мускулатуры;
• цвета кожи: бледность, цианоз;
• беспокойства, страха, потливости.

Аппаратное наблюдение

Показания:

• угроза дыхательной недостаточности;
• недоношенные дети с синдромом апноэ и брадикардии;
• дети с повышенным риском синдрома внезапной детской смерти.

Методы:

• дыхательный модуль или функция обычного наблюдательного монитора: с помощью ЭКГ-электродов регистрирует изменения сопротивления, зависящие от дыхания;
• дыхательный монитор;
• дыхательный матрац (полученные данным способом результаты ненадежны).

Советы

Аппаратное наблюдение за дыханием часто нарушается появлением артефактов (движения, неудачное положение электродов, накладывающиеся сигналы работы сердца). Относиться к данным монитора критически. Необходимо собственное наблюдение за ребенком.

Частота сердечных сокращений, сердечный ритм

Мониторинг с помощью электрокардиографии

Непрерывное наблюдение за ЧСС и сердечным ритмом, а также диагностика нарушений проведения возбуждения.

ЧСС — частота электрических возбуждений миокарда, приводящих к последующему сокращению сердечной мышцы. Сердечный ритм указывает на место возникновения электрической деятельности сердца, характер распространения возбуждения.

Советы

ЭКГ не предоставляет данных о сократительной способности сердечной мышцы или о состоянии кровообращения. Можно оценить только электрическую, но не механическую активность сердца (крайний случай: электромеханическая диссоциация).

Процедура мониторинга ЭКГ

ЭКГ-электроды прикрепить к грудной клетке. Для пациентов с ожогами используют игольчатые электроды.

Удалить волосы, жир, кровь, сыровидную смазку и загрязнения.

Для приклеивания электродов выбирать точки, где хорошо регистрируются дыхательные экскурсии.

Активировать сигнал тревоги, установить для этого детские границы нормы.

Уход и наблюдение

Ежедневно осматривать кожу, обращать внимание на повреждения кожи под электродами.

При необходимости менять электроды.

Предыдущие места прикрепления электродов очищать и обрабатывать ухаживающими мазями.

Избегать давления электродов на подлежащие ткани (например, в положении пациента на животе).

Кабели электродов отвести вниз, при необходимости, фиксировать к пеленкам.

Кабель прибора не должен висеть над полом (перенос микроорганизмов).

Данные мониторинга ЭКГ, вызывающие тревогу:

• тахикардия — ускоренный пульс, например, при лихорадке, потере крови, шоке, нарушениях ритма;
• брадикардия — замедленный пульс, например, вследствие гипоксии, нарушений проводимости, гипотермии, повышения ВЧД;
• экстрасистолы: преждевременные сокращения сердца, вызывают аритмии;
• мерцание желудочков: нерегулярная, высокочастотная электрическая активность сердца без эффективного сокращения желудочков, механическая остановка сердца;
• асистолия: электрическая и механическая остановка сердца.

Пульсоксиметрия

Принцип

Пульсоксиметрия — определение насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом. Источник света посылает свет с различной длиной волны, по-разному поглощаемый оксигенированным и дезоксигенированным гемоглобином и тканями. Детектор, принимающий световые волны, ослабленные тканями, превращает световой импульс в электрический сигнал. Данные об интенсивности света различных длин волн математически пересчитываются в значения насыщения кислородом и выводятся на экран. Условие точного измерения — запись пульсовой волны в датчике.

Преимущества:

• калибровка не требуется, короткое время стабилизации после наложения прибора;
• датчик не нагревается, соответственно, не возникают ожоги кожи;
• непрерывная информация об оксигенации, выявление гипоксии даже при плохих условиях освещения, изменения обнаруживают немедленно;
• высокая надежность.

Недостатки:

• невозможно выявить гипероксические состояния (например, у недоношенных детей);
• при выраженной централизации кровообращения — ненадежность данных или невозможность измерения;
• у беспокойных детей появляются артефакты из-за движений;
• на измерения влияют прогревание инфракрасными лучами, яркий свет и фототерапия.

Особенности ухода

Для фиксации датчика использовать исключительно рекомендуемые точки:

• у недоношенных, новорожденных и грудных детей: ладонь, запястье, плюсна;
• у маленьких детей или детей школьного возраста: пальцы рук и ног.

Прикрепить датчик, при этом источник света и принимающий элемент расположить друг напротив друга.

Регулярно менять точки фиксации датчика для предотвращения сжатия и давления на подлежащие ткани.

Установить индивидуальные границы сигнала тревоги (верхние и нижние, по назначению врача).

Ориентировочные значения:

• для недоношенных детей: 88—95%;
• для новорожденных—детей школьного возраста: 95—100%;
• для детей с цианотическими пороками сердца: в зависимости от шунта «справа налево».

Датчик затемнять при фототерапии и прогреваниях в инфракрасном спектре.

Транскутанное (чрескожное) определение газового состава крови

Чрескожное измерение рО₂ и рСO₂ при помощи кожного электрода, нагретого до 42-44 °С. Нагревание поверхности кожи повышает интенсивность кровотока, таким образом, достигается более точное соответствие между артериальным и чрескожным парциальным давлением газов крови. Поскольку с возрастом толщина эпидермиса постепенно увеличивается, метод надежен только в период новорожденности. Показание к применению — все недоношенные дети и новорожденные, находящиеся на ИВЛ.

Проведение

Натянуть электроды.

Калибровать прибор поданным производителя. Выбрать температуру электродов (42-44 °С); чем менее зрелый ребенок, тем ниже температура.

Электроды прикрепить к грудной клетке, рукам, бедрам, спине, животу специальными клеящимися кольцами.

Советы

Ложные данные могут быть получены при:

• нарушенной микроциркуляции (сепсис, гипотензия);
• сердечной недостаточности;
• выраженных отеках (водянка плода);
• слишком толстом эпидермисе.

Вследствие нагревания точек измерения возникает риск местных ожогов.

Уход

Замена электродов каждые 4-10 ч, в зависимости от свойств кожи и температуры измерения.

При установке электродов избегать дерганья, натяжения и давления.

При покраснении кожи чаще менять места измерений. Установить границы сигнала тревоги в зависимости от предполагаемых артериальных значений и допустимых отклонений.

Для контроля результатов чрескожного измерения необходим анализ газового состава артериальной крови.

Баланс жидкости

Цель: поддержание или восстановление равновесия водного баланса.