Уход при развитии инсульта

Дважды в сутки измеряется температура тела.
Принципы ухода за пациентами с инсультом представлены в таблице 2 (по Е. И. Гусеву и В. И. Скворцовой с соавт., 2000).
Уход за больным как в остром периоде инсульта, так и в дальнейшем, имеет огромное значение (профилактика пролежней, пневмонии, тромбоэмболии легочных сосудов и проч.). Замечено, что после инсульта повышается тонус мышц парализованных конечностей. Из-за разницы силы различных групп мышц в руке может постепенно сформироваться стойкое сгибание в локте, лучезапястном суставе, пальцах кисти; нога разогнута и стопа как бы «отвисает», что в дальнейшем мешает ходьбе. То есть у больного формируются контрактуры — стойкое ограничение подвижности в суставе; они препятствуют восстановительному процессу.

Реабилитация при инсульте

Целенаправленная реабилитация, грамотная помощь больному с нарушенными функциями могла бы многократно увеличить долю людей с восстановленными функциями. Физические упражнения, лечебная гимнастика в сочетании с активными попытками больного совершать мышечные сокращения, которые стали невозможными или трудно выполнимыми, позволяет постепенно обучать сохранные участки мозга управлять движениями и восстанавливает двигательный навык. Здесь важны усилия самого больного, специалистов — неврологов, реабилитологов, а также родных пациента, побуждающих его стараться выполнять утраченные действия, сначала элементарные, а затем все более сложные»,
Российские неврологи уже давно разработали наиболее эффективные принципы медицинской реабилитации таких больных, однако тяжелое состояние отечественной медицины в связи с крайне недостаточным финансированием не позволяет в полной мере осуществлять эти принципы на практике. Общее число инвалидов после инсульта, проживающих в России, достигает 5 млн человек. Именно поэтому жизненно важное значение имеют не только организация лечения, профилактика развития инсульта, но и проблемы восстановления утраченных функций после инсульта, реабилитации больных для активной жизни. В некоторых городах созданы центры реабилитации, долечивания пациентов, куда они поступают после выписки из сосудистых неврологических или нейрохирургических отделений по миновании острого периода инсульта.
Однако восстановительный период после инсульта длится до одного и даже до 2 лет. Понятно, что даже в этом случае больной в течение многих месяцев должен находиться в домашних условиях, где активность реабилитационных мероприятий резко снижается. Поэтому больной и его родные должны четко знать те мероприятия, которые целесообразно проводить для улучшения адаптационных процессов и восстановления утраченных функций. Времени для восстановления функций мозга и управления телом после инсульта отпущено немало, но оно должно быть использовано максимально эффективно. Вместе с тем задачи сложны, и время быстро истекает. Кроме того, в раннем периоде после инсульта восстановление идет быстрее, чем в позднем.
Основные осложнения мозгового инсульта связаны с нарушением функций различных центров нервной системы и многообразны. Однако наиболее часто у человека нарушаются двигательные функции: конечности или конечность становятся слабыми, неловкими. Это ведет к нарушению бытовых навыков, письма, ограничивает свободу передвижения. Трудности при ходьбе обусловлены либо*слабостью ноги, либо нарушением координации ее движений, либо головокружением, нарушением равновесия. Возможны и сочетания всех этих расстройств у одного человека.
Иногда правильной функции мешает плохая чувствительность, онемение части тела. Дело в том, что мозг позволяет нам совершать точные действия только при наличии полной информации о частях тела и их расположении в пространстве; эта информация постоянно поступает к мозгу со специальных датчиков, находящихся в коже, мышцах, тканях суставов. Вспомним, например, какими неловкими кажутся нам движения языка, губ после местного обезболивания в кресле стоматолога и как при этом страдает речь. Но действие лекарства проходит, чувствительный (сенсорный) контроль восстанавливается, и наши функции снова в полном порядке. Иное дело инсульт — здесь оказываются пораженными центры или пути, обеспечивающие контроль за состоянием исполнительного аппарата, и нарушения имеют стойкий характер.
Часто страдают и центры, обеспечивающие координацию работы различных мышц в сложном ансамбле двигательного акта, привязку действия к конкретной ситуации, обстановке. Могут поражаться структуры мозга, контролирующие речь, сохранение равновесия.
К сожалению, в ряде случаев инсульт развивается в молодом возрасте, иногда и у детей. Конечно, В5любом возрасте инсульт — грозная и как минимум неприятная ситуация, но в детском возрасте его последствия выглядят особенно трагично. Тем более следует знать алгоритм действий, направленных на восстановление утраченных функций. Что необходимо знать и предпринимать пациенту, перенесшему инсульт, выписанному из больничного учреждения, а также его родным?
Восстановление произвольных движений. В больнице (да и для находящихся по какой-то причине дома больных) восстановительное лечение начинается буквально с первого дня болезни: это массаж тела и конечностей и пассивные движения в суставах парализованных конечностей, а когда состояние стабилизируется и сознание позволяет — это и активное участие больного в гимнастике конечностей. Наряду с этим в больнице больной получал ряд лекарственных препаратов, которые должны были уменьшить степень поражения мозга, поддержать работу его клеток. Однако восстановительное лечение — это не только и не столько лекарства и массаж, полученные пациентом в больнице. При значительном поражении центров мозга и утрате произвольных движений никакие магнитные и иные поля, рефлексотерапия, массаж и гипноз не могут восстановить активные движения по принципу: «Я хочу сократить мышцу, я ее сокращаю и произвожу такое-то движение, я — делаю (совершаю действие)». Не могут помочь и рекламируемые методы биорезонансного воздействия, всяческие «кремлевские таблетки» и очередные лечебные «чудо-приборы», биодобавки, помогающие «от всего».
Восстановление произвольных движений — это прежде всего попытки активного совершения больным тех движений, тех мышечных сокращений, которые были утрачены или ослаблены в результате заболевания. Это большая и тяжелая работа самого больного — каждодневная, многократная. Нельзя думать, что 10—15 минут или даже полчаса усилий в день могут серьезно изменить положение, разве что при нарушениях движений и иных функций случаях легкой степени. Регулярная же работа — несколько раз в день, длительность ее определяется состоянием больного, она приводит к его утомлению, но не чрезмерному утомлению, — действительно, может творить чудеса.
Рекомендации по лечебной гимнастике могут дать невролог или методист лечебной физкультуры. Разработка активных движений совершается следующим образом. Больной в спокойной обстановке в течение 1— 2 минут сосредоточивается на предстоящем движении — например, он будет пытаться сжать кисть парализованной руки в кулак, а затем разогнуть пальцы (или согнуть и разогнуть руку в локтевом суставе). Далее он пытается медленно — за 3-5-7 секунд — совершить одну фазу движения — в приведенном примере сжать пальцы в кулак или согнуть руку в локте. Если видимое сокращение мышц и движение отсутствует, можно помогать больному его совершить — это делает либо сам больной здоровой рукой, либо другой человек. Целесообразно в кисти иметь мячик, кольцевой эспандер или большой клубок шерсти. Помощь, однако, не заменяет мысленных усилий к сокращению мышц, а также напряжения мышц разрабатываемой конечности. При пониженной чувствительности конечности хорошую помощь оказывают приборы для улавливания электрических импульсов в мышцах типа «Миотоника».
Эти аппараты предназначены для восстановления так называемой биологической обратной связи: при сокращении мышцы они улавливают ее импульсы и преобразуют их в световой или звуковой сигналы, что позволяет больному даже при отсутствии чувствительности и резкой слабости мышцы получать информацию о результатах своей попытки. Это резко активизирует восстановление контроля за конечностью, больной научается быстрее адресовать волевые усилия конкретной части своего тела. Приобрести, однако, подобные аппараты обратной связи непросто.
После отработки сокращений одной группы мышц переходят к упражнению с другими мышечными группами. После тренировки различных мышечных групп необходима пауза для отдыха, длительность которой определяется состоянием пациента. Общая продолжительность «сеанса» не должна приводить к значительному подъему артериального давления и резкому утомлению больного, развитию у него негативных эмоций. Она определяется самим больным, как и частота «сеансов» в течение дня. Не следует спешить, настаивать на продолжении или повторении упражнений при негативной реакции больного или его плохом самочувствии. Это может привести к психологическому срыву и отказу от упражнений. Родственникам, как и докторам в отношениях с пациентом необходимы и разумная твердость, но и осторожность, большой такт и терпение.
Не следует указывать на его неудачи, подчеркивать степень и выраженность нарушений. Больному же требуется мужество, терпение и оптимизм.
Для облегчения движений можно одновременно напрягать одинаковые мышечные группы на здоровой и парализованной конечностях. С овладением движением можно работать в противофазе, сокращая мышцы различных конечностях попеременно — то здоровые, то по-страдавшие.
Если парализованы мышцы руки и ноги, то после завершения разработки одной конечности, например, руки, приступают к упражнению мышц ноги по изложенным ранее принципам.
Пассивные движения выполняют плавно, без боли, так как резкие движения и боль ведут к нарастанию мышечного тонуса. Восстановление навыков ходьбы выполняют в определенной последовательности: сначала больной должен имитировать ходьбу в положении лежа, затем — сидя и свесив ноги с постели, затем — стоя у постели он обучается переносу тяжести тела с одной ноги на другую, затем — с поддержкой и контролем осваивает шаги на месте и только затем с поддержкой начинает передвигаться.
Целесообразно лицам, ухаживающим за больным, пройти краткий курс обучения у врача или методиста лечебной физической культуры.
Ничего, что в случаях тяжелых параличей попытки больного на первых порах не приведут к ощутимому результату и могут не сопровождаться видимым эффектом: сокращением мышц и перемещением конечности. Не надо отчаиваться: спустя несколько дней или недель усилия больного будут вознаграждены.

При высоком тонусе мышц, мешающем производить движения, используются препараты, понижающие мышечный тонус (мидокалм, сирдалуд в восходящей дозировке по назначению врача). Конечно, можно пользоваться препаратами, улучшающими внимание, память, обмен в нервной системе. Это фезам, глиатилин, кавинтон, инстенон, актовегин, семакс и другие средства, назначить которые должен врач с учетом особенностей нейропсихического статуса больного и, конечно, его заболевания. Нельзя забывать о профилактике повторного инсульта — это контроль и коррекция уровня артериального давления и в необходимых случаях постоянный — пожизненный — прием препаратов, улучшающих микроциркуляцию и препятствующих тромбообразованию.
Целесообразны вместе с этим и пассивные движения в суставах конечностей — это предотвращает развитие закрепощения в суставах, то есть контрактур, улучшает питание тканей. Полезен и массаж. Однако основное правило — активные попытки самого больного к совершению произвольных движений.
Сроки активизации больного, прикованного к постели, определяет невролог. Часто это 3-4-й дни после инфаркта мозга, но и 4-6-8-я недели после субарахноидального или внутримозгового кровоизлияния. Условие активизации — сохранность сознания и стабильность жизненно важных функций — частоты дыхания, пульса, артериального давления. Сначала (при сохранном сознании и удовлетворительном общем состоянии) у больного приподнимают головной конец кровати (подушку) на угол 30-45° для кормлении и туалета. При этом спину больного фиксируют подушками или руками.
Как только пациент указывает на усталость или у него начинает колебаться частота пульса, давления, кружится или болит голова, его медленно укладывают. За день попытки могут быть повторены несколько раз.
Когда состояние больного в положении полусидя становится стабильным, его можно усаживать в постели прямо. Когда он научается хорошо справляться с этим заданием, ему разрешают опускать ноги с кровати. Когда он справляется и с этим этапом, ему можно разрешить вставать с постели с поддержкой и опорой на спинку кровати. После того как больной сможет длительно сохранять вертикальное положение без головокружения, общей слабости и других неприятных явлений, ему позволяется ходить с поддержкой или пользуясь специальными устройствами. При отвисании парализованной стопы, которая задевает за пол и мешает ходьбе, можно пользоваться специальными корсетами в виде носка для стопы. Простейший выход — нетугое обматывание стопы резиновым бинтом поверх тапка и фиксация натянутого бинта к верхней трети голени, что позволяет держать стопу в разогнутом положении. При отвисании стопы рекомендуется также ношение обуви с высоким жестким голенищем или обуви, носок которой соединен эластичной резиной или иным креплением с верхней третью голени.
По мере восстановления возможности активных мышечных сокращений необходимо развивать их силу, пользуясь для этого эспандерами, резиновыми бинтами и иными способами, которыми надо обеспечивать противодействие производящемуся движению. Консультации по разработке активных движений можно получить у невролога и специалиста по лечебной физкультуре, которые есть в любом больничном учреждении.
Некоторые больные, имеющие легкие формы нарушений, могут пропускать ранние этапы восстановительного лечения и сразу же приступать к более сложным. Например, они могут начинать рано садиться в кровати, вставать и передвигаться, однако сроки активизации должны быть определены неврологом.' В других случаях темп восстановления функций на определенных этапах может замедляться, приостанавливаться. Течение восстановительного периода бывает разным и зависит от многих и внешних, и внутренних факторов. Ранняя двигательная реабилитация имеет большие преимущества и позволяет избежать многих неприятностей; вместе в тем она связана с некоторым риском из-за физической нагрузки.
Для облегчения вставания больного из положения лежа к спинке кровати можно прикрепить эластичный бинт или полотенце, держась за которые здоровой рукой человек может помочь себе подняться. Для предупреждения растяжения сумки плечевого сустава при грубом парезе руки рекомендуется фиксировать руку повязкой в положении сгибания предплечья в локте.
Для более полного восстановления двигательной функции полезен массаж туловища и конечностей (не следует увлекаться массажем шеи). Массаж надо делать по возможности длительно, и родственники больного должны обучиться его простым приемам и рекомендуемым в такой ситуации методикам.
Восстановление способности к самообслуживанию при тяжелых нарушениях двигательных навыков обычно происходит постепенно. Сначала больного обучают простейшим навыкам — приему пищи, умыванию, другим гигиеническим процедурам. Можно устроить простейшие приспособления — опорные ручки, скобы в ванной, туалете для облегчения ходьбы и вставания. Многим больным при принятии душа удобны низкие стульчики, которые ставятся в ванну и просто изготовить или приобрести. Процесс одевания для облегчения обучения можно разделить на несколько этапов, поощряя и поддерживая больного по окончании каждого из них.
Следует напоминать больным, что в бытовом плане они Должны пользоваться и паретичными конечностями, так как выключение их из активного использования и переход на пользование только здоровыми конечностями приведет к дальнейшему ухудшению их функций.
При речевых нарушениях необходимы консультации логопеда, который поможет разработать тактику лечения и покажет необходимые упражнения. С больным надо говорить, больной должен слышать речь. Постоянный бытовой речевой контакт ускоряет восстановление понимания речи и собственную речь. Если больной плохо понимает речь, можно дать ему понять, правильно ли он поступает: улыбаться, одобрительно кивнуть.
Особенности реабилитации при правополушарном инсульте. Следует знать, что при этом варианте инсульта возникает парез левых конечностей, речевые функции обычно не страдают, но из-за нарушения высших психических функций человек может стать раздражительным, неуступчивым. Он может игнорировать, не воспринимать очевидный дефект — парез конечностей, неправильно оценивать свое состояние и реальные физические возможности. Иногда при этом такие пациенты испытывают ложные ощущений «лишних» конечностей, парализованные части тела кажутся им чужими.
Из-за нарушений пространственного восприятия утрачивается способность оценить размер, форму предмета, скорость движения в пространстве, соотношение частей и целого. У больных может расстраиваться «схема тела» — ориентировка в собственном теле. Они могут пропускать пуговицы или неправильно надевать рубашку.
Понятно, что сложности восстановительного периода в таких случаях усугубляются недопониманием задач, которые ставятся перед больным, а также слабостью или отсутствием необходимой воли для выполнения восстановительного комплекса. От окружающих же в таком случае требуется понимание того, что причиной неадекватного поведения больного служит не каприз и дурное настроение, а болезнь, повреждение определенных мозговых центров.
Упорство, настроенность на результат, каждодневная работа по восстановлению утраченных функций совместно больного, врача и родственников пациента позволяет достигать высокого уровня реабилитации в большинстве случаев. Огромное значение имеет благоприятный психологический климат в семье больного, о создании которого должны позаботиться все члены семьи.